糖尿病治療藥物選擇課件

1、糖尿病治療藥物種類和特點 糖尿病治療藥物種類和特點以患者為中心-2型糖尿病高血糖管理 年ADA/EASD發(fā)表了“以患者為中心2型糖尿病高血糖管理”立場聲明 年ACCE/ACE糖尿病臨床實踐指南糖尿病，特別是2型糖尿病就是一種血管疾病，如果沒有心腦血管并發(fā)癥，糖尿病本身的危害并不嚴重糖尿病的并發(fā)癥分為大血管病變和微血管病變糖尿病血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。胰島素分泌不足和胰島素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并發(fā)癥的主要原因。以患者為中心-2型糖尿病高血糖管理糖尿病合并心血管?。鹤⒅匚ｋU因素，控制與優(yōu)化治療 糖尿病大血管病變的預防：全面評估和控制心血管疾病危險因素(高血脂

2、、高血壓、高血糖等)，并進行適當?shù)目寡“逯委熃抵委煟航抵委?主要是他汀)是防治、延緩動脈粥樣硬化最有效的手段，在降脂目標上，目前認為“低一些，好一些”?？寡“澹喊⑺酒チ钟糜谔悄虿∪巳盒难懿∽兊亩夘A防。阿司匹林不耐受患者，可選擇氯吡格雷作為替代。高血壓：降壓目標值：收縮壓140mmHg，舒張壓控制在8085mmHg。血糖：早期嚴格控制對遠期降低大血管病變非常重要，但沒有足夠證據表明，更加嚴格的血糖控制(如 HbA1c6.5%)可使所有糖尿病合并心血管疾病患者有更進一步的心血管獲益。降糖目標應注重個體化降糖藥物選擇糖尿病合并心血管?。鹤⒅匚ｋU因素，控制與優(yōu)化治療 糖尿病治療藥物選擇課件

3、治療糖尿病的藥物口服降糖藥GLP-1受體激動劑胰島素治療糖尿病的藥物口服降糖藥GLP-1受體激動劑胰島素口服降糖藥口服降糖藥雙胍類：減少肝臟葡萄糖的輸出-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內的消化吸收磺脲類：促進胰島素分泌格列奈類：促進胰島素分泌噻唑烷二酮類：增加胰島素敏感性DPP-4抑制劑增加血糖的去路減少血糖 的來源口服降糖藥口服降糖藥雙胍類：減少肝臟葡萄糖的輸出-糖苷酶抑糖尿病治療藥物選擇課件 雙胍類降糖藥-代表藥物：二甲雙胍 年ADA糖尿病診療標準：如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。作為一線和初始治療藥物：心血管方面：具有明確的心血管保護作用（A）低血糖

4、：單用不易發(fā)生低血糖對體重的影響：體重稍有減輕（肥胖患者）或保持穩(wěn)定ADR： 胃腸道副作用較常見。 少見情況下可導致乳酸酸中毒，有潛在致死性結局， 對于即將接受靜脈用碘化造影劑(有造影劑誘導腎衰竭的可能)或外科手術(有循環(huán)受損可能)的患者禁忌癥：腎功能損害心力衰竭 雙胍類降糖藥-代表藥物：二甲雙 -糖苷酶抑制劑-代表藥物：阿卡波糖對于接受膳食、磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素治療的患者仍有額外的降糖作用。心血管方面：STOP-NIDDM低血糖：單用不易發(fā)生低血糖（如出現(xiàn)低血糖，需用葡萄糖糾正）對體重的影響：無影響主要副作用為腸胃氣脹和腹瀉與前幾口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；老年

5、患者中使用無需調整服藥劑量和次數(shù)；嚴重腎功能損害（肌酐清除率25ml/分）禁用。 -糖苷酶抑制劑-代表藥物：阿卡波糖磺脲類/格列奈類磺脲類（格列），血糖濃度降低20%，HbA1C降低1%-2%。然而，其效果隨時間推移而減弱。格列奈類（瑞格列奈、那格列奈）都是短效降糖藥，作用方式與磺酰脲類相似，降糖效果也與磺酰脲類相似或略弱。心血管方面：？低血糖：主要不良反應是低血糖對體重的影響：體重增加。格列奈類相關體重增加風險與磺酰脲類相近格列喹酮：糖尿病伴輕、中度腎功能減退者格列美脲：獨特結合位點帶來快速結合、快速解離效應，不易發(fā)生低血糖瑞格列奈：主要經肝臟代謝，經腎臟排泄比例不足10%。瑞格列奈在降低H

6、bA1C方面比那格列奈稍微更有效。因此，對于合并慢性腎臟病且不能耐受磺酰脲類的患者，可考慮將瑞格列奈作為初始治療。那格列奈：經肝臟代謝，活性代謝產物經腎臟排出。在腎功能減退時，會發(fā)生活性代謝產物蓄積和低血糖。磺脲類/格列奈類磺脲類（格列），血糖濃度降低20%，HbA阿司匹林不耐受患者，可選擇氯吡格雷作為替代。糖尿病治療藥物種類和特點降糖效果小、費用高、臨床經驗有限：格列奈類藥物以降低餐后血糖為主，半衰期較短，在相同降糖效果的前提下，格列奈類藥物低血糖風險較磺脲類藥物低。瑞格列奈：主要經肝臟代謝，經腎臟排泄比例不足10%。降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；ADR： 胃腸道副作用較常見。GLP-

7、1受體激動劑-艾塞那肽、利拉魯肽和阿必魯肽老年患者中使用無需調整服藥劑量和次數(shù)；低血糖：易發(fā)生低血糖反應盡管SGLT-2抑制劑顯然不會引起足夠的滲透性利尿而導致顯性脫水，但它們仍與泌尿生殖道霉菌感染和尿路感染升高2倍相關。 噻唑烷二酮類-代表藥物：吡格列酮、羅格列酮作為單藥治療，降血糖效果很可能比二甲雙胍稍弱，能使HbA1C降低0.5-1.4個百分點。通常不選擇作為初始治療，僅用于二線治療中與其他降糖藥聯(lián)合用藥方案。如果使用，推薦選擇吡格列酮，因為羅格列酮治療的致動脈粥樣硬化性血脂譜方面的顧慮更大且有心血管事件風險上升的可能心血管方面：液體潴留、充血性心力衰竭，不推薦用于有癥狀的心力衰竭患者，

8、且禁用于NYHA分級為和級心力衰竭患者一些meta-分析已質疑羅格列酮在心肌梗死風險方面的安全性。低血糖：單用不易發(fā)生低血糖對體重的影響：體重增加其他風險：骨丟失和骨折風險、膀胱癌潛在上升的風險。不良反應：加重體液潴留，可致水腫和心力衰竭以及骨折的風險增加阿司匹林不耐受患者，可選擇氯吡格雷作為替代。 DPP-4抑制劑-代表藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、維格列汀 DPP-4抑制劑-代表藥物：西DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。胰島素釋放（增加和延長GLP-1和GIP對細胞的作用）胰高血糖素分泌（增加和延長GLP-1對細胞

9、的作用）凈效應：血糖降低DPP-4抑制劑胰島素釋放（增加和延長GLP-1和GIP對降糖效果小、費用高、臨床經驗有限：心血管方面：除了應用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危險增加，其他DPP-4抑制劑均未使CVD增加。沒有證據證實DPP-4抑制劑可以帶來CVD獲益。低血糖：單用不易發(fā)生低血糖對體重的影響：無影響利格列汀:是合并慢性腎臟病且有低血糖風險的患者一個較好的初始治療選擇。 降糖效果小、費用高、臨床經驗有限：GLP-1受體激動劑-艾塞那肽、利拉魯肽和阿必魯肽GLP-1被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活提高GLP-1作用的治療方法模擬GLP-1作用的藥物（腸促胰素類似物）或延長內源性活性

10、GLP-1的藥物（DPP-4抑制劑）GLP-1受體激動劑-艾塞那肽、利拉魯肽和阿必魯肽GLP-1GLP-1受體激動劑與DPP-4抑制劑的比較DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑HbA1c降幅（%）0.5-1.00.6-1.5給藥方式口服注射作用機制抑制GLP-1降解，提高內源性活性GLP-1濃度，改善飲食相關的胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌GLP-1類似物，外源性激活GLP-1受體，提高胰島素分泌，降低胰高血糖素釋放增加細胞量有有對體重影響不影響體重降低體重胃腸道副作用無明顯胃腸道副作用胃腸道副作用非常常見（惡心、腹瀉，尤其是在治療之初）低血糖發(fā)生率低低GLP-1受體激動劑與DPP-4抑制劑的

11、比較DPP-4抑制劑艾塞那肽(需要一日注射2次或注射長效釋放劑型一周1次)、利拉魯肽(一日注射1次)或阿必魯肽(一周注射1次)，都可考慮作為2型糖尿病患者使用一種或兩種口服藥物的最大劑量后血糖控制不良時加用的藥物。短期研究顯示在基礎胰島素之上加用一種胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)激動劑可使得達到血糖目標值時的胰島素劑量減少，同時改善胰島素引起的體重增加。目前尚無充足的數(shù)據支持將GLP-1激動劑與DPP-4抑制劑或餐時胰島素聯(lián)用 心血管：評估心血管安全性的試驗尚在進行中ELIXA 試驗：利司那肽不增加心血管事件發(fā)生風險低血糖：風險較小體重：減輕體重副作用：主要在胃腸道，特別是惡心、嘔吐和腹瀉，

12、不同試驗中均有10%-50%的患者發(fā)生。 不應用于有胰腺炎病史的患者。GLP-1激動劑的長期安全性尚未明確。人們已經對胰腺炎和胰腺癌危險的增加產生擔憂，盡管仍缺乏令人信服的證據艾塞那肽(需要一日注射2次或注射長效釋放劑型一周1次)、利拉胰島素治療適應癥胰島素1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴重感染，應激狀態(tài)，嚴重慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖藥療效不佳繼發(fā)性糖尿病胰島素治療適應癥胰島素1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴重感 年ADA糖尿病診療標準1型糖尿病的藥物治療 大多數(shù)1型糖尿病患者應該用MDI注射（每天注射34次基礎和餐時胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。

13、A 應該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。E 大多數(shù)1型糖尿病患者應該使用胰島素類似物以減少低血糖風險。A2型糖尿病的藥物治療 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1c水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或基礎胰島素。A 由于2型糖尿病是一種進行性疾病，許數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B 年ADA糖尿病診療標準1型糖尿病的藥物治療 胰島素分類按來源分：動物胰島

14、素（缺點：與人體胰島素結構不同，易產生抗體；純度較差，易引起過敏反應；易引起注射部位脂質營養(yǎng)不良：萎縮或肥大）人胰島素按作用時間分：超短效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素預混胰島素 心血管方面：無影響 低血糖：易發(fā)生低血糖反應 對體重的影響：增重甘精胰島素-300：能夠更加持久降糖并降低低血糖風險。胰島素分類按來源分：動物胰島素超短效胰島素 心血管方面：無影糖尿病治療藥物選擇課件通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。二甲雙胍是2 型糖尿病患者的首選初始治療藥物，男性血清肌酐 133 mol/L（ 1.降脂治療：降脂治療(主要是他汀)是防治、延緩動脈粥

15、樣硬化最有效的手段，在降脂目標上，目前認為“低一些，好一些”。瑞格列奈在降低HbA1C方面比那格列奈稍微更有效。GLP-1受體激動劑-艾塞那肽、利拉魯肽和阿必魯肽抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級預防。二甲雙胍是2 型糖尿病患者的首選初始治療藥物，男性血清肌酐 133 mol/L（ 1.格列奈類：促進胰島素分泌-糖苷酶抑制劑-代表藥物：阿卡波糖年9月17日，歐洲糖尿病學會(EASD)年會上揭曉了EMPA-REG OUTCOME研究結果，首次證明一類糖尿病治療新藥鈉葡萄糖共轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑empagliflozin可降低2型糖尿病患者心血管死亡率和全因死亡率噻唑烷

16、二酮類藥物增加胰島素敏感性作用明確，但有增加體重、加重水腫、心力衰竭以及骨折的風險。噻唑烷二酮類藥物增加胰島素敏感性作用明確，但有增加體重、加重水腫、心力衰竭以及骨折的風險。5 mg/d1）、女性血清肌酐 124 mol/L（ 1.胰高血糖素分泌（增加和延長GLP-1對細胞的作用）-糖苷酶抑制劑-代表藥物：阿卡波糖糖尿病合并心血管?。鹤⒅匚ｋU因素，控制與優(yōu)化治療噻唑烷二酮類：增加胰島素敏感性ADR： 胃腸道副作用較常見。鈉-葡萄糖轉運蛋白-2鈉-葡萄糖轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑是最新被批準的降糖藥物種類。這些藥物通過阻止近端腎小管的葡萄糖重吸收來增加葡萄糖尿，它們的降糖效果受到運至近端

17、腎小管的葡萄糖量及葡萄糖重吸收受抑程度的限制?？深A見的是，它們的作用相對較弱，僅使HbA1c水平降低0.6%0.8%SGLT-2抑制劑不會引起低血糖，通常不影響體重，并且還可能具有使血壓小幅降低的益處盡管SGLT-2抑制劑顯然不會引起足夠的滲透性利尿而導致顯性脫水，但它們仍與泌尿生殖道霉菌感染和尿路感染升高2倍相關。該類藥物還可使2型糖尿病患者及超說明書用藥的1型糖尿病(患者)易發(fā)生酮癥酸中毒 年9月17日，歐洲糖尿病學會(EASD)年會上揭曉了EMPA-REG OUTCOME研究結果，首次證明一類糖尿病治療新藥鈉葡萄糖共轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑empagliflozin可降低2型糖尿病患者心血管死亡率和全因死亡率通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GL小結二甲雙胍是2 型糖尿病患者的首選初始治療藥物，男性血清肌酐 133 mol/L（ 1.5 mg/d1）、女性血清肌酐 124 mol/L（ 1.4 mg/d1）時禁用。 -糖苷酶抑制劑在我國糖尿病治療指南中作為一線藥物的備選治療途徑。降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值，嚴重腎功能損害（肌酐清除率25ml/分）禁用?；请孱?格列奈類胰島素促泌劑均易引起低血糖。磺脲類藥物臨床應用較多、價格相對便宜，可考慮選用緩釋或控釋制劑，體內藥物濃度