新版抗心律失常藥培訓(xùn)課件

1、正常心律：竇性心律 (頻率：60100次/分) 規(guī)則(每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia： 異于正常過(guò)快或過(guò)慢或不規(guī)則 （心肌興奮沖動(dòng)形成異常和/沖動(dòng)傳導(dǎo)異常）1新版抗心律失常藥10/7/2022正常心律：竇性心律 (頻率：60100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩， 房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型： 房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房 撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室顫2新版抗心律失常藥10/7/2022心律失常分類緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩， 房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺 外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K

2、+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞）， 包括心房肌和心室肌。 分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)胞分類K+靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-3新版抗心律失常藥10/7/2022 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位 (action potential, AP)離子通道開放，陽(yáng)離子內(nèi)流去極 陽(yáng)離子外流復(fù)極去極0+30mv-90-70復(fù)極4新版抗心律失常藥10/7/2022心肌細(xì)胞動(dòng)作電位

3、(action potential, AP心肌動(dòng)作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, APD）：03相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間4相：Na+-K+ ATPase 4相0相：大量Na+ 內(nèi)流0+302相： IkK+外流，Ca+、 Na+內(nèi)流3相： Ik大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD5新版抗心律失常藥10/7/2022心肌動(dòng)作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)作電位時(shí)程（action poten自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定自動(dòng)緩慢去極化。自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細(xì)胞自律細(xì)

4、胞SA/AV結(jié)6新版抗心律失常藥10/7/2022自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定自動(dòng)緩慢去極化。自律細(xì)胞一、心肌細(xì)胞膜電位 靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù) 90mv(心室肌、蒲氏纖維) 動(dòng)作電位 （action potential, AP）先除極后復(fù)極 0相（快速除極）Na+內(nèi)流 1相（快速?gòu)?fù)極初期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復(fù)極）Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流， K+外流 3相（快速?gòu)?fù)極末期）K+外流 4相（靜息期） 非自律細(xì)胞靜息電位自律細(xì)胞 4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)原來(lái)極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道7新版抗心

5、律失常藥10/7/2022一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞靜息電位自律細(xì)胞 4相坡 二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、蒲氏纖維 竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌 膜電位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV） 0相 快Na+內(nèi)流為主 慢Ca+內(nèi)流 去極快 去極慢 傳導(dǎo) 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流 K+外流 K+外流 8新版抗心律失常藥10/7/2022 二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、蒲三、膜反應(yīng)性(membrane responsiveness)和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上

6、升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系 膜反應(yīng) 膜電位 0相Vmax AP振幅 傳導(dǎo)V 高 大-負(fù)值大 快 大 快 低 小-負(fù)值小 慢 小 慢 藥物降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)速度9新版抗心律失常藥10/7/2022三、膜反應(yīng)性(membrane responsiveness絕對(duì)不應(yīng)期ARP： 0相 -55mv，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)。有效不應(yīng)期ERP： 0相 -60mv,膜電位復(fù)極至-60mV時(shí)，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。相對(duì)不應(yīng)期RRP：過(guò)了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位。此期內(nèi)，期前激動(dòng)所引起的收縮稱過(guò)早搏動(dòng)。

7、四、不應(yīng)期refractory period與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-10010新版抗心律失常藥10/7/2022絕對(duì)不應(yīng)期ARP： 0相 -55mv，復(fù)極化初始階段，心0相 Na+內(nèi)流 0相去極速率 傳導(dǎo)2相 Ca2+內(nèi)流 心肌收縮力3相 K+外流 復(fù)極減慢 APD ERP MDP4相 Na+內(nèi)流 4相坡度（斜率） 自律性4相 Ca2+內(nèi)流4相 K+外流各時(shí)相離子（K+、Na+、Ca+ ）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動(dòng)作電位時(shí)程（APD）的關(guān)系：11新版抗心律失常藥10/7/20220相 Na+內(nèi)流 0相去極速

8、率 傳導(dǎo)2三種因素決定自律性高低： 1. 4相舒張期自動(dòng)去極化的速度（即4相坡度） 2. 最大舒張電位（MDP）的大小 3. 閾電位（TP）水平的高低4相坡度（變陡）MDP變?。ㄘ?fù)值減少） 自律性升高 TP水平下移（負(fù)值增大） TP1TP212新版抗心律失常藥10/7/2022三種因素決定自律性高低： 1. 4相舒張期自動(dòng)去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性或異常： 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇房結(jié)功能或潛在起搏點(diǎn)自律性：異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)的形成 早搏 非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息電位-60mV時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動(dòng)形成異常13新版抗心律

9、失常藥10/7/2022二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性或異常：（一）沖動(dòng)形成異常13 后去極 發(fā)生時(shí)間 機(jī)制 處理 早后去極 4相之前 Ca2+內(nèi)流 抑Ca2+內(nèi)流 遲后去極 4相 Ca2+內(nèi)流 抑Ca2+、 Na+短暫內(nèi)流 Na+內(nèi)流 后去極特點(diǎn)：頻率快、振幅較小、振蕩性波動(dòng)，膜電 位不穩(wěn)定，易致異常沖動(dòng)發(fā)放：觸發(fā)活動(dòng) 后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity）早后除極遲后除極14新版抗心律失常藥10/7/2022 后去極 發(fā)生時(shí)間 機(jī)制 （1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，使與鄰近

10、細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2）折返激動(dòng)：沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行，引起心律失常。單次折返：期前收縮早博。 連續(xù)折返：心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)或顫動(dòng)。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動(dòng)傳導(dǎo)21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?115新版抗心律失常藥10/7/2022（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，使與鄰近細(xì)胞1、降低自律性 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移閾電位（阻Na+通道） 3、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性： 加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流，膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯 變成雙

11、向阻滯Lidocaine，Phenytoin sodium2、減少后去極與觸發(fā)活動(dòng)抗心律失常藥物的作用機(jī)理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流，膜反應(yīng)性 Quinidine16新版抗心律失常藥10/7/20221、降低自律性 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流1）延長(zhǎng)ERP及APD（但延長(zhǎng)ERP更顯著） APD 3相K+的外流 復(fù)極減慢 ERP2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著） APD 3相K+的外流 復(fù)極加快 ERP 但APD ERP所以相對(duì)延長(zhǎng)ERP3）或使ERP的長(zhǎng)短趨向均一 （二）改變ERP及APD：17新版抗心律失常藥10/7/20221）延長(zhǎng)ERP及APD（但延長(zhǎng)ERP更顯著） 、阻N

12、a+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普羅帕酮propafenone 三、抗心律失常藥物的分類Sodium channel blockers -blockers propranolol、-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾） Increased APD drugs amiodarone、延長(zhǎng)APD藥： 乙胺碘呋酮（胺碘酮） Calcium channel blockers verapamil、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安） （異博定）18新版抗心律失常藥10/7/2022 、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 一、類藥鈉

13、通道阻斷藥（一）A類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺 奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體19新版抗心律失常藥10/7/2022一、類藥鈉通道阻斷藥 奎尼?。℅uini一、直接作用 2、減慢傳導(dǎo) 抑制快鈉通道Na+內(nèi)流AP振幅0相去極V 傳導(dǎo)單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯消除折返 3、延長(zhǎng)ERP 抑3相K+外流：APD；抑Na+內(nèi)流： ERP ERPAPD消除折返 4、減弱心肌收縮力：2相Ca2+內(nèi)流 二、間接抗膽堿作用 心房肌ERP ：利于治療房顫房撲 房室傳導(dǎo)室率：先用強(qiáng)心苷對(duì)抗三、間接抗受體作用：血管擴(kuò)張，血壓下降奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na

14、+、Ca+內(nèi)流,自律性。對(duì)正常竇房結(jié)： 自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時(shí)： 明顯抑制自律性。1、降低自律性20新版抗心律失常藥10/7/2022一、直接作用 2、減慢傳導(dǎo) 抑制快鈉奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、心電圖及ERP/APD 比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動(dòng)作電位時(shí)相QSTB 相應(yīng)的心電圖RERPC ERP/APD 比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長(zhǎng)ERP、APD延長(zhǎng)Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后21新版抗心律失常藥10/7/2022奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、心電圖及ERP/APD 比值的影響01體內(nèi)過(guò)程口服F為70%80%，30 min出現(xiàn)作用，23h作用最

15、強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判古R床應(yīng)用 廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時(shí)與地高辛合用，防止心室率加快22新版抗心律失常藥10/7/2022體內(nèi)過(guò)程臨床應(yīng)用 治療房顫時(shí)與地高辛合用，防止心室率加快22不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復(fù)律，收縮力心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力， 視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長(zhǎng)50%， 為中毒，應(yīng)減量23新版抗心律失常藥10/7/2022不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄2

16、3新版抗心律失常藥10/6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯眾多異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、 異丙腎上腺素、乳酸鈉24新版抗心律失常藥10/7/20226.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速型心律失常暈厥、驚厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒和過(guò)敏病人。慎用于心衰及低血壓25新版抗心律失常藥10/7/2022注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙25新版抗心律失常藥普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】

17、：1 對(duì)心臟的直接作用與奎相似但弱 2 僅有微弱的抗膽堿作用；3 不阻斷受體【應(yīng)用】： 1 房撲、房顫: 療效不如奎尼丁 2 對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速: 療效優(yōu)于奎尼丁 靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。 【不良反應(yīng)】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA） 仍有活性，過(guò)多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅 斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過(guò)1月為宜。 其它IA類藥物26新版抗心律失常藥10/7/2022普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：1 對(duì)（二）B類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+ 內(nèi)流,促K+外流 2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3、浦氏纖維對(duì)其敏感只對(duì)室性心律失

18、常有效 （窄譜）27新版抗心律失常藥10/7/2022（二）B類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點(diǎn)：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用 1、降低自律性（4相坡度，浦氏纖維自律性） 2、改善傳導(dǎo)性：細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化 加快傳導(dǎo)消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返 高濃度時(shí)或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo) 3、ERP相對(duì)延長(zhǎng)28新版抗心律失常藥10/7/2022利多卡因（Lidocaine）28新版抗心律失常藥10/2/1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流，4相坡度 自律性 2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3相K+外流，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APDERP，所以相對(duì)延長(zhǎng)

19、ERP，期前興奮 3、改善病區(qū)傳導(dǎo)3相 K+外流膜電位負(fù)值0相去極速率傳導(dǎo)消除單向阻滯消除折返 高濃度Na+內(nèi)流0相去極速率傳導(dǎo)單向阻滯變雙向阻滯消除折返 利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響ERP/APD比值01234 20 0-20-40-60-80-100動(dòng)作電位時(shí)相QST相應(yīng)心電圖Q-TRERPAPD29新版抗心律失常藥10/7/20221、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流，4相坡度 體內(nèi)過(guò)程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無(wú)效。靜注維持1020 min，需靜滴給藥后57h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應(yīng) 1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐， 呼吸抑制。 2 大

20、劑量：Bp，竇性停博。 3 II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用臨床應(yīng)用 室性心律失常。（房性無(wú)效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。30新版抗心律失常藥10/7/2022體內(nèi)過(guò)程不良反應(yīng) 1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）作用特點(diǎn)：1. 對(duì)心肌作用類似lidocaine 2. 與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+ATP酶，使強(qiáng) 心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制 強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng) （對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒所致Arr） 3. 肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速?gòu)?qiáng)心苷的代謝。應(yīng)用：主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良

21、反應(yīng)：見抗癲癇藥 細(xì)胞膜-90 mv鈉鉀泵Na+K+31新版抗心律失常藥10/7/2022苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）作用特點(diǎn)：1. 美西律（Mexiletine）1化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用 均與利多卡因相似2特點(diǎn)： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 對(duì)室性心動(dòng)速型心律失常有效率約5060% 較持久（68h），對(duì)利多卡因治療無(wú)效者 可能有效注意：對(duì)重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用 32新版抗心律失常藥10/7/2022美西律（Mexiletine）1化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故藥理作用 阻滯Na+通道 傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維） 自律

22、性（浦肯野纖維） ERP（亦阻+通道） 阻斷受體和Ca2+通道（輕度），（三）C類藥物：重度阻滯Na+通道氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應(yīng)用：(廣譜)類似Quinidine。近年報(bào)導(dǎo)本類藥可致心律失常，死亡率，應(yīng)慎用。普羅帕酮（Propafenone）（心律平）1233新版抗心律失常藥10/7/2022藥理作用 阻滯Na+通道 藥理作用阻斷心臟1受體阻斷Na+通道促進(jìn)K+外流：APDERP，大劑量則明顯延長(zhǎng)之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用） ERP 使4相K+外流 傳導(dǎo) Na+、Ca+內(nèi)流 自律性 1-受體阻滯 心力 心率二、類藥腎上腺素受體阻斷藥應(yīng)用：竇性心動(dòng)過(guò)速首選 其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（Propranolol）（心得安）34新版抗心律失常藥10/7/2022藥理作用阻斷心臟1受體 三、類藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、 Na+、Ca2+ 通道； 阻斷、受體 1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2、傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、APD和ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道） 4、阻斷 、受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑 肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量 胺碘酮（Amiodarone）作用特點(diǎn) 慢效、長(zhǎng)效、廣譜35新版抗心律失常藥10/7/2022三、類藥延長(zhǎng)動(dòng)作