三級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)@蘭心強(qiáng)課件

1、創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作體會(huì) 醫(yī)務(wù)部西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院評(píng)審辦 蘭心強(qiáng)院資源共享群212698680匯 報(bào) 提 綱 初衷12 準(zhǔn)備一、初衷：歷次洗禮醫(yī)療質(zhì)量管理效益年醫(yī)院管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000JCI等級(jí)評(píng)審二、扎實(shí)有效的創(chuàng)建活動(dòng)2010.07-2011.07解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段2011.07-2011.08學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查整改階段 2011.08-2011.09整改提高階段 2011.09-2011.10督查促進(jìn)階段 2011.10-2011.11查缺補(bǔ)漏階段 2011.11.10、2011.11.11準(zhǔn)備“迎評(píng)”

2、階段 98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院 部門(mén) 科室組織體系（一）健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)懲到位目標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制 科室上報(bào) 部門(mén)檢查及指標(biāo)分析 院級(jí)檢查及指標(biāo)分析 投訴、舉報(bào) 院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）科主任例會(huì)通報(bào)（月）獎(jiǎng)懲辦法 量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室 獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核醫(yī)院“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)療服務(wù)管理組 醫(yī)療質(zhì)量管理組 行政后勤管理組 教學(xué)科研管理組 各科室、護(hù)理單元院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射

3、防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項(xiàng)。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到15項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的

4、落實(shí)情況，以及護(hù)理單元基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo)。 （二）全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度核心制度應(yīng)急預(yù)案各類(lèi)流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過(guò)關(guān)（三）抓好重點(diǎn)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理重點(diǎn)工作通過(guò)近年來(lái)的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從 2011年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（平均DDD值）為41.65，基本達(dá)到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮呉?guī)范近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低 2011年3月15日全院除產(chǎn)

5、科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過(guò)質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)中?？剖壹?jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書(shū)書(shū)寫(xiě)也日趨規(guī)范。 為能準(zhǔn)確、科學(xué)、快捷的統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時(shí)增加了電子病歷首頁(yè)附頁(yè)，借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類(lèi)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準(zhǔn)確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗(yàn)

6、科 ICU 血液凈化 介入科 營(yíng)養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 重點(diǎn)內(nèi)容1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程等相關(guān)內(nèi)容。2【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。48、依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)?？剖以\療項(xiàng)目不“超范圍”

7、【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度49、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核?？剖议_(kāi)展第三類(lèi)技術(shù)等有倫理委員會(huì)審核。110、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。【C】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查

8、數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。638重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7.患者安全目標(biāo)的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；

9、15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)合理，指標(biāo)體系完整，體現(xiàn)了國(guó)際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際，體現(xiàn)了我國(guó)傳統(tǒng)仁愛(ài)思想：“醫(yī)乃仁術(shù)”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學(xué)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，體現(xiàn)了編纂者的淵博學(xué)識(shí)和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)，“引進(jìn)來(lái)、走出去”，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)，力求每一位參加評(píng)審工作的人員全面掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。

10、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室根據(jù)迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，結(jié)合各部門(mén)職責(zé)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備支撐材料。醫(yī)院先后學(xué)習(xí)準(zhǔn)備了五個(gè)版本的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)資料。（四）深刻解析等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)解讀標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)梳理第七章數(shù)據(jù)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果的真實(shí)記錄，是醫(yī)院實(shí)施管理行為的第一手基礎(chǔ)資料，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學(xué)性。為全面統(tǒng)計(jì)第七章各項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計(jì)小組，歷時(shí)近三個(gè)月，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)620余項(xiàng)，圓滿完成了等級(jí)評(píng)審要求。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門(mén)診部等職能部門(mén)督查邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅f(xié)助督查抽調(diào)院內(nèi)專家專項(xiàng)督查山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（98項(xiàng)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門(mén)監(jiān)管部門(mén)1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間48小時(shí)急診科醫(yī)