腸穿孔護(hù)理查房-課件

1、腸穿孔護(hù)理查房 腸穿孔護(hù)理查房 病例介紹 患者舒木英,女,76歲,12月13日無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、呈全腹部持續(xù)性鈍痛,不向他處放射,無(wú)發(fā)熱,無(wú)嘔吐等,并便秘,5-6天未解大便,伴腰痛劇烈,不能起床活動(dòng),在家休息,未做任何治療,癥狀持續(xù)存在,12月18日因上述癥狀到婁底市中醫(yī)院就診,行相關(guān)檢查,診斷為“腸梗阻、腰椎間盤膨出”,予以“灌腸”處理,已解大便,癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 病例介紹 患者舒木英,女,76歲,12月13日無(wú)明顯病例介紹遂于12月20日來(lái)我院門診就診,以“1、腹痛腹脹查因:不完全性腸梗阻?2、腰椎間盤膨出”收入三病室老年內(nèi)科,此次起病以來(lái),精神食欲差,小便可,大便結(jié),體重?zé)o明顯變

2、化。既往腰椎病及腦動(dòng)脈硬化病史病例介紹遂于12月20日來(lái)我院門診就診,以“1、腹痛腹脹查病例介紹入院體查:T 36、5,P 76次/分,R 20次/分,BP 106/64mmHg。營(yíng)養(yǎng)不良,較消瘦,慢性重面容,精神萎靡,雙肺呼吸音稍低,雙肺未聞及干濕啰音,心率76次/分,律齊,心音稍低鈍,腹軟,未見(jiàn)胃腸型及異常蠕動(dòng)波,腹部壓痛,以臍周壓痛及左下腹壓痛明顯,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音減弱,腰4-5椎體壓痛,雙下肢無(wú)浮腫,四肢肌力肌張力正常。病例介紹入院體查:T 36、5,P 76次/分,R 20次病例介紹2015-12-20血常規(guī)報(bào)告:血小板計(jì)數(shù) 303 *109/L 。血電

3、解質(zhì)報(bào)告及二氧化碳結(jié)合力、腎功能正常,心肌酶:肌紅蛋白 95、0 ng/ml ,缺血修飾蛋白 63、7 IU/ml 。2015-12-21 小便常規(guī)報(bào)告:細(xì)菌 40235、30 /ul ,亞硝酸鹽 2+ 。凝血功能報(bào)告:纖維蛋白原 4、97 g/L 。病例介紹2015-12-20血常規(guī)報(bào)告:血小板計(jì)數(shù) 303 病例介紹生化檢驗(yàn)報(bào)告:風(fēng)濕免疫全套:抗鏈球菌溶血素O 516、0 IU/ml ,C反應(yīng)蛋白 19、30 mg/L ,免疫球蛋白M 3、55 g/L 。血沉 47 mm/h 。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸2、66 pmol/L ,抗甲狀腺過(guò)氧化酶 51、30 IU/ml 。病例介紹生化

4、檢驗(yàn)報(bào)告:風(fēng)濕免疫全套:抗鏈球菌溶血素O 516病例介紹依照患者病史、體征及常規(guī)檢查資料,何莉萍主任考慮目前診斷:“1、腹痛腹脹查因:不完全性腸梗阻？2、腰椎病3、腦動(dòng)脈硬化”。指示完善心臟彩超、頸部血管彩超、腹部CT、胸片,必要時(shí)甲胎蛋白、糖類抗原等相關(guān)檢查,予“磺卞西林”抗炎、“舒血寧”改善血循環(huán)、“法舒地爾”擴(kuò)血管、“泮托拉唑”護(hù)胃等對(duì)癥支持治療,請(qǐng)外科會(huì)診協(xié)助診治。病例介紹依照患者病史、體征及常規(guī)檢查資料,何莉萍主任考慮目前病例介紹2015-12-21 全腹部CT檢查報(bào)告:1、雙側(cè)少量胸腔積液。2、雙腎囊腫。3、盆腔內(nèi)局部腸管空虛,血管擁擠、密集,近端小腸擴(kuò)張,考慮腹內(nèi)疝估計(jì),請(qǐng)結(jié)合臨

5、床,治療后復(fù)查。病例介紹2015-12-21 全腹部CT檢查報(bào)告:1、雙側(cè)少病例介紹2015-12-21 FS檢查報(bào)告:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,兩肺透亮度增高,雙肺紋理增多;結(jié)構(gòu)紊亂,右下肺可見(jiàn)片狀模糊影,左上肺可見(jiàn)點(diǎn)狀密度增高影,心影大小、形態(tài)可,主動(dòng)脈弓可見(jiàn)類圓形鈣化影,右膈面低平,雙側(cè)肋膈角變鈍,T12椎體可見(jiàn)變扁。胸片示:1、慢支合并肺氣腫,右下肺感染,建議治療后復(fù)查或CT檢查。12月23日轉(zhuǎn)普外科六病室接著治療。病例介紹2015-12-21 FS檢查報(bào)告:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,兩病例介紹12月23日,13:00患者訴腹痛較前加重,體查:下腹部壓痛,反跳痛,體溫:39、3,患者有腹膜炎表現(xiàn),有全身感染癥

6、狀,有急診手術(shù)指征,將患者病情,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥告知患者家屬,患者家屬要求手術(shù)治療并簽字。病例介紹12月23日,13:00患者訴腹痛較前加重,體查:下病例介紹12月23日,18:30在全麻下行剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)下段直腸(腹膜返折下方)一約0、30、5大小穿孔,腹膜后膿腫形成,腹腔內(nèi)有淡黃色膿液約500ml,術(shù)中告知患者家屬后行膿腫清除,乙狀結(jié)腸造瘺,盆腔引流術(shù),手術(shù)順利,麻醉滿意,術(shù)后送入PACU。病例介紹12月23日,18:30在全麻下行剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)下病例介紹12月23日20:50送入ICU監(jiān)護(hù)治療。查體:神志鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏T36、8,P 90次/分,R 21次/

7、分(呼吸機(jī)狀態(tài)),BP 129/93mmHgSPO2 92%。血常規(guī)報(bào)告:白細(xì)胞2、94 *109/L ,血紅蛋白79g/L ,中性粒細(xì)胞比率81、3% ;生化報(bào)告:降鈣素原11、1ng/L ,白細(xì)胞14、8g/L ,總蛋白27、7g/L 。病例介紹12月23日20:50送入ICU監(jiān)護(hù)治療。查體:神志病例介紹劉劍君副主任指示患者腹部感染嚴(yán)重,目前血壓不穩(wěn)及指脈氧低,隨時(shí)估計(jì)出現(xiàn)感染性休克及呼吸心跳驟停等危及生命,予以告病危以美羅培南抗感染,環(huán)磷腺苷葡胺護(hù)心,奧美拉唑護(hù)胃,復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝,羥乙基淀粉、人血白蛋白注射液擴(kuò)容,多巴胺維持血壓,混合糖電解質(zhì)注射液補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。病例介

8、紹劉劍君副主任指示患者腹部感染嚴(yán)重,目前血壓不穩(wěn)及指脈病例介紹12-27日查體:T 36、8,P 89次/分,R 26次/分(呼吸機(jī)狀態(tài)),BP 120/56mmHg,SPO2 100%,神志清楚,雙瞳孔等大等圓3mm,對(duì)光反射靈敏。現(xiàn)血壓仍以多巴胺維持,昨晚已輸血漿250ml,白蛋白100ml,今晨又輸注白蛋白100ml。病例介紹12-27日查體:T 36、8,P 89次/分,R1、清理呼吸道低效:與痰液粘稠不易吸出有關(guān)2、腹腔感染:與直腸穿孔后腸內(nèi)容無(wú)流入腹腔有關(guān)3、腹脹、腹痛: 與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān) 4、排泄形態(tài)異常:與回腸造瘺術(shù)有關(guān)5、焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷:

9、1、清理呼吸道低效:與痰液粘稠不易吸出有關(guān)護(hù)理診斷:護(hù)理措施:1、體位:病人取半臥位,床頭抬高45度,促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔,以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀,利于引流和局限感染,同時(shí)幸免腹脹所致的膈肌抬高,減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。2、禁食、胃腸減壓:留置胃管持續(xù)胃腸減壓,吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體,改善胃腸壁的血液循環(huán)和減少胃腸道內(nèi)容物接著流入腹腔,以減輕腹痛、腹脹。護(hù)理措施:1、體位:病人取半臥位,床頭抬高45度,促使腹內(nèi)滲護(hù)理措施:3、及時(shí)清空糞袋,做好局部清潔和護(hù)理,以防感染。緊密觀察糞便的顏色、性狀、量,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,痰液粘稠時(shí)可先濕化再抽吸。遵醫(yī)囑

10、予霧化吸入,鼓舞患者咳嗽。護(hù)理措施:3、及時(shí)清空糞袋,做好局部清潔和護(hù)理,以防感染。緊護(hù)理措施:5、注意心理護(hù)理,及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài),耐心開(kāi)導(dǎo)、安慰,并與其親人合作,消除不良因素,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使其主動(dòng)配合治療、護(hù)理,促進(jìn)身體的康復(fù)。 6、觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀,經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞,保持引流通暢,以預(yù)防腹腔內(nèi)感染。 護(hù)理措施:5、注意心理護(hù)理,及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài),耐心開(kāi)導(dǎo)護(hù)理措施:7、嚴(yán)密觀察病情變化,緊密注意血壓、脈搏、呼吸、尿量及精神意識(shí)狀況,尤其注意其循環(huán)、呼吸及腎功能監(jiān)測(cè)。觀察腹部癥狀和體征,尤其注意壓痛、腹脹有無(wú)加劇,了解腸蠕動(dòng)的恢復(fù)情況,發(fā)

11、現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告和協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理。護(hù)理措施:7、嚴(yán)密觀察病情變化,緊密注意血壓、脈搏、呼吸、尿相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)直腸的解剖直腸為大腸的未段,長(zhǎng)約15-16cm,位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸,沿骶骨和尾骨的前面下行,穿過(guò)盆膈,下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同,男性直腸的前面有直腸膀胱凹,精囊,輸精管壺腹,前列腺,輸尿管盆部;女性則有子宮和陰道,陰道后穹,直腸子宮凹,子宮陰道隔。因此,臨床指診時(shí),經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)直腸的解剖直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。直腸穿孔的定義直腸穿孔的原因1、長(zhǎng)期慢性便秘,被認(rèn)為是最常見(jiàn)的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高,使腸壁肌層明顯變薄。2、大腸缺血性病變,如動(dòng)脈粥樣硬化或缺血性腸炎。3、自主神經(jīng)平衡失調(diào),產(chǎn)生急性假性腸梗阻,使腸管擴(kuò)張、缺血、壞死。4、使用某些藥物,如長(zhǎng)期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。5、少見(jiàn)病因:菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔