腦梗死觀察重點(diǎn)課件

1、腦梗死疾病觀察重點(diǎn)綜合病區(qū)丁改蘭 腦梗死疾病觀察重點(diǎn)大綱腦梗死的分類腦梗死的概述觀察重點(diǎn)護(hù)理常規(guī)大綱腦梗死的分類腦梗死的概述觀察重點(diǎn)護(hù)理常規(guī)指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死的概述分為腦血栓形成與腦栓塞指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織臨床表現(xiàn)的區(qū)別腦血栓形成臨床表現(xiàn)1.多在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓， 2.首發(fā)癥狀為肢體無(wú)力或麻木。 3.進(jìn)行性加重 。 4.好發(fā)于中老年。腦栓塞臨床表現(xiàn) 1.局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)。2.意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)3.。嚴(yán)重者

2、可因腦水腫或顱內(nèi)出血發(fā)生腦疝而死亡。臨床表現(xiàn)的區(qū)別腦血栓形成臨床表現(xiàn)腦栓塞臨床表現(xiàn)腦血栓形成腦血栓形成腦梗死觀察重點(diǎn)課件腦梗死的高危因素疾病誘因腦梗死的高危因素疾病誘因生活因素生活因素 瞳孔 肌力 吞咽 失語(yǔ) 顱內(nèi)壓 意識(shí)神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀 瞳孔 肌力 吞咽 一、意識(shí) 一、意識(shí) 定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應(yīng)答反應(yīng)能力外界刺激高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意 識(shí)定向力記憶力自身刺激應(yīng)答反應(yīng)能力外界刺激高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意 識(shí)分類意識(shí)障礙覺醒度意識(shí)內(nèi)容分類意識(shí)覺醒度意識(shí)內(nèi)容意識(shí)障礙意意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)疼痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏

3、迷無(wú)遲鈍正常不能不能中昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)疼痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大Glasgow coma scale評(píng)分法睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反映 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4分 回答正確 5分 遵囑動(dòng)作 6分呼喚睜眼 3分 回答錯(cuò)誤 4分 疼痛定位 5分刺痛睜眼 2分 吐詞不清 3分 肢體回縮 4分無(wú)反應(yīng) 1分 有音無(wú)語(yǔ) 2分 四肢屈曲 3分 無(wú)反應(yīng) 1分 四肢伸直 2分 無(wú)反應(yīng) 1分分值越低病情越嚴(yán)重，8分以下為昏迷滿分15分， 輕度昏迷為13-14分中度昏迷為9-12分重度昏迷為3-8分Glasgow coma scale評(píng)分法睜眼反應(yīng) 二、瞳孔 二、瞳孔

4、 瞳孔的觀察瞳孔的變化是最快速、最直接反映病情變化的可靠依據(jù)；雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝。直徑（mm）2-5小于2大于5意義正?？s小擴(kuò)大特點(diǎn)正大等圓，居中，對(duì)光反射靈敏見于橋腦出血；病側(cè)瞳孔縮小見于小腦出血瞳孔散大，見于腦疝晚期瞳孔的觀察瞳孔的變化是最快速、最直接反映病情變化的可靠依據(jù)；三、肌力 三、肌力 肌力的觀察分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即無(wú)力抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力的觀察分級(jí)臨床表

5、現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌四、失語(yǔ) 四、失語(yǔ) 語(yǔ)言的觀察失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)表達(dá)感覺性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)能理解語(yǔ)言的意義，但缺乏語(yǔ)言表達(dá)能力發(fā)音正常，但不理解自己和別人說的話不能說出物品名稱，但能說出其用法語(yǔ)言的觀察失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)感覺性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)能理解語(yǔ)言的意義五、吞咽 五、吞咽 吞咽的觀察吞咽障礙的評(píng)估蛙田飲水試驗(yàn)：準(zhǔn)備溫水30ml,讓患者在不嗆咳的情況下喝下。一級(jí)：5秒內(nèi)一次性順利咽下，無(wú)嗆咳。二級(jí)：5-10秒分兩次以上不嗆咳的咽下。三級(jí)：能一次咽下但有嗆咳。四級(jí)：分兩次以上咽下，有嗆咳。五級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中，三、四、五級(jí)為異。吞咽的觀察吞咽障礙的評(píng)估六、顱內(nèi)壓 六、

6、顱內(nèi)壓 形成腦疝腦組織移位高顱內(nèi)壓加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓正常值： 成人70200mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O輕度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg（腦部微循環(huán)障礙）重度增高： 40mmHg（灌注壓大幅下降，腦水腫）形成腦疝腦組織移位高顱內(nèi)壓加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治顱內(nèi)壓增高嘔吐頭痛視乳頭水腫顱內(nèi)壓增高嘔吐頭痛視乳頭水腫七、用藥后觀察 七、用藥后觀察 用藥后的觀察1.久服阿司匹林抗凝劑后，應(yīng)觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀；2.口服降壓藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量或停藥；3.靜滴擴(kuò)容藥

7、物，滴注速度不宜過快，以免引起患者血壓升高、頭痛等不適癥狀；4.快速靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、漏液，患者的心功能情況。用藥后的觀察1.久服阿司匹林抗凝劑后，應(yīng)觀察有無(wú)牙齦出血、皮一般護(hù)理常規(guī)1.休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意識(shí)障礙。呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。一般護(hù)理常規(guī)1.休息與臥位：一般病人臥床休息，2.飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。 輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆咳。意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水

8、。一般護(hù)理常規(guī)2.飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便3.觀察病情：密切觀察意識(shí)。瞳孔。體溫。脈搏。呼吸。血壓。肢體活動(dòng)變化以及有無(wú)抽搐等，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師。一般護(hù)理常規(guī)3.觀察病情：密切觀察意識(shí)。瞳孔。體溫。脈搏。呼吸。血壓。肢4.危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。一般護(hù)理常規(guī)4.危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)一般護(hù)理常規(guī)5.安全護(hù)理：意識(shí)障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。對(duì)于視力障礙。癱瘓。認(rèn)知障礙。年老者等應(yīng)防止碰傷。燙傷。跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。一般護(hù)理常規(guī)5.安全護(hù)理：意

9、識(shí)障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。6.排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大 便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。一般護(hù)理常規(guī)6.排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定一般護(hù)理常規(guī)7.基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔。皮膚。會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等一般護(hù)理常規(guī)7.基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔。皮膚。會(huì)一般護(hù)理常規(guī)8.癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。一般護(hù)理常

10、規(guī)8.癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸9.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。10.藥物護(hù)理：正確按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。 11.健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效。預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)。一般護(hù)理常規(guī)9.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理血壓（一）血壓的定義及形成（二）影響血壓的因素1.每搏輸出量2.心率3.外周阻力4.主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性5.循環(huán)血量與血管容量血壓（一）血壓的定義及形成異常血壓的護(hù)理1.良好的環(huán)境 提供適宜溫度、適度、通風(fēng)良好、合理照明的整潔安靜舒適環(huán)境。2.合理飲食 選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物。鹽6g3.生活規(guī)律 保證睡眠，定時(shí)排便，注意保暖，避免冷熱刺激4.控制情緒5.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 適量運(yùn)動(dòng)6.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)7.健康教育異常血壓的護(hù)理1.良好的環(huán)境 提供適宜溫度、適度、通風(fēng)良好中國(guó)高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120和（或）80正常高值120-139和（或）80-89高血壓140和（或）90一級(jí)高血壓