糖尿病診療和圍手術(shù)期處置培訓(xùn)課件

1、糖尿病診療和圍手術(shù)期處置糖尿病診療和圍手術(shù)期處置參考資料1.BYRON J. HOOGWERF. Perioperative management of diabetes mellitus: How should we act on the limited evidence? Cleveland Clinic Journal of Mrdicine 73:S95-S99,2006.2.Mira Loh-Trivedi, David M Rothenberg. Perioperative Management of the Diabetic Patient. , Jul 15, 2009.3.N

2、ozari N, Nozari N.Clinical Guidelines for Perioperative Management of Diabetic Patients. Shiraz E-Medical Journal, Vol. 12, No. 1, January 2011.4.1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)5.2010.11.20中國2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置2參考資料1.BYRON J. HOOGWERF. Perio一、糖尿病診斷分型二、糖尿病人圍手術(shù)期處理2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期

3、處置3一、糖尿病診斷分型2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標(biāo)準(zhǔn)2.中國2型糖尿病防治指南（2010.11.20 蘇州）3、美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011年標(biāo)準(zhǔn)2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置4一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標(biāo)準(zhǔn)什么人容易得糖尿病高危人群糖尿病家族史年齡40歲以上肥胖，特別是腰圍或WHR增加者缺少運(yùn)動(dòng)多次妊娠及分娩，曾生產(chǎn)巨大胎兒有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血壓、脂代謝紊亂或冠心病及其家族史2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置5什么人容易得糖尿病高危人群糖尿病家族史2

4、022/10/3糖一、糖尿病癥狀（典型：多飲、多尿和不明原因的體重下降）+三者之一1. 任意時(shí)間 靜脈BG11.1mmol/l2.空腹（至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量）BG7.0mmol/l3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2hPG水平 11.1mmol/l二、無糖尿病癥狀 另日重測BG 11.1mmol/l2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置診 斷62022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置診 斷62022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置72022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置7分型一、臨床階段2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置（mmol/L）空腹OGTT 2小時(shí)正常血糖6.1

5、7.8空腹血糖受損6.1 7.07.8糖耐量減退7.07.8 11.1糖尿病7.011.1二、病因分型 1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)、特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型(8種)：B細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷. 妊娠期糖尿病8分型一、臨床階段2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置（二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學(xué)2、糖尿病與外科2、圍手術(shù)期處理2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置9二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學(xué)2022/10/3糖尿病流行病學(xué)（1）美國：8%為DM，其中25%(2%)直到出現(xiàn)并發(fā)癥才去就診；住院患者12-25%為DM。（2）中國20歲以上DM為9.7%，糖

6、尿病前期為15.5%，60.7%DM未被診斷；DM90%為2型，5%為1型，其他5%。2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置10流行病學(xué)（1）美國：2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處糖尿病與外科一、相關(guān)率：15-20%外科病人為DM.糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿?。杭毙孕募」Ｋ?、腦血管意外、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置11糖尿病與外科一、相關(guān)率：2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)2、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手

7、術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長、死亡率高2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置122、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高23、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒-腹痛、血WBC、N升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療(2)糖尿病增加手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部） 白細(xì)胞吞噬功能降低2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置133、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診2022/10/3（3）微血管病

8、變腎臟病變腎功能不全神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等（4）大血管病變心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等（5）營養(yǎng)代謝失衡應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置14（3）微血管病變2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置1圍手術(shù)期處理一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后2022/10/8糖尿病診療和圍手

9、術(shù)期處置15圍手術(shù)期處理一、術(shù)前2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處一、術(shù)前1、風(fēng)險(xiǎn)評估（1）心血管糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗沉默的冠心病 風(fēng)險(xiǎn)因素：脂質(zhì)代謝異常、高血壓沉默的心肌病在無明顯冠狀血管病時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭 可疑癥狀：自主神經(jīng)病變（神經(jīng)病變、低血壓、胃癱）2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置16一、術(shù)前1、風(fēng)險(xiǎn)評估2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處（2）高血壓糖尿病患者高血壓患病率為2040%伴高血壓增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度（3）腎病糖尿病腎病發(fā)生率高：型約為35%50%，型約20%左右增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)

10、增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度檢查尿蛋白, 腎功能2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置17（2）高血壓2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置17（4）自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（5）感染潛在嚴(yán)重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染（6）創(chuàng)傷不愈血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置18（4）自主神經(jīng)病變2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置2、飲食（1）總能量： 消瘦(BMI晚餐前午餐前 每次調(diào)整1-4U262022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置開始高峰持續(xù)給藥時(shí)二

11、、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者 不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)： a.根據(jù)血糖情況：葡萄糖ivgtt，并靜脈給短效胰島素 b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0 mmol/L c. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時(shí)追加 d. 術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置27二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者2022/10/3糖尿病三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖

12、，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖811 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置28三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)2022/10/3糖尿病診療和圍手（二）中、大型手術(shù)1監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（后述）2糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置29（二）中、大型手術(shù)2022/10/3

13、糖尿病診療和圍手術(shù)期處置全腸外營養(yǎng)（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4 g 糖1 U 胰島素每34 小時(shí)監(jiān)測血糖1 次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速率為3.54 .5g(kgd)，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/ (kgd) ，脂肪0.6-1.08/ (kgd) ，相當(dāng)于70 kg病人每天攝人葡萄糖250-300g,蛋白質(zhì)56-84g及脂肪42-76g。進(jìn)食后：改為皮下注射胰島素方法初始用量為術(shù)前的一半，根據(jù)BG調(diào)整劑量(空腹48mmol/L，空腹811mmol/L)出院前：請內(nèi)分泌科會(huì)診出院后：自測血糖（四點(diǎn)/七點(diǎn)），定期內(nèi)分泌科門診2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置30全腸外營養(yǎng)（

14、TPN）2022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處附：低血糖一、定義：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L；二、誘因及措施胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量。未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)。三、診治流程2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置31附：低血糖一、定義：非糖尿病者2.8mmol/L

15、，糖尿病者2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置322022/10/3糖尿病診療和圍手術(shù)期處置32腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）【商品名】瑞代【包裝】 500ml/袋 (500ml/瓶 1000ml/袋）【成分】蛋白質(zhì) 17g 脂肪 16g 飽和脂肪酸 2.5g 必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物 60g 糖 17.5g 膳食纖維 7.5g 鈉 315mg 鉀 535mg 氯化物 320mg 鈣 300mg 鎂 100mg 磷 235mg 鐵 5mg 鋅 3.75mg 銅 0.5mg 錳 1mg 碘化物 50g 鉻 25g 鉬 50g 氟化物 0.5mg 硒 18.75g 37.5g維生素A 0

16、.3mg 維生素D3 1.75g 維生素E 3.75mg 維生素K1 25g 維生素B1 0.5mg 維生素B2 0.65mg 煙酰胺 4.5mg 維生素B6 0.6mg 維生素B12 1g 泛酸 1.75mg 生物素 50g 葉酸 50g 維生素C 22.5mg 膽堿 100mg滲透壓 320mosm/L 能量 1890KJ（450kcal） 能量來源:53%-碳水化合物 32%-脂肪 15%-蛋白質(zhì)【適應(yīng)癥】適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：-咀嚼和吞咽障礙 -食道梗阻 -中風(fēng)后意識(shí)喪失 -惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期-糖尿病合并營養(yǎng)不良也可用于其他糖尿病患者補(bǔ)充營

17、養(yǎng)。【用法用量】通過管飼或口服使用1.以本品作為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦劑量為按體重一日30ml/kg，平均劑量為一日2000ml（1800kcal）。2.以本品補(bǔ)營養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。3.管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml，通過重力或泵調(diào)整輸注速度2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置33腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）2022/10/3糖尿病診療和圍手附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒1.定義:于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂

18、綜合征2.誘因:急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表現(xiàn):高血糖、高血酮和代謝性酸中毒;多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?.診斷:對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。 如尿糖和酮體陽性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH 和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。5.治療：內(nèi)分泌科會(huì)診、胰島素、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、去除誘因2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置34附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒2022/10/3糖二、高滲性高血糖狀態(tài)1.特征：嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙。2.診斷 ：血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15mmol/L，或動(dòng)脈血pH7.30；尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴?.治療:同前2022/10/8糖尿病診療和圍手術(shù)期處置35二、高滲性高血糖狀態(tài)2022/10/3糖尿病診療和圍