肺動脈高壓與肺源性心臟病七版課件

1、肺動脈高壓與肺源性心臟病七版肺動脈高壓與肺源性心臟病七版肺動脈高壓與肺源性心臟病七版肺動脈高壓與肺源性心臟病七版肺動脈高壓與肺源性心臟病七版肺動肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肺動脈高壓：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動脈壓（）25 或運(yùn)動狀態(tài)下30 動脈性肺動脈高壓：除符合肺動脈高壓的條件，還應(yīng)包括肺毛細(xì)血管楔壓（）或左心室舒張末壓 45。3肺動脈高壓的嚴(yán)重程度根據(jù)靜息分：3第一節(jié) 肺動脈高壓的分類 2003年“肺動脈高壓會議”根據(jù)病因、病理生理、治療方法及預(yù)后特點將分為五大類1.動脈性肺動脈高壓2.靜脈性肺動脈高壓3.低氧血癥相關(guān)性肺動脈高壓4.慢性血栓和（或）栓塞型肺動脈高壓5.其它

2、原因所致肺動脈高壓4第一節(jié) 肺動脈高壓的分類 2003年“肺動脈高壓會議”根據(jù) 第二節(jié) 特發(fā)性肺動脈高壓 55定 義： 不能解釋或未知原因的肺動脈高壓病理表現(xiàn)： 致叢性肺動脈病動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構(gòu)成的疾病6定 義：6流行病學(xué)： 美國和歐洲普通人：（2-3）/100萬 中國目前無確切發(fā)病率 可發(fā)生于任何年齡 育齡婦女多見 平均患病年齡36歲病因及發(fā)病機(jī)制： 目前病因不明，機(jī)制不清?？赡苡谶z傳、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān) 7流行病學(xué)：7 臨床表現(xiàn)癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動脈壓力的升高， 可逐漸出現(xiàn)全身癥狀 1.呼吸困難，活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀 2.

3、胸痛 3.頭暈或暈厥 4.咯血 5.其他，疲乏、雷諾現(xiàn)象等體征：肺動脈高壓及右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)8 臨床表現(xiàn)癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動脈壓力的升高，8實驗室及其他檢查 目的是排除肺動脈高壓的繼發(fā)因素和判斷疾病的嚴(yán)重程度1.血液檢查：排除肝硬化、及隱匿的結(jié)締組致病2.胸部X線：大多正常，肺門血管影增粗， 肺外帶血管影纖細(xì) 右心室肥大 肺動脈段突出 9實驗室及其他檢查93：右心室增大或肥厚4.超聲心動圖： 未見心血管先天性畸形 右房、右室擴(kuò)大，右室前壁及 室間隔肥厚 可反映肺動脈高壓及相關(guān)表現(xiàn)103：右心室增大或肥厚105.肺功能測定：可有輕度限制性通氣功能障礙、彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)殘氣

4、量增加、最大通氣量降低6.血氣分析：呼吸性堿中毒、低氧血癥7.放射性核素肺通氣/灌注掃描:排除栓塞性肺動脈高壓的重要手段11118.右心導(dǎo)術(shù)：直接測定肺動脈壓9.肺活檢：有重要意義。但要注意風(fēng)險和取材。 128.右心導(dǎo)術(shù)：直接測定肺動脈壓12診斷及鑒別診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查所見排除繼發(fā)性肺動脈高壓13診斷及鑒別診斷病史13 治療（一）藥物治療 1.舒張血管藥：鈣拮抗劑、前列環(huán)素等 2.抗凝治療：華法林等 3.其他：利尿、強(qiáng)心等治療（二）肺或心肺移植14 治療（一）藥物治療14第三節(jié) 肺源性心臟病定義： 肺源性心臟?。?,簡稱肺心?。┦侵赣芍夤?肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生

5、肺動脈高壓，繼而右心室或（和）功能改變的疾病。 根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病。 15第三節(jié) 肺源性心臟病定義：15慢性肺心病定義： 由肺組織、肺血管、胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和/或肥厚，伴或不伴右心室衰竭的心臟病，并排出先心和左心病變引起者。 16慢性肺心病定義：16流行病學(xué)： 是我國的一種常見病。 患病率，20世紀(jì)70年代，14歲以上人群為4.8；1992年北京等部分地區(qū)的為4.4。其中15歲的人群為6.7。 吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。 男女無明顯差異。17流行病學(xué)：17 病因(按發(fā)病部位不同分為)

6、（一）支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫最常見 哮喘、結(jié)核、支擴(kuò)、結(jié)締組織病。（二）胸廓運(yùn)動障礙性疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎、胸膜增厚 脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等。（三）肺血管疾病：肺動脈高壓、肺細(xì)小動脈栓塞、細(xì) 小動脈炎、血栓形成等。（四）其他：睡眠呼吸暫停綜合征等。18 病因(按發(fā)病部位不同分為) 18發(fā)病機(jī)制及病理19發(fā)病機(jī)制及病理19（一）肺動脈高壓的形成機(jī)制 和 5 缺氧平滑肌細(xì)胞內(nèi)離子肺血管收縮肺高壓二氧化碳潴留H離子 1. 肺血管阻力增加的功能性因素20（一）肺動脈高壓的形成機(jī)制 和 2. 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素炎癥累及肺小動脈管壁增厚狹窄，阻力肺泡壓增高壓迫肺泡毛細(xì)血管壓力肺泡壁破

7、裂毛細(xì)血管網(wǎng)受損缺氧肺血管重朔血流緩慢肺小動脈微血栓形成 212. 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素炎癥累及肺小動脈管壁增厚狹 促紅素繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加缺氧腎小動脈收縮水鈉潴留血容量增加肺高壓 醛固酮 水鈉潴留 血容量增加 3.血容量增多和血液粘度增加22 促紅素繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加 3.血容量增多（二）心臟改變和心力衰竭 肺動脈高壓右心室肥厚擴(kuò)大功能衰竭體循環(huán)淤血（三）其他重要臟器的損害 腦、腎等23（二）心臟改變和心力衰竭23臨床表現(xiàn)24臨床表現(xiàn)24（一）肺、心功能代償期1.癥狀：咳、痰、喘，乏力 勞動耐力下降2.體征：發(fā)紺，肺氣腫的體征 干濕啰音25（一）肺、心功能代償期

8、25 （二）肺、心功能失代償期 1.呼吸衰竭（2，2） 癥狀：呼吸困難加重，頭痛、嗜睡 表情淡漠、昏迷 體征：發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫、生理 反射減弱、病理征(+），皮膚 潮紅、多汗26 （二）肺、心功能失代償期22.右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲下降 腹脹、惡心 體征：發(fā)紺更明顯，劍突下心臟博動可 見、P2A2、三尖瓣收縮期雜音 頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸回流 征陽性、腹水、雙下肢水腫272.右心衰竭27實驗室及其它檢查28實驗室及其它檢查28（一）X線檢查 1.肺部基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn) 2.肺動脈高壓的表現(xiàn) 右下肺動脈干擴(kuò)張15 其橫徑/氣管橫徑1.07 “殘根”征 肺動脈段突出3，心尖上翹

9、29（一）X線檢查2930303131（二）心電圖檢查 1.電軸右偏,順鐘轉(zhuǎn)位 2151.05,肺型P波 3.右束支傳導(dǎo)阻滯32（二）心電圖檢查32333334343535（三）心B超:右室流出道內(nèi)徑30, 右室內(nèi)徑20（四）血氣分析: 2 50（五）血液檢查:白細(xì)胞,紅細(xì)胞, 肝腎功能異常（六）其它：肺功能、痰培養(yǎng)36（三）心B超:右室流出道內(nèi)徑30,36診斷: 癥狀+體征+各項檢查鑒別診斷: 冠心病(肺冠心) 風(fēng)心病 原發(fā)性心肌病37診斷:37 并發(fā)癥 1.肺性腦病:首要死因 2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂:多種不同類型 3.心律失常:原因、特點 4.休克:心源性休克、失血性休克 5.消化道出血

10、 6.彌散性血管內(nèi)出血（） 38 并發(fā)癥38治 療（一）急性加重期的治療原則:1.積極控制感染 2.暢通呼吸道 3.改善通氣及換氣功能 ,糾正缺氧及二氧化碳潴留4.控制心衰 5.積極處理并發(fā)癥 39治 療（一）急性加重期的治療原則:39（1）積極控制感染 經(jīng)驗抗生素使用 痰培養(yǎng) 抗生素選用（2）暢通呼吸道 祛痰(氯化銨合劑) 體位引流(翻身,拍背) 支氣管舒張劑(氨茶堿類)40（1）積極控制感染40（3）改善通氣及換氣功能,糾正缺氧及二氧化碳潴留 氧療：持續(xù)低流量吸氧氧流量為1-2，給氧濃度21+4氧流量（25-29 ） 輔助通氣:無創(chuàng)呼吸機(jī),有創(chuàng):控制通氣41（3）改善通氣及換氣功能,糾正缺

11、氧及二氧化碳潴留 （4）控制心衰 基本原則同前（積極控制感染、暢通呼吸道 、改善通氣及換氣功能 ,糾正缺氧及二氧化碳），絕對不是強(qiáng)心利尿劑。 什么情況下用? 有哪些利弊?42（4）控制心衰 基本原則同前（積極控制感染、暢通呼吸利尿劑的使用蔽：血液濃縮，加重肺動脈高壓 導(dǎo)致痰液粘稠，不易咳出 引起低鉀，低氯性堿中毒 加重組織細(xì)胞缺氧。適應(yīng)癥：高度水腫為主要表現(xiàn) 感染初步控制后,右心衰控制不理想 （注意補(bǔ)鉀，保持電解質(zhì)平衡）43利尿劑的使用蔽：血液濃縮，加重肺動脈高壓43正性肌力藥物的使用蔽: 缺氧及感染使心肌對洋地黃制劑極易中毒 在肺動脈高壓未能很好控制時使用會加重心衰適應(yīng)癥:感染已控制，利尿劑使用后右心衰未能很好控制；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；合并左心衰；合并快速室上性心律失常(如快速房顫)44正性肌力藥物的使用蔽: 缺氧及感染使心肌對洋地黃制劑極血管擴(kuò)張劑的使用優(yōu)點：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點：在為改善通氣時使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧，如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉45血管擴(kuò)張劑的使用4