新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)培訓課件

1、查房重點1、心力衰竭2、患者的觀察要點和護理措施新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20221查房重點1、心力衰竭新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/ 病人評估新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20222新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20222病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-17 11:20分以“突發(fā)胸悶、氣喘5小時”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭 2、心功能IV級 3、慢性阻塞性肺病伴感染 4、腦梗塞、心功能不全 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20223病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1

2、7現(xiàn)病史 患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端坐位，伴大汗，面色蒼白，家屬急送我院急診，予利尿、抗炎、解痙等對癥處理后癥狀無緩解，擬“急性左心衰”收住入院予加強治療。住院期間家屬要求自動出院，出院途中患者胸悶加重，呼吸困難，家屬立即將病人送至我科治療，擬“急性左心衰”收入ICU加強監(jiān)護治療。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20224現(xiàn)病史 患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好轉(zhuǎn)后出院。有心功能不全史，平素夜間不能平臥，需高枕臥位。有腦梗塞病史多年，平素生活能自理。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/

3、20225既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：36.5 P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。左右面頰各有11cm2、32cm2破潰及散在小破損，胸廓對稱無明顯畸形，雙肺呼吸音粗，兩中下肺可問及細濕羅音，心前區(qū)無隆起，心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，長鳴音2次/分，四肢無畸形，肌張力不高，雙下肢無水腫。 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20226入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：入院治療 入

4、院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質(zhì)飲食、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、端坐臥位，心電監(jiān)護示竇性心動過速，律齊。留置胃管一根，小便自解、尿液黃、清，記錄24小時出入量。予“美洛西林舒巴坦鈉、甲強龍、多索茶堿、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及對癥等處理。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20227入院治療 入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質(zhì)飲食、無創(chuàng)呼吸實驗室檢查新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20228實驗室檢查新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/20229新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20229新版心力衰竭病人的護理

5、查房專業(yè)資料10/7/202210新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202210新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202211新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202211新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202212新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202212新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202213新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202213新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202214新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202214新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202215新版心

6、力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202215新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202216新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/202216血氣分析back時間PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3鉀mmol/L3.5-4.5鈉mmol/L135-145離子鈣mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872 54 5.44.4134 1.079.41.10.39003-1806:397.46 10447

7、8.44.11351.037.20.90.38003-1906:447.51 1404310.2 4.3133 1.058.70.90.330新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202217血氣分析back03-177.3872 54 5.44疾病的相關(guān)知識介紹新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202218疾病的相關(guān)知識介紹新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2概念 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。 新版心力

8、衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202219概念 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202220心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭 新版一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室

9、重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202221一、慢性心力衰竭新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重 ：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。

10、病因新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202222（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202223感染：呼吸道感染最常見；誘因新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資 發(fā)病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式新版心力衰竭病人的

11、護理查房專業(yè)資料10/7/202224 發(fā)病機制各心肌收縮心臟負擔Frank-Starling心肌肥厚新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202225心肌肥厚新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/2022二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202226二、急性心力衰竭新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/急性心力衰竭 病因及發(fā)病機制： 急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液

12、過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202227急性心力衰竭 病因及發(fā)病機制：新版心力衰竭病人的護理查房專臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達3040次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。新版心力衰竭病人的護

13、理查房專業(yè)資料10/7/202228臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202229呼吸困難：左心衰竭臨床表現(xiàn)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料端坐呼吸新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202230端坐呼吸新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/2022臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽

14、性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大 發(fā)紺新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202231臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少肝頸靜脈怒張肝腫大新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202232肝頸靜脈怒張肝腫大新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2全心衰竭 同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/2022

15、33全心衰竭 同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202234心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202235心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時6分鐘步行試驗 6分

16、鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/2022366分鐘步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單根據(jù)以上案例 ?請大家討論后提出護理問題新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202237根據(jù)以上案例請大家討論后提出護理問題新版心力衰竭病人的護理查（一）氣體交換受損 與肺循

17、環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān) 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202238（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排【護理目標】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取端坐臥位2、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，濕化罐內(nèi)添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地

18、咳嗽新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202239【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202240（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)新版心力衰【護理目標】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o理措施】嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效

19、與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202241【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關(guān)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202242（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關(guān)新版【護理目標】皮膚破損好轉(zhuǎn)?！咀o理措施】予以皮膚破損處貼透明貼保護，應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時候，面罩下放置紗布與皮膚接觸，避免直接接觸皮膚，按壓皮膚。 定時觀察受壓皮膚情況。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/

20、202243【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202244（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)新【護理目標】增加病人營養(yǎng)攝入量【護理措施】 1、定時予以鼻飼管內(nèi)注食，讓家屬準備高維生素、高蛋白質(zhì)、清淡易消化的流質(zhì)飲食2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無胃潴留，無可適當增加攝食量。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202245【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20（五）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢

21、無力有關(guān)。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202246（五）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】鼓勵病人參與設計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202247【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。

22、指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202248臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。新版心力衰竭病人的護理查（六）睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、軀體不適有關(guān) 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202249（六）睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、軀體不適有關(guān) 新版心力衰【護理目標】患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質(zhì)量增加?！咀o理措施】1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜 避免探視。 2、按醫(yī)囑及時準確應用各種藥物減輕呼吸困難的程度。 3、根據(jù)病情取舒適的臥位。 4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡。新版心力衰竭病人的護

23、理查房專業(yè)資料10/7/202250【護理目標】新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20（七）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202251（七）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)新版【護理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202252【護理措施】

24、新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/2/20飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202253飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。 恐懼 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與胃全切除吸 收差有關(guān)新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202254潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。 恐懼

25、與突然病情加重、產(chǎn)一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202255一般治療是基礎心力衰竭的一般護理新版心力衰竭病人的護理查房專用藥護理記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在

26、夜間使用，以免影響病人休息。 應用利尿劑時應注意？新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202256用藥護理記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護理保鉀類排鉀類新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料10/7/202257氫氯噻嗪（雙克）螺內(nèi)酯 （安體舒通）用藥護理保鉀類排鉀類新版用藥護理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。 新版心力衰竭病人的護理查房專業(yè)資料1