急性腎損傷 從基礎(chǔ)到臨床課件

1、急性腎損傷(AKI)中的若干問題重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晶晶腎臟結(jié)構(gòu) Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)1.為什么要提出這個概念1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭急性腎損傷住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān)Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.1mg

2、/dL=88.41umol/LWaikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.AKI的發(fā)生率和死亡率AKI的發(fā)生率和死亡率AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）2.關(guān)于AKI的診斷AKIN分期血肌酐 0. 5 mLkg-1h-1超過6 h增至基線值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期） 0. 5 mLkg-1h-1超過6 h增至基線值的(2. 03.

3、0 倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值354mol/ L且急性增高44mol/ L 0. 3 mLkg - 1h - 1 超過12 h 或無尿12 h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）損傷（Injury） 危險（Risk）終末期腎病 （ESRD）腎功能喪失（Loss）持續(xù)腎衰竭超過4個星期持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗證

4、。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題肌酐？AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？Tystatin C生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用3.AKI的優(yōu)化治療A

5、KI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥CRRT治療時機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療4.怎樣做好AKI的預(yù)防AKI的預(yù)防A KI的高?；颊甙ㄌ悄虿?、高血壓、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。 AKI 的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療。Pathological sequelae of fluid