護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用課件

1、護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用引 言1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時(shí)代。1940年錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間 大規(guī)模應(yīng)用2引 言1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被引 言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線菌和霉菌較上個(gè)世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素。3引 言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代3引 言濫用的

2、現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)院（20%）社區(qū)（80%）20-50%農(nóng)業(yè)（50%）治療（20%）預(yù)防或促生長(zhǎng)（80%）40-80%（ 1998;317:609）4引 言濫用的現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)引 言懲罰-不良反應(yīng)氯霉素灰嬰綜合征鏈霉素耳聾四環(huán)素牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（）及超廣譜-內(nèi)酰胺酶（）耐萬古霉素的腸球菌（）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌5引 言懲罰-不良反應(yīng)5目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)6目錄Contents第

3、三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)7目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第抗菌藥物定義抗菌藥物：抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素?？股兀菏俏⑸?細(xì)菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)物。抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。抑菌藥：僅能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而無殺滅作用的藥物。殺菌藥：既能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，且又有殺滅作用的藥物。8抗菌藥物定義抗菌藥物：抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)按化學(xué)結(jié)構(gòu)

4、內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、替加環(huán)素林可酰胺類：克林霉素、林可霉素糖肽類：萬古霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑9抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)按化學(xué)結(jié)構(gòu)9抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈）10抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)抗真菌藥物10抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林青霉素類頭孢菌素類非典型內(nèi)酰胺類一代頭孢：頭孢唑林

5、、頭孢硫脒二代頭孢：頭孢替安、頭孢呋辛三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松四代頭孢：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑單環(huán)類：氨曲南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南內(nèi)酰胺類五代頭孢：頭孢吡普、頭孢洛林11抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林抗菌藥物的分類殺菌劑、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類。抑菌劑、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；、慢效抑菌劑: 如磺胺類。按抗菌譜窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B12抗菌藥物的分類殺菌劑12抗菌藥物的分類 1+

6、12 協(xié)同 1+12 累加 1+11 無關(guān) 1+11 拮抗 協(xié)同 累加或協(xié)同 累加 可能拮抗、慢效抑菌劑: 如磺胺類。、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類；、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；13抗菌藥物的分類 1+12 協(xié)同 協(xié)同 藥物相互拮抗藥理效應(yīng)拮抗案例 1：肺部感染 處方 250 克林霉素 0.6g，q12h （先用） 100 氨曲南 2.0 g， ， q12h （后用）分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑 菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)， 使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。 用藥

7、先后順序不對(duì)，對(duì)繁殖期殺菌劑有干擾 作用，先靜脈滴注氨曲南1小時(shí)后再靜脈滴注 克林霉素。14藥物相互拮抗藥理效應(yīng)拮抗案例 1：肺部感染 分析：氨目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)15目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數(shù)16第二章靜脈給藥的1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要求給藥次數(shù)17第二章靜脈給藥的1234皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)溶媒的選擇輸液速度及要1皮

8、試的定義皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱。某些藥物在臨床使用過程中容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，為了防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物. 181皮試的定義皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱。某些藥物在臨1變態(tài)反應(yīng) 發(fā)病機(jī)制：為外來的抗原性物質(zhì)及體內(nèi)抗體間發(fā)生的一種非正常的免疫反應(yīng)。此類反應(yīng)藥理學(xué)上難以預(yù)測(cè)，及劑量無關(guān)，減少劑量后癥狀不會(huì)改善，必須停藥。 臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克，藥物熱，血管神經(jīng)性水腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。19

9、1變態(tài)反應(yīng) 發(fā)病機(jī)制：為外來的抗原性物質(zhì)及體內(nèi)抗體間發(fā)生的一1皮膚過敏試驗(yàn)的意義2005年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知規(guī)定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，皮試陰性者方可使用。而對(duì)頭孢菌素和其他一內(nèi)酰胺類抗生素則無相關(guān)規(guī)定。在國(guó)外，目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，原因是國(guó)外對(duì)頭孢菌素的高聚化合物含量進(jìn)行了控制，其過敏的發(fā)生率減少，而且國(guó)外專家普遍認(rèn)為“使用抗生素前進(jìn)行皮試缺乏有用性及實(shí)用性 ”201皮膚過敏試驗(yàn)的意義2005年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用1為什么青霉素需要/可以做皮試?1、青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，為110%；2、過敏反應(yīng)的抗原主要決定簇

10、-青霉噻唑決定簇及次要決定簇-青霉烯 酸決定簇非常明確；3、皮試符合率可達(dá)70%; 4、皮試液的濃度及皮試方法均已定型；5、8090%青霉素過敏史者，再次皮試可為陰性,因可逐漸消失。211為什么青霉素需要/可以做皮試?1、青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率較高1為什么頭孢菌素類不需做皮試?1、頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率較低,為0.00010.1%；2、過敏反應(yīng)的半抗原主要決定簇及次要決定簇不明確；3、皮試準(zhǔn)確率僅達(dá)90%。延長(zhǎng)藥物輸注時(shí)間時(shí)，需考慮其穩(wěn)定性393如何控制輸液速度青霉素類抗菌藥物滴注過慢影響療效，且過敏幾常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物最佳最佳溶媒穩(wěn)定時(shí)間（ h）青霉素67 ，H200.5

11、1 氧哌嗪青霉素45 50.52 頭孢唑啉4.56 0.52頭孢噻肟鈉4.57 ，H2O0.51 頭孢哌酮35.5 ，5，0.52頭孢他啶3.55.5 ，512 頭孢哌酮舒巴坦鈉3.55.5 ，50.51 頭孢曲松鈉4.56.5 5，0.51 美羅培南4.56.5 ，0.56 卡那霉素4.56.5 ， 16 丁胺卡那霉素4.56.5 ，1 妥布霉素4.56 ，16 慶大霉素46 ，5，140常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物最佳最佳溶媒穩(wěn)定時(shí)間常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物 最佳 最佳溶媒穩(wěn)定時(shí)間（ h） 克林霉素35 ， ， ，12 林可霉素4.56.55 ，0.75 左氧氟沙星

12、4.05 ， ， 11.5 四環(huán)素35 ，16 阿奇霉素4.56.5 ，513 乳酸紅霉素68 5 ，1 氟康唑4.8 ，20，1 氯霉素5.57 ，51注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H2O：滅菌注射用水；：生理鹽水注射液；：葡萄糖注射液；：葡萄糖氯化鈉注射液；：乳酸鈉林格注射液；：復(fù)方氯化鈉注射液。 在特定溶液中穩(wěn)定，或需調(diào)溶媒的值后再稀釋。 先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。41常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗菌藥物 最佳 最佳溶媒穩(wěn)定亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)亞胺培南對(duì)致病菌的殺菌活性呈時(shí)間依賴性，TMIC是評(píng)估此類藥物PK/PD的重要參數(shù)動(dòng)物研究顯示，當(dāng)碳青霉烯類藥物TM

13、IC達(dá)給藥間隔的40%時(shí)，具有較好的殺菌活性另一項(xiàng)對(duì)重癥感染患者的研究顯示，當(dāng)血藥濃度達(dá)4MIC時(shí)，具有最佳殺菌活性42亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)亞胺培南對(duì)致病菌的殺菌活性呈時(shí)間亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)隨著的增加，4呈下降趨勢(shì)，當(dāng)3時(shí)，亞胺培南1g 2h輸注T4的時(shí)間仍高于給藥間期的40%4 亞胺培南1g 2h輸注 q6h， T4的時(shí)間均給藥間期的40%0204060801001mg/L2mg/L3mg/L0.5g 0.5h輸注0.5g 2h輸注1g 2h輸注43亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)隨著的增加，4呈下降趨勢(shì)，當(dāng)亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)與0.5h輸注相比，亞胺培南2h輸注TMI

14、C的時(shí)間更長(zhǎng)對(duì)MIC較高的致病菌（如MIC=3mg/L時(shí)），亞胺培南1g 2h輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%研究表明，對(duì)于MIC=3mg/L的病原體感染，可采用亞胺培南1g 2h輸注 q6h治療.44亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng)與0.5h輸注相比，亞胺培南2h 分類 品名 滴速氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素 滴注時(shí)間不少于60萬古霉素類鹽酸萬古霉素給藥速度不高于10鹽酸去甲萬古霉素 每0.4-0.8g滴注時(shí)間大于1h林可霉素類 林可霉素 每0.6-1g藥物滴注時(shí)間不少于1h喹諾酮類 左氧氟沙星注射液每滴注時(shí)間至少1h氟羅沙星注射液每滴注的時(shí)間至少

15、為45-60莫西沙星注射液 滴注時(shí)間為90加替沙星注射液 嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60環(huán)丙沙星注射液 每滴注時(shí)間至少在30以上靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物45 分類 分類 品名 滴速硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h替硝唑濃度為2時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2時(shí)，滴注速度宜再降低1.2倍。奧硝唑濃度為2.5-5,滴注時(shí)間不應(yīng)少于30氟康唑濃度2,滴速不宜超過10伊曲康唑靜脈滴注每次1h伏立康唑速度最快不超過3()稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上?？拐婢巸尚悦顾谺宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h. 30 滴/分鐘 C青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)

16、內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類時(shí)間依賴型（長(zhǎng)）24鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型24 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物的分類48抗菌藥物的給藥次數(shù)取決于其T1/2，有無及其是否具有濃度依賴時(shí)間依賴性抗菌藥物0102碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時(shí)間依賴性抗菌藥物，具有較長(zhǎng)的，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。0102大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。如阿奇霉素可一日一次給

17、藥。0349時(shí)間依賴性抗菌藥物0102碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美4時(shí)間依賴性藥物，延長(zhǎng)T的時(shí)間可達(dá)到最佳療效治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案研究顯示，當(dāng)內(nèi)酰胺類藥物TMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的40%-50%時(shí)，預(yù)期可達(dá)85%以上的臨床療效。當(dāng)TMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的60%-70%時(shí)，則預(yù)期可獲得最佳細(xì)菌學(xué)療效。延長(zhǎng)TMIC的時(shí)間可達(dá)到最佳療效時(shí)間依賴性藥物汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75504時(shí)間依賴性藥物，延長(zhǎng)T的時(shí)間可達(dá)到最佳療效治療細(xì)菌感染時(shí)01氨基糖苷類屬于濃

18、度依賴性抗菌藥物，單次給藥可以獲得較多次給藥更高抗菌活性和臨床療效。02氟喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。多數(shù)為日劑量1-2次給藥。濃度依賴性抗菌藥5101氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物，單次給藥可以獲得較多次目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第二章靜脈給藥的注意事項(xiàng)第一章抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)52目錄Contents第三章常用抗菌藥物的特征及應(yīng)用注意事項(xiàng)第雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng):是指機(jī)體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床表現(xiàn)輕者可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速和低血壓等，重者可導(dǎo)致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。雙硫侖:可抑制體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積中毒。目前，有研究認(rèn)為，發(fā)生此反應(yīng)及藥物中含有的甲硫四氮唑側(cè)鏈有關(guān)，易發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)的藥物包括：頭孢菌素類:頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢；硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者，使用以上藥物期間及給藥后至少1周避免飲酒 及使用含有乙醇的制品。53雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng):是