糖皮質(zhì)激素應用培訓課件

1、糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素應用內(nèi) 容 提 要 腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性 腎上腺皮質(zhì)激素的分類 糖皮質(zhì)激素的生理效應 糖皮質(zhì)激素的藥理效應糖皮質(zhì)激素的應用指征糖皮質(zhì)激素的用藥規(guī)則糖皮質(zhì)激素應用2內(nèi) 容 提 要 腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性糖皮質(zhì)激素應用2腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性化學構造：屬于甾醇類，環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，有21個碳 原子，C3上有酮基、C4與C5間為雙鍵，C17上為還 原性酮醇基側(cè)鏈生物節(jié)律：由下丘腦-垂體軸通過ACTH控制，皮質(zhì)醇分泌 20mg/d,清晨血漿濃度高，傍晚為清晨1/4 (140690nmol/L 8AM, 80330nmol/L 4PM） 鹽皮質(zhì)激素受RAA系統(tǒng)控制（腎

2、血流量、血中鈉 濃度影響），受ACTH影響小生物活性必須基團： C3酮基、C4與C5間雙鍵， C11上羥基 :HOH3CHOH3CC=OCH2OH1134517Corticosteroids糖皮質(zhì)激素應用3腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性化學構造：屬于甾醇類，環(huán)戊烷多氫菲的腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性化學構造與活性關系： 與鹽皮質(zhì)激素比，1-2雙鏈（強的松、甲強龍）加強抗炎活性，在 肝臟生物轉(zhuǎn)化減慢 在C6上甲基化（甲強龍）增加抗炎活性、增進肺部滲透 在C9上氟化（曲安西龍、地塞米松）加強抗炎活性、鹽皮質(zhì)激素 活性（氟氫化可的松） 在C11上的一個氧原子是抗炎活性必需基團，與鹽皮激活性無關 在C17上羥基

3、化對抗炎活性非常重要，與鹽皮激活性無關 在C16上羥基化或甲基化明顯降低抗炎活性、完全抑制鹽皮激活性 在C17上加一個內(nèi)酯環(huán)可產(chǎn)生鹽皮激拮抗劑（螺旋內(nèi)酯固醇） 在C21上羥基化對抗炎活性非常重要，對鹽皮激活性必要糖皮質(zhì)激素應用4腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構活性化學構造與活性關系：糖皮質(zhì)激素應用4腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成分泌，在C11上有氧原子 對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱 包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松糖皮質(zhì)激素應用5腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應用5糖皮質(zhì)激素應用培訓課件腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成分泌，在C11上有氧原子

4、對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱 包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松鹽皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成分泌，在C11上無氧原子 對水、鈉的潴流及排鉀作用強 包括11-去氧皮質(zhì)酮、17-羥基-11-去氧皮質(zhì)酮 糖皮質(zhì)激素應用7腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應用7 11-去氧皮質(zhì)酮 :HOH3CHOH3CC=OCH2OH11H17 醛固酮半縮醛式，將C11上氧包圍在內(nèi)酯環(huán)中不起糖皮質(zhì)激素作用 :HOH3CCHC=OCH2OH11H17OOH糖皮質(zhì)激素應用8 11-去氧皮質(zhì)酮 :OH3CHOH3CC=O腎上腺皮質(zhì)激素的分類氮皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細胞合成分泌， 包括雄激素（去氫

5、異雄酮）、雌激素（黃體酮、雌二醇） 糖皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成分泌，在C11上有氧原子 對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱 包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松鹽皮質(zhì)激素 由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成分泌，在C11上無氧原子 對水、鈉的潴流及排鉀作用強 包括11-去氧皮質(zhì)酮、17-羥基-11-去氧皮質(zhì)酮 糖皮質(zhì)激素應用9腎上腺皮質(zhì)激素的分類氮皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的生理效應糖代謝增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖 （其機制為:促進糖原異生;減慢葡萄糖分解為2的氧化過程;減少機體組織對葡萄糖的利用）蛋白質(zhì)代謝促進淋巴組織和皮膚等的蛋白質(zhì)分解,抑制蛋白質(zhì)的合成 久用可致生長減

6、慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等 脂肪代謝促進脂肪分解,抑制其合成 久用能增高血膽固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪減少,還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部 糖皮質(zhì)激素應用10糖皮質(zhì)激素的生理效應糖代謝增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖糖皮質(zhì)激素的生理效應水和電解質(zhì)代謝 有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,能潴鈉排鉀增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿素,故可利尿。過多時還可引起低血鈣,長期應用可致骨質(zhì)脫鈣鹽皮質(zhì)激素作用促進留鈉、留水、排鉀 增加腎遠曲小管對鈉離子的重吸收和對鉀排出糖皮質(zhì)激素應用11糖皮質(zhì)激素的生理效應水和電解質(zhì)代謝 有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作糖皮質(zhì)激素的藥理效

7、應作用機制 自然擴散 復合物 GC 幾乎機體所有細胞膜 細胞液中的受體 細胞核熱激蛋白（Hsp90）偶聯(lián) 形成一個或幾個DNA高親和點位 結(jié)合 特異性類固醇敏感性DNA基因序列 激活（GRE）或 抑制（GRE-） 向mRNA轉(zhuǎn)錄 特異性應答蛋白（612h）糖皮質(zhì)激素應用12糖皮質(zhì)激素的藥理效應作用機制糖皮質(zhì)激素應用12GCRHsp90GRE-GRE+細胞核細胞膜類固醇產(chǎn)生細胞因子細胞因子受體5-脂氧化酶激肽-緩激肽脂皮質(zhì)蛋白產(chǎn)生：磷酯酶A2前列腺素白三烯血小板激活因子炎癥細胞（肥大細胞、嗜酸性、中性粒細胞）數(shù)量和活性組織中的炎癥（微血管滲漏）糖皮質(zhì)激素應用13GCRHsp90GRE-GRE+細

8、胞核細胞膜類固醇糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的藥理效應 抗炎和免疫抑制作用 降低毛細血管通透性、抑制炎癥細胞（淋巴細胞、粒細胞、巨噬細胞）向炎癥部位移動、抑制吞噬細胞功能、使淋巴細胞數(shù)量減少和溶解、穩(wěn)定溶酶體膜、阻止補體參與炎癥反應、阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生 抗毒素作用 提高機體對有害刺激的應激力、減輕細菌內(nèi)毒素的損害、減少內(nèi)源性致熱源的釋放 抗休克作用 解除小動脈痙攣、增加血管受體的敏感性、增強心肌收縮力 對代謝的影響 增加肝糖原和升高血糖(保護腦）、促進蛋白質(zhì)分解、改變脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水鈉潴流和鉀鈣磷的排泄 其它 增加血紅蛋白含量和紅細胞血小板濃度、提高纖維蛋白原濃度（縮短凝血時間）、減少

9、結(jié)締組織纖維化、提高CNS興奮性、促進胃酸和胃蛋白酶分泌 糖皮質(zhì)激素應用14糖皮質(zhì)激素的藥理效應 抗炎和免疫抑制作用 糖皮質(zhì)激素應用14皮質(zhì)類固醇 抗炎作用 相當劑量 鹽皮激效應 藥理T1/2 血漿T1/2 h min氫化可的松 1 20 2 812 90 可的松 0.8 25 2 812 30強的松 3.5 5 1 1236 60強的松龍 4 5 1 1236 200甲強龍 5 4 0 1236 180曲安西龍 5 4 0 2448 300 地塞米松 30 0.75 0 3654 100 300 倍他米松 25 0.80 0 3654 100 300 氯地米松 40 0.50 0 全身性應用

10、皮質(zhì)類固醇的比較表 糖皮質(zhì)激素應用15皮質(zhì)類固醇 抗炎作用 相當劑量 鹽皮激效應 藥理糖皮質(zhì)激素的藥理效應 血糖升高（1/31/2病人,與劑量、RI抵抗平行） 繼發(fā)感染或二重感染（細菌、結(jié)核、真菌、病毒擴散？） 胃十二指腸潰瘍、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多） CNS精神異常興奮 血壓、眼內(nèi)壓升高 骨質(zhì)疏松、病理性骨折（抑制成骨細胞合成） 抽搐（低鈣血癥） 水電解質(zhì)紊亂（水鈉潴流、低鉀血癥、低鈣血癥） 傷處愈合不良（抑制生長激素分泌） 其它（向心性肥胖、座瘡、多毛、營養(yǎng)不良、畸胎） 大劑量或長期糖皮質(zhì)激素的副作用糖皮質(zhì)激素應用16糖皮質(zhì)激素的藥理效應大劑量或長期糖皮質(zhì)激素的副作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)

11、激素的應用指征 替代治療用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腦垂體前葉功能減退 腎上腺次全切除術后 嚴重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎 中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、 猩紅熱及敗血癥等（需有效抗菌治療） 嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等 （慎用） 防止某些炎癥后遺癥 結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、 風濕性心瓣膜炎、損傷性關節(jié)炎、睪丸炎、 燒傷后疤痕攣縮等 非特異性眼炎（虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎 和視神經(jīng)炎等）早期應用消炎止痛防疤痕粘連糖皮質(zhì)激素應用17糖皮質(zhì)激素的應用指征 替代治療用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減糖皮質(zhì)激素的應用指征 自身免疫性疾病 風濕熱、風濕性心

12、肌炎、風濕性及 類風濕性關節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動 脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性貧血、 腎病綜合征 過敏性疾病 蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性 水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克 （腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療無效時） 血液病 急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、 粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜 局部應用對接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、銀屑病等 對天皰瘡及剝脫性皮炎等仍需全身用藥 糖皮質(zhì)激素應用18糖皮質(zhì)激素的應用指征 自身免疫性疾病 風濕熱、風糖皮質(zhì)激素的應用指征 抗休克治療 感染中毒性休克（抗菌藥早、短時間突擊量） 過敏性休克（首選藥腎上腺素，合用皮質(zhì)激素）

13、 心源性休克 （須結(jié)合病因治療） 低血容量性休克（必要時用） ARDS 急性肺損傷 重癥哮喘 急性腦水腫 急性腎功能衰竭 急性心肌炎癥至高度AVB 異體器官移植手術后抗排異反應 糖皮質(zhì)激素應用19糖皮質(zhì)激素的應用指征 抗休克治療糖皮質(zhì)激素應用19目前使用存在的問題 使用指征濫 劑量偏大 療程過長 不良反應估計不足使用方法原則 在免疫異常活躍期用 劑量要個體化 采用降階梯方法 短療程是減少副作用最好方法 應 用 注 意 事 項糖皮質(zhì)激素應用20目前使用存在的問題使用方法原則 應 糖皮質(zhì)激素的用藥規(guī)則 小劑量替代療法 -慢性腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)功能減退癥 2030mg/d氫化可的松 維持每日生理需要量 一般劑量長程療法