護(hù)理查房課件-2

1、多發(fā)性肌炎合并呼衰的護(hù)理查房 急救中心ICU 陳芳 洪艷1陳芳護(hù)理查房多發(fā)性肌炎合并呼衰的護(hù)理查房 了解多發(fā)性肌炎相關(guān)知識 掌握多發(fā)性肌炎的臨床護(hù)理 掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施 目 的2陳芳護(hù)理查房 目 的2陳芳護(hù)理查房 一、病史匯報(bào)-基本資料患者3床，孫群，女性，42歲，已婚地址 合肥經(jīng)開區(qū) 學(xué)歷 小學(xué) 3陳芳護(hù)理查房 一、病史匯報(bào)-基本資料患者3床，孫群，女性，一、病史匯報(bào)-既往史家屬否認(rèn)傳染病史，異地接觸史多發(fā)性肌炎病史20余年，一直予激素治療 (潑尼松60MG/QD). 4陳芳護(hù)理查房一、病史匯報(bào)-既往史家屬否認(rèn)傳染病史，異地接觸史. 4一、病史匯報(bào)-現(xiàn)病史 患者因胸悶，呼吸困難2

2、天加重2小時(shí)，于2月3日凌晨來我院急診門診就診，予以補(bǔ)液，抗感染，吸氧，吸痰等對癥處理以后，患者病情未見明顯改善，于2月3日早晨出現(xiàn)呼吸困難加重，自主呼吸不能維持，遂插管后擬診多發(fā)性肌炎、肺部感染、呼吸衰竭收住ICU. . 5陳芳護(hù)理查房一、病史匯報(bào)-現(xiàn)病史 患者因胸悶，呼吸困難2天一、病史匯報(bào)-現(xiàn)病史 入院時(shí)T38 P100 BP92/64神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5MM，對光反應(yīng)靈敏，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，雙上肢肌力1級，雙下肢肌力2級，病理征未引出6陳芳護(hù)理查房一、病史匯報(bào)-現(xiàn)病史 入院時(shí)T38 P100入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV、參數(shù)VT480

3、、F14、FIO2 80%,飲食暫禁食，治療上給予抗感染、化痰、補(bǔ)液、激素等對癥處理2月7日、8日、9日上午均給予患者更改呼吸模式為CPAP模式，以鍛煉患者的呼吸功能，但最終均以患者胸悶，不能耐受而重新改為SIMV2月10日20:00行氣管切開目前患者神志清楚，持續(xù)氣管套管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式CPAP、參數(shù)F14、FIO2 40%, SPO297-100%。一、病史匯報(bào)-現(xiàn)病史7陳芳護(hù)理查房入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV、參數(shù)VT480、F1一、病史匯報(bào)-客觀資料2012年2月3日胸部CT示：右肺下葉支氣管占位伴右肺下葉肺不張2月3日 CPK865IU/L LDH1776IU/L C

4、K-MB112IU/L2月4日血?dú)夥治觯簆H7.524 PCO239.8 PO2210 BE 102月8日血?dú)夥治觯簆H7.488 PCO235.1 PO278 BE 08陳芳護(hù)理查房一、病史匯報(bào)-客觀資料2012年2月3日胸部CT示：右實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(血常規(guī)，電解質(zhì)，生化） 2.32.72.112.14白細(xì)胞計(jì)數(shù)109L23.278.9513.310.41紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1012L5.423.53.413.49血紅蛋110150g/L)157107103103總蛋白(6080g/L)26.652.95255.5白蛋白(3555g/L14.924.127.328.1球蛋白2035g/L11.728.

5、724.727.4一、病史匯報(bào)-客觀資料9陳芳護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(血常規(guī)，電解質(zhì)，生化） 2.32.72.12.32.42.52.72.122.14鉀mmol/l2.993.543.713.324.033.24鈉mmol/l140.6146.8148.4149.7140.6140.7氯mmol/l100.5105.9111.7108.2111.7108.6鈣mmol/l2.121.931.981.982.072.20磷mmol/l1.131.211.171.150.810.84鎂mmol/l0.560.560.590.560.870.84一、病史匯報(bào)-客觀資料實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(血常規(guī)，電解質(zhì)

6、，生化）10陳芳護(hù)理查房2.32.42.52.72.122.14鉀mmol/l2.9二、護(hù)理體檢生命體征： T 37.1 P 92 R/ BP SPO2 99% 神經(jīng)系統(tǒng)： 神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄、麻醉未醒） GLS評分 瞳孔：左 3 mm（靈敏 、遲鈍 、消失 ） 右 3 mm（靈敏 、遲鈍、 消失）肢體活動(dòng)：（自如 、活動(dòng)受限、活動(dòng)障礙） 部位 四肢 肌力評分 雙上肢1級、下肢2級 呼吸系統(tǒng)： 呼吸模式：自主、吸氧、機(jī)械通氣：模式SIMV 參數(shù)VT500 F14 FIO240% 肺部聽診：稍粗 自主呼吸節(jié)律 / 頻率/ 11陳芳護(hù)理查房二、護(hù)理體檢生命體征：11陳芳護(hù)理

7、查房二、護(hù)理體檢循環(huán)系統(tǒng)： 心律：竇性、律齊 心率92 脈搏92 微循環(huán)情況良好 消化系統(tǒng)： 飲食：鼻飼流質(zhì) 胃液顏色性狀：淡黃色 腹部體檢 :腹軟 腸鳴音 3次/分 導(dǎo)管情況： 導(dǎo)管：氣管套管居中 、胃管：深度 50cm 、尿管暢意外脫管評分12分 12陳芳護(hù)理查房二、護(hù)理體檢循環(huán)系統(tǒng)：12陳芳護(hù)理查房二、護(hù)理體檢一般情況：皮膚：（正常、異常）部位和狀況 壓瘡高危評分13分 口腔粘膜牙齒：（正常、異常） 生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、啞、失聰）睡眠：（正常、異常）大便：（正常、腹瀉、便秘、大便失禁）小便：自解、保留尿管語言能力： / 心理狀態(tài) ：焦慮 其他：13陳芳護(hù)理查房二

8、、護(hù)理體檢一般情況：13陳芳護(hù)理查房 三、程序化護(hù)理 1、不能維持自主呼吸：與疾病致呼吸肌麻痹有關(guān)目標(biāo)：患者能維持自主呼吸 措施： 1）機(jī)械輔助通氣，加強(qiáng)呼吸機(jī)使用管理 2）保持呼吸道通暢 3）加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測 評價(jià)：患者呼吸機(jī)輔助通氣中，SPO2 97%-100%14陳芳護(hù)理查房 三、程序化護(hù)理 1、不能維持自主呼吸：與疾病致呼吸肌三、程序化護(hù)理2、清理呼吸道無效：與疾病致呼吸肌麻痹 咳嗽無力有關(guān) 目標(biāo)：患者在呼吸機(jī)輔助通氣下無缺氧癥狀，病人在有 效吸痰下肺部聽診無痰鳴音。 措施： 1）聽診時(shí)注意肺部呼吸音，檢測呼吸頻率及血 氣分析，評估病人的咳痰能力 2）觀察記錄痰液的顏色性質(zhì)及量 3）翻

9、身拍背q2h，霧化吸入q8h，震動(dòng)排痰tid 有利于痰液吸出 4）做好氣管插管的相關(guān)護(hù)理，保持呼吸道通暢 5）口腔鼻腔吸痰，并遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物 評價(jià)：血氧飽和度 SPO2 97%-100%，聽診雙下肺呼吸音 低，呼吸道通暢，無痰鳴音。15陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理2、清理呼吸道無效：與疾病致呼吸肌麻痹 三、程序化護(hù)理3、自理能力缺陷：與四肢活動(dòng)能力喪失有關(guān) 目標(biāo)：患者的生活需求得到滿足 措施：1）每日口腔護(hù)理Tid，會陰擦洗bid， 溫水擦洗qd 2）及時(shí)清除患者的嘔吐物及分泌物并 更換污染的床單被套 3）如清醒時(shí)可認(rèn)真聽取其主訴，盡可 能滿足其合理需求 4）協(xié)助病人進(jìn)食。 評價(jià)：患者生活需

10、求得到滿足16陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理3、自理能力缺陷：與四肢活動(dòng)能力喪失有關(guān)16陳三、程序化護(hù)理4、感染： 與原發(fā)感染和有創(chuàng)置管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：病人體溫正常，白細(xì)胞在正常范圍措施:1）保持病室清潔，嚴(yán)格探視制度 2）加強(qiáng)氣管插管護(hù)理，抬高床頭 3）嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生，防止交叉感染 4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力 5）檢測體溫變化，白細(xì)胞數(shù) 6）遵醫(yī)囑使用抗感染藥物評價(jià)：病人住院期間體溫正常，感染得到控制， 白細(xì)胞10.41x109/L17陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理4、感染： 與原發(fā)感染和有創(chuàng)置管及機(jī)體抵抗力下三、程序化護(hù)理5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與進(jìn)食少，吞咽困難有關(guān)目

11、標(biāo)：體重?zé)o減輕無貧血發(fā)生措施：1）留置胃管時(shí)，可經(jīng)胃管注入所需營養(yǎng) 2）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 3）口腔護(hù)理Tid，指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能鍛 煉。 4）定期抽血化驗(yàn)了解機(jī)體營養(yǎng)狀況，以便對 癥治療。評價(jià)：體重?zé)o改變，白蛋白28.1g/L。18陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與進(jìn)食少，吞咽困三、程序化護(hù)理6、焦慮：與環(huán)境陌生，家人不能陪伴，疾病遷延不愈，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定措施：1）加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)。 2）探視時(shí)間指導(dǎo)家屬給予心理支持。 3）為患者營造安靜舒適的休息環(huán)境 4）講解疾病的相關(guān)知識，告知疾病是可以 治愈的。評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定19陳芳護(hù)理查房三、程序

12、化護(hù)理6、焦慮：與環(huán)境陌生，家人不能陪伴，疾病遷延不三、程序化護(hù)理7、交流障礙：與人工氣道的建立有關(guān)目標(biāo)：患者能簡單的表達(dá)出自己的意愿措施：1）讓病人從宣傳冊中找出想表達(dá)的意思 2）教病人一些簡單的手語 3）指導(dǎo)病人以筆代口，寫出自己想表達(dá)的 意愿評價(jià)：患者能準(zhǔn)確的表達(dá)出自己的意愿20陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理7、交流障礙：與人工氣道的建立有關(guān)20陳芳護(hù)理三、程序化護(hù)理8、舒適改變：與氣管切開、肌無力致強(qiáng)迫體位有關(guān) 目標(biāo)：患者不適感減輕，生活需求得以滿足措施：1Q2h翻身，協(xié)助取舒適體位，及時(shí)更換污 床單、病員服，保持床單位清潔干燥 2及時(shí)清除氣道及口腔分泌物 3保持病室安靜，光線適宜，以利于

13、患休 息 4口腔護(hù)理Tid會陰擦Qd洗溫水擦浴Bid 評價(jià)：患者不適感減輕，自覺較前舒適21陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理8、舒適改變：與氣管切開、肌無力致強(qiáng)迫體位有關(guān)三、程序化護(hù)理9、知識缺乏：缺乏疾病健康指導(dǎo)知識目標(biāo)：患者掌握相關(guān)的健康指導(dǎo)知識措施：1）講解急性期應(yīng)臥床休息，可做關(guān)節(jié)和肌肉的 被動(dòng)活動(dòng)，每日2次，以防止組織萎縮，但不鼓 勵(lì)作主動(dòng)活動(dòng)。 2）恢復(fù)期可適量輕度活動(dòng)，但動(dòng)作不宜過快， 幅度不宜過大根據(jù)肌力恢復(fù)程度，逐漸增加活動(dòng) 量，功能鍛煉應(yīng)避 免過度疲勞，以免血清酶升高 3）要保持精神愉快，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。 4）預(yù)防各種感染 5）病人應(yīng)注意營養(yǎng)，避免寒冷等不良影響， 6）根據(jù)自

14、己的體力適度進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗感 染能力評價(jià)：患者了解一些指導(dǎo)知識（如肢體活動(dòng)、預(yù)防感 染、注意營養(yǎng)、注意保暖等）22陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理9、知識缺乏：缺乏疾病健康指導(dǎo)知識22陳芳護(hù)理三、程序化護(hù)理10、 潛在并發(fā)癥（1）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無壓瘡發(fā)生措施： 1）氣墊床應(yīng)用，Q2h翻身保持床單位整潔。 2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮護(hù)理，保持皮 膚清潔干燥。 3）嚴(yán)格交接班，每日評估壓瘡評分。評價(jià)：病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生 23陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理10、 潛在并發(fā)癥23陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理10、 潛在并發(fā)癥（2）有血栓形成的危險(xiǎn) 與臥床及四肢活

15、動(dòng)障礙 有關(guān)措施： 1）注意觀察患者有無血栓形成，栓塞的 癥狀。 2）按摩受壓部位，協(xié)助活動(dòng)肢體，氣壓 治療bid。評價(jià)：沒有發(fā)生血栓。24陳芳護(hù)理查房三、程序化護(hù)理10、 潛在并發(fā)癥24陳芳護(hù)理查房10、潛在并發(fā)癥（3）肢體廢用綜合癥可能-與四肢肌力一級有關(guān)措施： 1）象病人及家屬說明功能鍛煉的重要性， 取得配合。 2）制定肢體功能鍛煉的計(jì)劃 3）觀察肢體肌力，有無關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎 縮等，及時(shí)采取措施矯正。評價(jià)：病人未發(fā)生足下垂，無關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。三、程序化護(hù)理25陳芳護(hù)理查房10、潛在并發(fā)癥三、程序化護(hù)理25陳芳護(hù)理查房四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎 定義：多發(fā)性肌炎，是一組病因不清，主要臨

16、床表現(xiàn)以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病。 病因: 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與自身免疫紊亂有關(guān)。也有部分學(xué)者認(rèn)為與病毒感染或遺傳因素有關(guān)。 特點(diǎn)： 多為亞急性起病，任何年齡均可發(fā)病，中年以上多見，女性略多。部分病者病前有惡性腫瘤，約20%病者合并紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等其他自身性疾病。26陳芳護(hù)理查房四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎 定義：多發(fā)性肌炎，臨床表現(xiàn)1.對稱性四肢近端肌肉無力，下蹲，起立，上樓梯困難，雙手抬舉困難。 2.頸肌、咽喉肌無力，抬頭困難，聲音嘶啞，吞咽困難。呼吸肌無力致呼吸困難，紫紺。 3.肌痛，頸肩、上臂、前臂、大

17、腿、小腿多見。 4.肌肉萎縮，肢體近端多見。 5.皮膚損害，如頭面部浮腫性紫紅斑等。 6.少數(shù)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎27陳芳護(hù)理查房臨床表現(xiàn)四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎27陳芳護(hù)理查房四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎28陳芳護(hù)理查房四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎28陳芳護(hù)理查房臨床分型根據(jù)病人的病變范圍、年齡分布及伴發(fā)疾病,分五型：型：單純多發(fā)性肌炎；型：單純皮肌炎；型：兒童型多發(fā)性肌炎或皮肌炎；型：PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織?。ㄖ丿B綜合癥）型：多發(fā)性肌炎或皮肌炎合并腫瘤。四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎29陳芳護(hù)理查房臨床分型四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎29陳芳護(hù)理查房診斷依據(jù)1.四肢對稱性無力伴壓痛

18、。受累肌肉壓痛、無力、腱反射低。2.血清酶活性增高，CPK、LDH均高，尤以LDH更為敏感。 3.肌電圖上見自發(fā)性纖顫電位和正相尖波。 4.肌肉活組織檢查見肌纖維變性，壞死，再生，炎癥細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等。5.皮膚特征性表現(xiàn)四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎30陳芳護(hù)理查房診斷依據(jù)四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎30陳芳護(hù)理查房鑒別診斷：重癥肌無力：出現(xiàn)四肢無力癥狀時(shí)輕時(shí)重，無肌肉酸痛、壓痛，并且服用新斯的明四肢無力癥狀可以改善。重癥肌無力患者血清中乙酰膽堿受體抗體增高，新斯的明試驗(yàn)陽性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗紅斑和甲周以及末節(jié)指（趾）屈面紅斑為特征性；而皮肌炎則以

19、眶周中心性紫紅色浮腫性斑、Gottron征為特征；SLE多系統(tǒng)病變中以腎主要累及而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主，聲音嘶啞和吞咽困難亦較常見。此外，血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測定在皮肌炎患者有明顯增高，必要時(shí)肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒別。系統(tǒng)性硬皮?。夯颊哂欣字Z現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征；而皮肌炎則以肌肉軟弱、痠痛及面部紅斑為主。肌肉病變在系統(tǒng)性硬皮病即使發(fā)生也通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肌炎而非DM/PM的實(shí)質(zhì)性肌炎。四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎31陳芳護(hù)理查房鑒別診斷：四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎31陳芳護(hù)理查房治療原則1.盡早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 2.對癥和支持治療

20、，防治各種感染； 3.血漿交換療法； 4.大劑量丙種球蛋白治療； 5.頑固、重癥者全身放療。四、相關(guān)知識- 多發(fā)性肌炎32陳芳護(hù)理查房治療原則四、相關(guān)知識- 多發(fā)性肌炎32陳芳護(hù)理查房1.首先要有信心和毅力 必須有堅(jiān)定的信心和頑強(qiáng)的毅力，保持豁達(dá)開朗的精神狀態(tài)，才能充分調(diào)動(dòng)自身的抗病潛能，最終戰(zhàn)勝皮肌炎獲得康復(fù)。2.必須堅(jiān)持長期正確合理的治療堅(jiān)持長期、系統(tǒng)、正規(guī)、合理的中西醫(yī)結(jié)合治療。3.生活調(diào)理 急性期應(yīng)臥床休息，可做關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)活動(dòng)，以防止組織萎縮，但不鼓勵(lì)作主動(dòng)活動(dòng)?；謴?fù)期可適量輕度活動(dòng)，但動(dòng)作不宜過快，幅度不宜過大，根據(jù)肌力恢復(fù)程度，逐漸增加活動(dòng)量，功能鍛煉應(yīng)避免過度疲勞，以免血清酶升高。 4.飲食調(diào)理合理安排飲食，保證充分的維生素和蛋白攝入。忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品，以免傷脾化