糖尿病和腎病的防治培訓(xùn)課件

1、糖尿病腎病的流行病學(xué)2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病美國(guó)1996年資料：在終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，為36.39% *1997年中國(guó)DN約占ESRF的5%*，目前這個(gè)數(shù)字還在升高，一些資料表明已上升至161型DM約有40%死于DN尿毒癥*USRD (美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源), 1996* EDTA ( 歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))， 1997DN：糖尿病腎病ESRF：終末期腎功能衰竭1生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的流行病學(xué)2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次糖尿病腎病的危害 研究表明導(dǎo)致尿毒癥最主要的原因：不再是慢性腎炎或高血壓的腎損害，而是糖

2、尿病腎病。 如美國(guó)腎病數(shù)據(jù)庫(kù)95年報(bào)告:205798例接受腎移植或透析的尿毒癥患者中糖尿病腎病占36.35%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來重負(fù)！ 2生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的危害 研究表明導(dǎo)致尿毒癥最主要的原因：不再是慢正常腎臟功能 1. 排泄器官，生成尿液，排出代謝廢物 2. 內(nèi)分泌器官，分泌多種激素如腎素、 前列腺素調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成素促 進(jìn)血紅蛋白生成、1-羥化酶促使維生 素D從無活性轉(zhuǎn)化為有活性，調(diào)節(jié)鈣 磷代謝。3生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 正常腎臟功能 1. 排泄器官，生成尿液，排出代謝廢物3生 什么是糖尿病腎病?糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥

3、 1型糖尿病患者為30-40% 2型糖尿病患者為20-40%1996年北京首鋼966例新診斷糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)生情況是21.5% 4生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 什么是糖尿病腎病?糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥 人類不是死于疾病本身，而是因?yàn)閷?duì)疾病不了解！疾病預(yù)防重于治療！5生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 人類不是死于疾病本身，而是因?yàn)閷?duì)疾病不了解！5生 命 網(wǎng) 健功能改變*2型糖尿病腎病的自然病程蛋白尿ESRD臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年* 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)張，微血管

4、改變/6生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 功能改變*2型糖尿病腎病的自然病程蛋白尿ESRD臨床2型糖尿尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征7生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿糖尿病腎病的病理過程和分期1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期 特點(diǎn)：*腎臟體積增大20%。 *腎小球?yàn)V過率增加40%。 *尿微量白蛋白陰性，血壓正常， 腎功能正常。

5、本期常出現(xiàn)在糖尿病病程0-2年。8生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的病理過程和分期1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期 糖尿病腎病的病理過程和分期 2期：靜息期特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)損害，表現(xiàn)在：腎小球基底膜輕度增厚，腎小球系膜基質(zhì)開始擴(kuò)張。腎小球?yàn)V過率增加。運(yùn)動(dòng)后尿微量白蛋白排泄率升高。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5年以后。9生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的病理過程和分期 2期：靜息期9生 命 網(wǎng) 健 糖尿病腎病的病理過程和分期 3期：早期腎病期特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性，腎

6、功能正常。后期可以出現(xiàn)血壓輕度升高。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5-15年以后。10生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的病理過程和分期 3期：早期腎病期10生 命 網(wǎng)糖尿病腎病的病理過程和分期 4期：臨床腎病期特點(diǎn)：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性。大量蛋白尿。腎小球?yàn)V過率下降，高血壓、浮腫。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程15-20年以后。11生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的病理過程和分期 4期：臨床腎病期11生 命 網(wǎng)糖尿病腎病的病理過程和分期 5期：腎功能衰竭期特點(diǎn)：30-40%的腎病患者在患腎病后 20-30年發(fā)展為腎功能衰竭。高血壓和

7、浮腫加重、貧血、惡心、嘔吐、尿素氮增高，由尿少無尿透析。12生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的病理過程和分期 5期：腎功能衰竭期12生 命 網(wǎng)Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時(shí)間 (年)052030糖尿病開始 蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病Adapted from Breyer JA et al. 篩選微量白蛋白尿患者ADA推薦所有2型糖尿病患者診斷成立之

8、初，應(yīng)檢測(cè)微量白蛋白尿，隨后每年檢測(cè)一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心腎小血管病變的標(biāo)記在5-10年內(nèi)，高達(dá)50%的2型糖尿病患者從微量白蛋白尿進(jìn)展至明顯蛋白尿14生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 篩選微量白蛋白尿患者ADA推薦所有2型糖尿病患者診斷成立之初糖尿病腎病尿白蛋白排泄率 300 200+尿蛋白定性24小時(shí)尿白蛋白(mg)排泄率(mg/min)正常微量白蛋白尿明顯腎臟病變15生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病尿白蛋白排泄率 300Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510

9、確診后時(shí)間 (年)生存率尿白蛋白濃度 (g/mL) 1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)因子1610/8/2022Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 2型糖尿病患者尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系U-Prot：尿白蛋白濃度Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/L17生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教

10、之 一 2型糖尿病患者尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系U-Prot：尿白引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙18生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良18生 命 網(wǎng) 健 康 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 1. 病程: 如:山東沿海地區(qū)糖尿病腎病的發(fā)生情況(408例) - 病程 0-6年 7-13年 =14年 總計(jì) n % n % n % n % - 81/119 26.5 61/64 48.8 57/26 68.7 171 41.9 -19生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 1. 病

11、程: 19生 命 網(wǎng) 健 康糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 2. 高血壓:發(fā)生糖尿病腎病的機(jī)率：糖尿病合并高血壓患者糖尿病無高血壓患者UKPDS研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血壓: 大血管病變危險(xiǎn)下降 44% 蛋白尿出現(xiàn)的危險(xiǎn)下降 29% 視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)下降 34%20生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 2. 高血壓:20生 命 網(wǎng) 健 康 最重要的加重因素是高血壓；是否有腎病是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵的單個(gè)決定因素；除腎衰外，它還增加大血管病癥的危險(xiǎn)性；21生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 21生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 2型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天)

12、微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天)大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天)所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血壓定義為：血壓 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=5492型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常 (UAE 30 2型糖尿病同時(shí)存在高血壓和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血壓(H)和蛋白尿(P)情況標(biāo)準(zhǔn)化死亡率1,0005000P- H-P- H+P+ H-P+ H+P- H-P- H+P+ H-P+

13、H+男性女性Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.23生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 2型糖尿病2型糖尿病患者中高血壓(H)和蛋白尿(P)情況標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 3. 高血糖: 美國(guó)DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖： 危險(xiǎn)性下降(%) 5年內(nèi)臨床腎病 60% 24生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 3. 高血糖:24生 命 網(wǎng) 健 康糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素4. 其它危險(xiǎn)因素: 高血脂 血液粘稠度增高 肥胖 吸煙 遺傳等25生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素4. 其它危險(xiǎn)因素:25生 命 網(wǎng) 健2

14、型糖尿病預(yù)防腎病進(jìn)展的策略主要治療策略控制血壓阻斷RAS系統(tǒng)藥物的潛在特殊優(yōu)勢(shì)控制血糖低蛋白飲食減少尿蛋白以減慢GFR的衰退評(píng)估治療效果的有效指標(biāo)2610/8/20222型糖尿病預(yù)防腎病進(jìn)展的策略主要治療策略2610/3/201.合理飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食 高蛋白飲食危害：腎小球?yàn)V過率，腎臟負(fù)擔(dān)腎臟體積，腎小球損害腎病者蛋白攝入： 正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0 g/kgday 臨床DN患者： 0.6 0.8 g/kgday DN尿毒癥者： 0.6 g/kgday 選擇動(dòng)物蛋白，避免植物蛋白。例： 身高165cm, 標(biāo)準(zhǔn)體重60 kg0.8g=4

15、8g，主食5兩=25g，蛋類1個(gè)=7g, 牛奶1代=7g, 瘦肉1兩=10g。27生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 1.合理飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食 高蛋白飲食危害：2. 積極控制血糖 糖尿病血糖控制目標(biāo): 良好 一般 差 空腹血糖: 110 mg/dL 126 mg/dL 餐后2h血糖: 144 mg/dL 180 mg/dL 糖化血紅蛋白: 40mg/day） 下降60%臨床蛋白尿（300mg/day） 下降54%糖尿病神經(jīng)病變 下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā) 癥的發(fā)生和進(jìn)展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9

16、.123016431生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 DCCT結(jié)果強(qiáng)化組與常規(guī)組相比 病強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險(xiǎn)度下降（DCCT） 一級(jí)預(yù)防組 二級(jí)預(yù)防組 合計(jì)1.微量白蛋白尿 34% 43% 39%（UAE40mg/24h）2.持續(xù)（2次） 56% 61% 60%微量白蛋白尿 3.明顯微量白蛋白尿 39% 56% 51% （UAE100mg/24h）4.持續(xù)（2次） 54% 67% 65% 明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿 44% 56% 54%（UAE300mg/24h）6.嚴(yán)重腎病 強(qiáng)化組2例 常規(guī)組5例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,加降糖藥物結(jié)果 強(qiáng)化組 常規(guī)組Hb

17、A1c 7.0% 7.9%FBS 7.3 9.0mmol/l33生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 UKPDS控制血糖研究強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dlUKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 12%心肌梗塞 16%微血管病變終點(diǎn) 25%白內(nèi)障摘除 24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 21%微量白蛋白尿 33% 34生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 UKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：34生 命 網(wǎng) 健 康 UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變 25%激光治療 29% 微量白蛋白尿 24%（at 9 year） 33%(at 12 year) 30%(at 15 year)血清肌肝

18、增加1倍 60%（at 9 year） 74%(at 12 year)35生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變 3. 積極控制血壓 益處: *延緩糖尿病腎病的進(jìn)展 *減少尿中蛋白的丟失 *減少高血壓腎病、腦血管病、 心血管病的發(fā)生 控制目標(biāo): 收縮壓130mmHg 舒張壓80mmHg36生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 3. 積極控制血壓 益處: *延緩糖尿病腎病的進(jìn)展36生 命1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷

19、時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變。高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素37生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素37生 命 網(wǎng) 健 康目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果38生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退

20、越慢Bakris GL. Diab降壓藥物的選擇:1、AT-II受體拮抗劑AT-II受體拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：1、24小時(shí)平穩(wěn)降壓 2、副作用與安慰劑相似 3、減少蛋白尿 4、明確保護(hù)心、腦、腎 5、減少尿酸 6、2型糖尿病高血壓者首選39生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 降壓藥物的選擇:1、AT-II受體拮抗劑39生 命 網(wǎng) 健降壓藥物的選擇:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如一平蘇、蒙諾、洛汀新)通過擴(kuò)張動(dòng)脈血管來降低血壓特別適用于年輕人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他藥物出現(xiàn)較多副作 用的患者具有保護(hù)靶器官的作用常見副作用為干咳40生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 降壓藥物的選擇:血管緊張素

21、轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如一平蘇、蒙諾、洛降壓藥物的選擇:B-受體阻滯劑(如倍他樂克)最常用的為阻滯劑，如美多心安通過阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗塞、有 快速性心率失常、心絞痛的患者這類藥物同時(shí)用于治療心絞痛、心肌梗塞 等41生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一 降壓藥物的選擇:B-受體阻滯劑(如倍他樂克)41生 命 網(wǎng)降壓藥物的選擇:利尿劑最常用的一線降壓藥，如氫氯噻嗪利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分 ，從而降低血壓。利尿劑也能引起血管的 擴(kuò)張副作用為低鉀等。使用利尿劑的同時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)鉀和使用用保 鉀制劑。更適用于老年人、肥胖者、有腎衰或心衰 的高血壓患者42生 命 網(wǎng) 健 康 宣 教 之 一