糖尿病血脂紊亂gai課件

1、糖尿病伴血脂異?；颊?心血管疾病防治策略糖尿病伴血脂異?；颊?概 述 DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為2DM. 預(yù)計(jì)2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億. 中國(guó)DM患病率逐年增加,近10年來(lái)患病率增加3-4倍, 總患病人數(shù)3000萬(wàn),居世界第二位. DM對(duì)健康的危害主要是心血管病. 目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不 能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié) 血脂亦是重要治療措施之一.概 述 DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以流行病學(xué)資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自 Diabetes Atlas 2000. Brussels: Inter

2、national Diabetes Federation.估計(jì)的發(fā)病率 (百萬(wàn))199420252001501005003002502000100151299*流行病學(xué)資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自 Diabetes EHS 納入歐洲25個(gè)國(guó)家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用FPG檢測(cè)，其中1920例接受OGTT檢測(cè)糖代謝狀況歐洲心臟調(diào)查（EHS，Euro Heart Survey）The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004)

3、25, 18801890EHS 納入歐洲25個(gè)國(guó)家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890n = 4961歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總The Euro Heart Surv糖尿病血脂紊亂gai課件糖尿病血脂紊亂gai課件PCI治療后糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)P=0.001SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 20

4、04PCI治療后糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存糖尿病是冠心病的等危癥(East West Study)p0.001p4.5mmol/L HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL或，但微密小顆粒LDL 糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征也正是致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜2型糖尿病血脂異常的特點(diǎn)TG 3040，其中104LDL亞組的異質(zhì)性LDL 顆粒具有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低 HDL LDL亞組的異質(zhì)性LDL 顆粒具有高度異質(zhì)性小而致密的 LDL致動(dòng)脈粥樣硬化的作用更強(qiáng)小而致密的 LDL致動(dòng)脈粥樣硬

5、化的作用更強(qiáng)高水平小而密 LDL顆粒增加心肌梗死的危險(xiǎn)性LDL 顆粒大小心梗的危險(xiǎn)性*小，稠密 的 LDL 3.18大，較輕的 LDL 1.00Krauss RM et al. Circulation. 1994; 90 (4, part 2): 1-460.根據(jù)總膽固醇 /HDL-C 比率；apo B; BMI; 糖尿??；高血壓；心絞痛； 運(yùn)動(dòng)調(diào)整 N = 624.高水平小而密 LDL顆粒增加心肌梗死的危險(xiǎn)性LDL 顆粒大小糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果UKPDS 降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL 膽固醇HDL 膽固醇收縮壓糖基化血紅蛋白(HbA1C)吸煙T

6、urner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828UKPDS 降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL 膽固醇Tur 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過(guò)降低LDL-C來(lái)減少CHD危險(xiǎn)。UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%)Adapted from 糖尿病血脂干預(yù)治療

7、的必要性在無(wú)心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險(xiǎn)性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過(guò)高的冠心病危險(xiǎn)性 血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性同樣有效 糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無(wú)心血管疾病病史的糖尿病中患心血心臟保護(hù)研究(HPS) 糖尿病亞組研究近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年齡 4080歲 1981 名伴冠心病史 3982 名無(wú)冠心病史隨機(jī)接受舒降之 40 mg 或 安慰劑平均隨訪 5年目的評(píng)估無(wú)論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對(duì)伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長(zhǎng)期益處主要終點(diǎn)首次主要冠脈事件* 和首次主要血管事

8、件* *非致死性心梗或冠脈疾病性死亡*主要冠脈事件、任何類型的中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.心臟保護(hù)研究(HPS) MRC/BHF Heart Protection

9、 StudyHPS研究糖尿病患者降低血脂的里程碑研究All previous statin trials:2006 diabetic patientsHPS: 5963 diabetic patientsMRC/BHF Heart Protection Study舒降之 對(duì)糖尿病患者的作用主要冠脈事件、中風(fēng)、血管重建01015主要血管事件 中風(fēng)血管重建5年發(fā)生事件的病人百分比 (%) n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p0.0001; *p0.01; *p=0.02Adapted from Heart Protection Study Collabora

10、tive Group Lancet 2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%危險(xiǎn)下降*24%危險(xiǎn)下降*10.48.717%危險(xiǎn)下降*安慰劑辛伐他汀5舒降之 對(duì)糖尿病患者的作用主要冠脈事件、中風(fēng)、血管重建005102025基線 LDL-C3.0 mmol/L所有糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基線 LDL-C3.0 mmol/L無(wú)心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年發(fā)生主要血管事件的病人百分比 (%)危險(xiǎn)下降 27% (p=0.0007)危險(xiǎn)下降 30% (p=0.05)15Adapted from Heart Protection S

11、tudy Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.舒降之 對(duì)糖尿病患者的作用 低基線LDL-C水平 安慰劑舒降之05102025基線 LDL-C3.0 mmol/L20糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件, 許多人首次心梗后死亡LDL-C 在UKPDS中被證實(shí)為糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的主要治療目標(biāo)由于有效的血糖控制僅輕度改善 LDL-C 或 HDL-C，這種改善通常不能夠滿足臨床指南建議的水平要求，因此， 糖尿病患者需要調(diào)脂治療 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;2

12、5(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 200

13、2;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療 結(jié)論糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件, 許多人首次心梗后死亡Adapt糖尿病血脂異常的防治策略糖尿病血脂異常的防治策略目前臨床上對(duì)于2型糖尿病的治療指南Joint European Task Force“.糖尿病患者的總CHD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）鼓勵(lì)應(yīng)用他汀治療，在 “40歲以上的糖尿病患者 不需考慮基線LDL水平”美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（ NCEP ）

14、ATP III“糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因?yàn)樘悄虿?0年內(nèi)新發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高”“由于發(fā)生過(guò)心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都具有非常高的死亡率，因此應(yīng)用更積極的預(yù)防策略是合理的”目前臨床上對(duì)于2型糖尿病的治療指南Joint Europea 冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者(糖尿病) 美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATP III 2001 LDL-膽固醇目標(biāo): 100 mg/dL(2.6mmol/L) 大部分患者需進(jìn)行藥物治療 首要達(dá)到 LDL-膽固醇目標(biāo)水平 繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險(xiǎn)因素 冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者(糖尿病) 美國(guó)國(guó)家膽固醇教新近的臨床試驗(yàn)對(duì)NCEP ATP

15、III指南的影響 2004年7月12日CirculationGrundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239新近的臨床試驗(yàn)對(duì)NCEP ATPIII指南的影響 200NCEP ATP III Update危險(xiǎn)分層 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險(xiǎn) 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:70mg/dL (20%) 可考慮他汀藥物)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危險(xiǎn)因子 可選:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%) 考慮藥物選用)中度危險(xiǎn) 130mg/dL 1

16、30mg/dL 160mg/dL2+ 危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn) 10%)低度危險(xiǎn) 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考慮藥物選用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基線LDL-C200mg/dL時(shí)非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)Grundy S降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)的關(guān)系:對(duì)

17、治療的意義ATP III重視達(dá)到目標(biāo)LDL-C值近來(lái)臨床試驗(yàn)顯示降脂程度與危險(xiǎn)下降程度有關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時(shí)仍存在臨床試驗(yàn)中用的標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險(xiǎn)也降低30-40%Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)的關(guān)系:對(duì)治療的意義ATP IIATPIII對(duì)LDL-C的治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC) 仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機(jī)制來(lái)減低心血管危險(xiǎn)的能力 對(duì)高危

18、者，推薦的 LDL-C目標(biāo)值為 100mg/dL70mg/dL為一種治療選擇，尤其為極高危病人如 LDL-C 100mg/dL，適應(yīng)藥物治療與 TLC同時(shí)應(yīng)用如基線 LDL-C 100mg/dL，用藥物使LDL-C達(dá)到200mg/dL，非 HDL-C為次級(jí)目標(biāo)，比LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239ATPIII對(duì)LDL-C的治療方案修改建議的一些注釋治療性LDL-C需達(dá)到70 mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊叽_診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+ 多個(gè)危險(xiǎn)因素 (例如.糖尿病)+ 嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素 (例如,吸煙)+ 代謝綜合征 (高甘油三酯,低HDL-C)+ 急性冠脈綜合征LDL-C需達(dá)到70 mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊叱赡晏悄虿≈|(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c 首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類） 次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c 首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動(dòng)，戒煙 可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān) 測(cè)對(duì)糖代謝相對(duì)不利的影響成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c3、降低TG 首選控制血糖 纖維酸衍生物（貝特類） 同時(shí)伴有LDL增高者，大劑量他汀類有中等療效。4、混合性高脂血癥 首選控制血糖他汀類 次選控制血糖他汀類*貝特類* 再