老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展ACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征UAP 、STEMI、 NSTEMI血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用ACSTNI()-AMI、UAPECG- STEMI、 NSTEMI老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展2ACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征老急性冠脈綜ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3ACUTE CORONARY SYND

2、ROMENo ST E 目前狀況美國(guó)：在AMI住院病人中，超過65歲的老年人60% 死亡率80% 超過75歲的老年人37% 死亡率60%我國(guó)：OASIS和CREATE研究顯示 STEMI患者的平均年齡為63歲 NSTEMI患者的平均年齡為62歲 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4 目前狀況 隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，中國(guó)老年人ACS的患病率逐年上升。雖然近年來ACS診治方法的進(jìn)展使整體預(yù)后顯著改善，但許多臨床研究?jī)H入選少數(shù)老年患者，降低了老年人臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。因此，對(duì)老年ACS的特點(diǎn)和治療策略，應(yīng)給予充分關(guān)注老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展5 目前狀況老急性冠脈綜合征的診內(nèi) 容老年人ACS的特點(diǎn)老年人

3、ACS的臨床表現(xiàn)老年人ACS的危險(xiǎn)分層及診斷老年人ACS的治療老年人ACS的預(yù)防及綜合管理老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展6內(nèi) 容老年人ACS的特點(diǎn)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展6一、老年人ACS的特點(diǎn)血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為復(fù)雜，多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變較多，部分患者已存在側(cè)枝循環(huán)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展7一、老年人ACS的特點(diǎn)血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為一、老年人ACS的特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退 血管硬度增加、左室舒張功能受損、B腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲(chǔ)備功能減少、代償能力差常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴隨疾病，如：腦血管疾病、慢性肺部疾病、腎功

4、能不全、糖尿病-老年人器官功能減退以及多種疾病同時(shí)存在，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，一旦事件發(fā)生，病情重，更容易失代償，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，導(dǎo)致ACS診治困難 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展8一、老年人ACS的特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退老急二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40% 老年人的認(rèn)知功能減退、疼痛感知和缺血閾值均有變化AMI時(shí)的疼痛性質(zhì)或部位均不典型。表現(xiàn)為： 上腹部痛伴有惡心、嘔吐；頭頸部、咽喉部、下頜部痛；牙痛、頸痛、肩背部痛；無痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征也可能發(fā)生在其他急性疾病或合并疾病的臨床情況惡化時(shí)（肺炎、COPD、骨折），潛在的C

5、HD的患者在心肌耗氧量增加或血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)繼發(fā)的冠脈事件最常見的癥狀是：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力、暈厥，急性意識(shí)喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展9二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其他臨床疾病存在時(shí)，導(dǎo)致就診和入院延遲若合并OMI、心臟傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致ECG改變不典型 -診斷困難 -合并癥多 -死亡率高老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展10二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其三、老年人ACS危險(xiǎn)分層“必須做，而未做”識(shí)別中、高?；颊撸M(jìn)行強(qiáng)化治療

6、，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生老年人由于癥狀不典型，故應(yīng)在疑似水平時(shí)就進(jìn)行ACS的篩查ECG、心肌壞死標(biāo)記物應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察BNP、NT-BNP對(duì)老年人ACS的危險(xiǎn)分層的臨床治療有指導(dǎo)意義老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展11三、老年人ACS危險(xiǎn)分層“必須做，而未做”識(shí)別中、高危患者12三、ACS的危險(xiǎn)分層建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次危險(xiǎn)評(píng)分的方法有很多種，目前推薦使用 GRACE或TIMI評(píng)分GRACE計(jì)分主要參數(shù)包括：年齡、心率、收縮壓、 ST段偏離、血肌酐水平、C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白增加的水平、Killip分級(jí)、復(fù)蘇的心臟驟停 GRACE計(jì)分系統(tǒng)的參數(shù)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可免費(fèi)使用專用計(jì)算

7、器，輸入?yún)?shù)即可TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，但是對(duì)未來心血管事件的預(yù)測(cè)較差老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1212三、ACS的危險(xiǎn)分層建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估13CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Lev

8、el of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS GRACE危險(xiǎn)評(píng)估已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1313CLASS IIa2007 ACC/AHA NSTEAC三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法 年齡65歲； 三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素； 冠脈造影示冠脈阻塞50%； ST段變化； 24小時(shí)內(nèi)2次心絞痛發(fā)作； 7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林； 心臟標(biāo)記物水平升高； 聯(lián)合終點(diǎn)14天全因死亡率、新法/復(fù)發(fā)MI或復(fù)發(fā)心肌缺 血需行血運(yùn)建治療，隨風(fēng)險(xiǎn)得分的增加而增加 02分者 低危（5%） 35分者 中危 67分者 高危（41%）老急性冠脈綜合征的診治

9、進(jìn)展14三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法老急性冠脈15 ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1515 ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎血運(yùn)重建溶栓治療PCICABG老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展16血運(yùn)重建溶栓治療老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1617 GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvent）1999-2006期間，NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例穩(wěn)步增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（

10、CABG）的變化不明顯Fox et al. Eur Heart J 2006老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1717 GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究（G18 GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Fox et al. Eur Heart J 2006老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1818 GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Fox e19GRACE研究：低?；颊咝?PCI 反而更多 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療Fox et al. Eur Heart J 2006老急性冠脈綜合征

11、的診治進(jìn)展1919GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多 即使造影20CPACS (中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展2020CPACS (中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)9

12、6721 CPACS顯示：約2/3 ACS的中、高?；颊呶葱醒\(yùn)重建治療高潤(rùn)霖等. 中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對(duì)他們的治療！老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展2121 CPACS顯示：約2/3 ACS的中、高?；颊咚?、老年人ACS的治療原則中、高危患者，應(yīng)積極藥物治療，藥效不佳或有藥物治療禁忌證者盡早評(píng)估是否進(jìn)行早期介入治療低危者或經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定著，建議繼續(xù)藥物治療，再綜合評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建綜合評(píng)價(jià)：個(gè)體狀況、合并疾病、認(rèn)知狀態(tài)、預(yù)期壽命、患者的意愿及副作用等 綜合評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，以確定治療方案老急性冠脈綜合征

13、的診治進(jìn)展22四、老年人ACS的治療原則中、高?；颊撸瑧?yīng)積極藥物治療，藥效四、老年ACS的治療- STEMI的PCI（1）PAMI研究顯示：65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)MI和死亡率低GUSTOB研究顯示：70歲老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10個(gè)直接PCI治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示：N=2635例，70歲老年人中，直接PCI組比溶栓治療可更有效降低30天的死亡率 PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再發(fā)MI老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展23四、老年ACS的治療- STEMI的PCI（1）PAMI 四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南 (2007年ACC/AHA)-（2）直接、急

14、診、補(bǔ)救性PCI不僅適用于年齡75歲、冠脈造影適合血管化的患者 也適合用于年齡75歲并伴有心源性休克，冠脈造影適合血管化的患者老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展24 四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南 (200四、老年ACS的治療- NSTE-ACS的再灌注治療（3）CRUSADE研究亞組分析：除非有禁忌證，年齡75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療 FRISC-研究顯示：老年ACS患者接受早期PCI在減少死亡和再梗方面顯著獲益，且這種獲益可持續(xù)1年以上 長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，臨床癥狀改善，生存率及生活質(zhì)量提高老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展25四、老年ACS的治療- NSTE-ACS的再灌注

15、治療（3 ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-ACS患者 有下列高危特征之一者應(yīng)考慮早期介入治療（4）反復(fù)發(fā)作心絞痛強(qiáng)化內(nèi)科治療下，仍反復(fù)發(fā)作心肌缺血者心肌損傷標(biāo)記物升高新出現(xiàn)的ST段壓低合并心衰或EF值40%CABG史或6個(gè)月內(nèi)行PCI治療史老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展26 ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-A 老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療 - 溶栓治療不是禁區(qū)（5） 冠狀動(dòng)脈閉塞的病理機(jī)制并不與年齡有關(guān)，單獨(dú)考慮年齡因素,老年人不應(yīng)是溶栓治療的禁忌證 導(dǎo)致靜脈溶栓治療使用減少的原因是什么？癥狀不典型導(dǎo)致心肌梗死診斷時(shí)間的延誤時(shí)間窗ECG不典型-完全束支阻滯掩蓋了ST段抬

16、高心電圖變化 患者的意愿也經(jīng)常影響治療的選擇 -溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)常發(fā)生如認(rèn)知損害等并發(fā)癥就診較晚，導(dǎo)致溶栓治療的使用減少 -來診較晚的老年STEMI患者最佳治療手段是直接PCI 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展27 老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療 - 溶栓試驗(yàn)（FTT鏈激酶 ） N=5788例 年齡75歲 溶栓治療組 安慰劑治療組 P值 30天死亡率（%） 25.43% 24.3% 0.05老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展28 溶栓試驗(yàn)（FTT） 亞組分析 N=3222 年齡75歲 12小時(shí)內(nèi) 年齡75歲 55歲 P值 35天死亡率 (%) 29% 26% 0.03 絕對(duì)數(shù)值分析顯示 年

17、齡75歲 55歲挽救生命 /1000人 34人 15人老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展29 溶瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年1999年 ) N=6891例 年齡75歲 首次發(fā)生STEMI 其中3897例接受溶栓治療，校正基線因素后，顯示溶栓治療與1年中風(fēng)和死亡復(fù)合臨床終點(diǎn)下降13%相關(guān)（P=0.001） 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展30瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年1999年 ) 老急性冠脈綜 GUSTO-1試驗(yàn)(組織纖溶酶原激活劑) 與年齡85歲組比較 年齡 75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療盡管老年患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但發(fā)生非致死、致殘的中風(fēng)發(fā)生率與年輕患者相比并不增加（年齡85歲人

18、群發(fā)生率1.7%）非選者性溶栓劑可作為老年人溶栓治療的首選老年人應(yīng)用溶栓藥物時(shí)需進(jìn)行調(diào)整劑量，這可能會(huì)降低老年人溶栓后的出血并發(fā)癥 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展33 老年ACS的治療-溶栓再灌注治療總結(jié)年齡與治療策略選擇34ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療（抗血小板藥物）的情況如何？老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3434ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?老35Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)只有38%的STEMI患者得到了

19、氯吡格雷與阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療在藥物治療的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治療 GRACE研究顯示：非PCI（即藥物治療）ACS患者中氯吡格雷使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PCI患者老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3535Budaj A. Am Heart J. 2003;1436TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查TREAD study interim report.總患者人數(shù)2623老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3636TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS

20、患者入院24h內(nèi)37TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降TREAD study interim report.老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3737TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板38TREAD 研究：非介入治療的 ACS 患者出院后長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3838TREAD 研究：非介入治療的 ACS 患者出院后長(zhǎng)期39 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦 抗血小板藥物治療情況不理想的原因 血運(yùn)重建患者對(duì)疾病的認(rèn)知

21、度較高，更重視疾病和長(zhǎng)期治療藥物治療患者比介入治療患者得到更少的關(guān)注介入術(shù)中和術(shù)后的某些治療使患者更加容易接受指南藥物，如藥物洗脫支架的植入兩類病人病理改變和臨床過程認(rèn)識(shí)的錯(cuò)覺老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展3939 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦 抗血小板藥物治療情況40ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4040ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議老急性冠脈綜合征的41抗血小板藥物及治療

22、建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類水楊酸類噻吩吡啶類糖蛋白b/a拮抗劑ACS急性期和長(zhǎng)期口服抗血小板治療仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高危或PCI患者可聯(lián)合糖蛋白b/a拮抗劑老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4141抗血小板藥物及治療建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終42阿司匹林治療的建議 ACS所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150300mg，隨后長(zhǎng)期治療，維持劑量為75100mg服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，可選擇較低劑量

23、阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮氯吡格雷75mg/d替代胃腸道出血者，可在氯吡格雷替代的同時(shí)，加用質(zhì)子泵抑制劑ACS患者擬行CABG術(shù)前，不建議停藥老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4242阿司匹林治療的建議 ACS所有患者如能耐受，盡早給予43 氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)兩周，并且可以考慮長(zhǎng)期治療，如12個(gè)月

24、 如年齡75歲，給予負(fù)荷劑量300mg 年齡75歲和出血高危的患者，可不用負(fù)荷劑量老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4343 氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早44氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期CABG患者，建議：術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫、房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，將INR調(diào)整在2-2.5。阿司匹林劑量建議為75mg/d，氯吡格雷劑量為75mg/d老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4444氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期

25、CABG患者，建議：術(shù)前停45關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性” 無論服用阿司匹林還是氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制率服用阿司匹林和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4545關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性” 無論服用阿司匹林還是氯46 特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化關(guān)于65歲以上老年人的亞組分析顯示：老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益，并且其絕對(duì)和相對(duì)獲益比65歲以下人群更顯著對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療，劑量無需改變：阿司匹林的劑量建議不要超過100mg，急性

26、期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4646 特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化老急47 特殊人群的抗血小板治療-腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率25%或HB80g/L ，可暫不輸血，觀察 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4949 出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療老急50 非血運(yùn)重建治療的ACS患者 長(zhǎng)期抗血小板治療非血運(yùn)重建ACS患者出院后二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)終生服用阿司

27、匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年高?；颊撸紤]長(zhǎng)期強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)期治療過程中持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展5050 非血運(yùn)重建治療的ACS患者 長(zhǎng)期抗血小板治療51 結(jié) 語為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)后，首先應(yīng)常規(guī)患者行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高?；颊邔?duì)于中、高?；颊?，如可能，積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，加強(qiáng)指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長(zhǎng)期的抗血小板治療原則雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展5151 結(jié) 語為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)

28、后，首老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展培訓(xùn)課件 老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可能影響抗栓治療的效果ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用歸入ACS治療的類指征，但目前沒有高齡患者的臨床試驗(yàn)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展53 老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變 老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平升高與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；普通肝素易受其他因素影響，劑量應(yīng)根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)節(jié)；LMWH使用方便，不需檢測(cè)APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可代替普通肝素老年人腎功能減退，經(jīng)腎臟清除的抗凝因子減少，其活性（抗a水平）增加，可使LMWH的作用

29、增強(qiáng)因此，應(yīng)根據(jù)體重（普通肝素）和腎功能（LMWH）調(diào)節(jié)老年人的藥物劑量老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展54 老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平抗心肌缺血治療-硝酸酯類 分類： 二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯 5-單硝基：長(zhǎng)效異樂定、異舒吉、欣康 建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至 癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液 多采用短期持續(xù)滴注(2448h) 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 注意耐藥現(xiàn)象 能減輕癥狀，但不能降低死亡率老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展55抗心肌缺血治療-硝酸酯類 分類： 二硝基抗心肌缺血治療- 受體阻滯劑選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，

30、博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展56抗心肌缺血治療- 受體阻滯劑老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展56抗心肌缺血治療-受體阻滯劑建議/注意事項(xiàng)： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率 無禁忌癥者，24H內(nèi)給藥；從小劑量開始，2448h調(diào)整一次劑量 禁忌癥： HF、低心排狀態(tài)、發(fā)生心源性休克的高危者、哮喘、嚴(yán)重AVB（PR24S；、 AVB）老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展57抗心肌缺血治療-受體阻滯劑建議/注意事項(xiàng)：老急性冠脈綜合征抗心肌缺血治

31、療-鈣離子拮抗劑不主張?jiān)缙谑褂?，在考慮有冠脈痙攣因素或抗心肌缺血治療效果不佳時(shí)方考慮使用建議/注意事項(xiàng)： 具有減慢心率的Ca+2-A對(duì)ACS是安全有效的，但與-A合用需謹(jǐn)慎 短效雙氫吡啶反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血， MI或死亡率風(fēng)險(xiǎn)，不主張單獨(dú)用于治療ACS 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長(zhǎng)效Ca+2-A 注意禁忌癥：明顯LVHF、AVB等老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展58抗心肌缺血治療-鈣離子拮抗劑不主張?jiān)缙谑褂?，在考慮有冠脈痙攣抗心肌缺血治療 RAAS抑制劑（ACEI、ARB）可改善預(yù)后： 降低死亡率- AMI合并LVEF40%；糖尿病合并左心室功能不全者早期積極使用-2

32、4H內(nèi)給藥 無低血壓（SBP100mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg） 合并肺充血或LVEF40%（A） LVEF40%（B）對(duì)于ACS恢復(fù)后： 無心功能不全、合并高血壓、糖尿病者，若無禁忌癥給于 ACEI治療（A）； 已接受ACEI治療,LVEF 40%，存在癥狀性心衰或糖尿病的ACS患者，若無嚴(yán)重腎功能不全(CCr30mL/min)或高血鉀（5mEq/L）,應(yīng)接受長(zhǎng)期的醛固酮受體阻滯劑治療（A）老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展59抗心肌缺血治療 RAAS抑制劑（ACEI、ARB）可改善抗心肌缺血治療-應(yīng)注意的問題最初6H內(nèi)所有ACS患者均給于吸氧；非甾體類消炎藥除阿司匹林外均停用（可增加死亡、再梗死、高血壓、心衰及心臟破裂的發(fā)生）；出院者，若必須非甾體類消炎藥治療慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小劑量使用，但避免使用COX-2選者性非甾體類消炎藥對(duì)于硝酸酯不能控制胸痛的ACS患者，可使用嗎啡A24H內(nèi)使用過西地那非或48H內(nèi)使用他達(dá)那非的（磷酸二酯酶抑制劑），不應(yīng)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類 老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展60抗心肌缺血治療-應(yīng)注意的問題老急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展60老年人ACS的治療-調(diào)脂治療大型ACS RCT需要回答的問題應(yīng)何時(shí)開始用