細菌性傳染病之霍亂培訓(xùn)課件

1、一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現(xiàn)一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現(xiàn)七、治療八、預(yù)防六、診斷和鑒別診斷七、治療八、預(yù)防六、診斷和鑒別診斷概 述一概 述一傳染病學(xué)（第9版）一、概述霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。是我國法定傳染病中2個甲類傳染病之一。 主要是由霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉。 典型臨床表現(xiàn)為：起病急，劇烈腹瀉、嘔吐以及由此引起的脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭等。傳染病學(xué)（第9版）一、概述霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病原學(xué)二病原學(xué)二霍亂弧菌的生物學(xué)特點弧菌科弧菌屬，革蘭陰性菌；呈弧形或逗點狀；菌體末端有鞭毛，借助鞭毛呈穿

2、梭狀運動（懸滴）；涂片染色見其呈魚群樣排列。傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)培養(yǎng)溫度以37為最適宜，先在1%堿性（pH 8.48.6）肉湯或蛋白胨水中增菌，再用選擇性培養(yǎng)進行分離。1. 形態(tài)與染色2. 培養(yǎng)特性霍亂弧菌的生物學(xué)特點弧菌科弧菌屬，革蘭陰性菌；傳染病學(xué)（第9傳染病學(xué)（第9版）圖一霍亂弧菌彎曲，菌體一端有一條鞭毛圖二霍亂患者糞便直接涂片：呈魚群狀排列圖三霍亂增菌培養(yǎng)：糞便標(biāo)本堿性蛋白胨培養(yǎng)后革蘭染色 傳染病學(xué)（第9版）圖一圖二圖三傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)3. 抗原結(jié)構(gòu)及其分類菌體（O）抗原-耐熱，有群、型特異性O(shè)1 群霍亂弧菌：古典生物型（classical biotype)EL-T

3、OR生物型(EL TOR biotype)小川型、稻葉型、彥島型非O1群霍亂弧菌（O2O138）亦稱不凝集弧菌，O139群霍亂弧菌 O139型 1992年發(fā)現(xiàn)新型不典型O1群霍亂弧菌鞭毛（H）抗原-不耐熱；為霍亂弧菌屬所共有傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)3. 抗原結(jié)構(gòu)及其分類菌體（O）傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)4. 致病力鞭毛運動、毒素協(xié)同菌毛（Tcp）、黏蛋白溶解酶、霍亂腸毒素（CT）、內(nèi)毒素、血凝素（HAS）、其他毒素（Zot毒素、Ace毒素）。5. 抵抗力怕熱不怕冷，怕酸不怕堿，怕干不怕濕，怕茶不怕奶，懼怕含氯消毒劑。傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)4. 致病力鞭毛運動、毒素協(xié)同菌流行病學(xué)三

4、流行病學(xué)三傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）霍亂流行的歷史和現(xiàn)在次時間（年）地區(qū)霍亂弧菌（分群）118171823從印度恒河三角洲蔓延到歐洲O1群古典生物型218261837穿越俄羅斯后擴散到整個歐洲O1群古典生物型318461863波及整個北半球O1群古典生物型418651875亞、歐、非、美O1群古典生物型518831896亞、歐、非、美O1群古典生物型618991923亞、歐、美O1群埃爾托生物型71961印度尼西亞、波及五大洲140多個國家和地區(qū)O139群霍亂全球流行史傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）霍亂流行的歷史和現(xiàn)在次時傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）霍亂流行的歷史和現(xiàn)在

5、Countries/areas reporting cholera and cases reported by year， 20002015 Source： Control of Epidemic Diseases Unit / World Health Organization WHO 2016. All rights reserved傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）霍亂流行的歷史和現(xiàn)在Co傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（二）我國的霍亂流行情況1. 1820年霍亂傳入我國。2. 我國自19241948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告患者數(shù)達數(shù)萬至10余萬，病死率也常達30以上。

6、1949年后，我國未再出現(xiàn)古典型霍亂。3. 1961年起在南部地區(qū)流行埃爾托型霍亂，此后，埃爾托型霍亂在我國由南而北，由東而西逐漸播散，流行時起時伏，至今尚無停息的跡像，其間先后發(fā)生過3次較大流行。4. 1993年5月我國新疆南部的柯坪縣出現(xiàn)O139霍亂暴發(fā)，發(fā)病以青壯年為主，至9月15日兩個地區(qū)的5個縣共報告200例病例，4例死亡，檢出帶菌者225例。新疆這次O139霍亂流行地區(qū)較為局限。其后在其他一些地區(qū)也報告發(fā)生O139霍亂病例。從疫區(qū)及東南亞一些國家進口的海(水)產(chǎn)品，如甲魚、牛蛙、魚、蝦等曾查出O139霍亂弧菌。傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（二）我國的霍亂流行情況1. 傳染病學(xué)（第

7、9版）傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版） 流行病學(xué)傳播途徑Route of transmission水/ 食物普遍、隱性感染傳染源source of infection患者、帶菌者傳播途徑route of transmission水/ 食物易感人群susceptibility普遍、隱性感染傳染病學(xué)（第9版） 流行病學(xué)傳播途徑水/ 食物普遍、隱性感發(fā)病機制與病理四發(fā)病機制與病理四傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機制 弧菌 口 胃 小腸，細菌繁殖產(chǎn)生霍亂腸毒素（CT） 亞單位B 神經(jīng)節(jié)苷脂 亞單 A 激活腺苷酸環(huán)化酶（AC） ATP cAMP 刺激腸黏膜隱窩細胞分泌 抑制腸黏膜對NaCl的吸收 腸液過

8、度分泌，超過腸管重吸收能力，引起分泌性腹瀉（一）發(fā)病機制傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機制（一）發(fā)病機制（二）病理生理與病理水和電解質(zhì)紊亂；代謝性酸中毒。傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機制主要為嚴(yán)重脫水引起的一系列改變。皮膚干燥，心、肝、脾等實質(zhì)性臟器縮小。1. 病理生理2. 病理（二）病理生理與病理水和電解質(zhì)紊亂；傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)五（一）臨床表現(xiàn)13天（數(shù)小時5天）多為突然起病，僅少數(shù)有前驅(qū)期癥狀（疲乏、頭昏、腹脹等）。傳染病學(xué)（第9版）無癥狀者多見；古典生物型與O139型霍亂弧菌癥狀較重； 埃爾托型弧菌所致相對較輕。1. 潛伏期2. 疾病特點（一）臨床表現(xiàn)13天（數(shù)小時5

9、天）多為突然起病，僅少數(shù)有（一）臨床表現(xiàn)（1）瀉吐期：先瀉后吐，一般無發(fā)熱 腹瀉：無腹痛，無里急重，無早期發(fā)熱（O139除外），稀便水樣米泔水樣（脫落上皮細胞及無膽汁糞便），無糞臭，次數(shù)每日數(shù)10次。嘔吐：在腹瀉后，噴射狀，次數(shù)不多。傳染病學(xué)（第9版）3. 典型霍亂分三期（一）臨床表現(xiàn)（1）瀉吐期：先瀉后吐，一般無發(fā)熱 傳染病學(xué)（一）臨床表現(xiàn)（2）脫水期脫水：皮膚黏膜干燥；皮膚彈性差，血壓下降，尿量減少；舟狀腹，極度乏力，神志不清；尿毒癥、酸中毒：呼吸增快；肌肉痙攣：低鈉所致；低血鉀：肌張力減退、腱反射消失、鼓腸、心律失常；循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降。傳染病學(xué)（第9版）3. 典型霍

10、亂分三期（一）臨床表現(xiàn)（2）脫水期傳染病學(xué)（第9版）3. 典型霍亂分（一）臨床表現(xiàn)（3）恢復(fù)及反應(yīng)期癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復(fù)正常；1/3患者可有反應(yīng)性低熱，可能是腸毒素吸收所致。傳染病學(xué)（第9版）3. 典型霍亂分三期（一）臨床表現(xiàn)（3）恢復(fù)及反應(yīng)期傳染病學(xué)（第9版）3. 典型（二）臨床分型傳染病學(xué)（第9版）表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下1020次20次以上脫水（體重）5以下51010以上皮膚稍干，彈性稍差干燥，彈性彈性消失肌肉痙攣無有 多 神志清楚不安或呆滯煩躁，昏迷脈搏正常稍細，快細速或摸不到血壓正常7090mmHg低于70mmHg尿量稍減少少尿無尿臨床分型（二）臨床分型傳染病

11、學(xué)（第9版）表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10傳染病學(xué)（第9版）（三）并發(fā)癥1. 急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后79日。2. 急性肺水腫：代酸可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的鹽水補充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕啰音等。傳染病學(xué)（第9版）（三）并發(fā)癥1. 急性腎功能衰竭：由低血容診斷和鑒別診斷六診斷和鑒別診斷六（一）診斷傳染病學(xué)（第9版）（1）血常規(guī)：RBC，Hb，WBC及N升高。（2）尿常規(guī)：少量蛋白，鏡檢有少許RB

12、C，WBC。（3）糞便檢查：常規(guī)見黏液，少許RBC，WBC；涂片：G-弧菌，僅見少數(shù)白細胞，直接涂片見魚群狀排列；懸滴及制動實驗：動力（+）穿梭運動（暗視野），滴入霍亂免疫血清1滴，運動停止，此法可作初篩診斷 ；培養(yǎng)：（+）堿性蛋白胨水培養(yǎng)基。（4）細菌培養(yǎng)：確診依據(jù)（堿性蛋白胨培養(yǎng))。（5）血清學(xué)檢查：抗菌抗體中的抗凝集抗體。1. 流行病學(xué)2. 臨床表現(xiàn)3. 實驗室檢查（一）診斷傳染病學(xué)（第9版）（1）血常規(guī)：RBC，Hb，WB（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) (具有下列之一者，可診斷為霍亂)吐瀉+糞培養(yǎng)陽性；流行區(qū)有典型癥狀，糞培養(yǎng)（-），但血清凝集抗體4倍以上增長；無癥狀但糞培養(yǎng)陽性，且糞培養(yǎng)前后5天內(nèi)，

13、有癥狀或有接觸史。傳染病學(xué)（第9版）（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) (具有下列之一者，可診斷為霍亂)吐瀉+糞培（三）疑似診斷（具有以下之一者）有典型癥狀但未定病原。流行期有明顯接觸史且有瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。每日做大便培養(yǎng)，如三次陰性，且血清學(xué)檢查兩次陰性，可否定診斷。傳染病學(xué)（第9版）（三）疑似診斷（具有以下之一者）有典型癥狀但未定病原。傳染病（四）帶菌者 傳染病學(xué)（第9版）無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到霍亂弧菌者。（四）帶菌者 傳染病學(xué)（第9版）無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐傳染病學(xué)（第9版） 霍亂急性痢菌大腸埃希菌腸炎細菌性食物中毒發(fā)熱腹痛- +里急后重大便 水樣/米泔樣+

14、膿血樣-水樣-黃水樣糞便培養(yǎng)大便培養(yǎng)少量白細胞霍亂弧菌大量白/膿細胞痢疾桿菌少量白細胞大腸埃希菌少量白細胞相應(yīng)細菌（五）鑒別診斷傳染病學(xué)（第9版） 發(fā)熱-+里急后重大便 治療七治療七（一）治療原則傳染病學(xué)（第9版）七、治療按甲類傳染病嚴(yán)格隔離，直至癥狀消失后6d，并隔日糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)3次，如陰性可解除隔離；按患者嘔吐情況給流質(zhì)或禁食；靜脈或口服補液并糾正電解質(zhì)；對癥治療，輔以抗菌藥物或抑制腸道分泌藥物。（一）治療原則傳染病學(xué)（第9版）七、治療按甲類傳染病嚴(yán)格隔離（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療治療霍亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：補充液體和電解質(zhì)。 補液原則（靜脈及口服補液）早期、快速、足量。先鹽后糖，

15、見尿補鉀。先快后慢，同時糾酸。輸液總量應(yīng)包括累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量。（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療治療霍亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：補充（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療1. 靜脈補液 種類：541液，21液，林格乳酸鈉溶液脫水程度補液量速度510ml/min 12hr中度失水40008000ml/d 150200ml/(kgd)(兒童）20003000ml/2hr繼之510ml/min累損+繼損+生理/812h重度失水 800012000ml/d200250ml/(kgd)(兒童）4080ml/min 1/2hr2030ml/min 至休克糾正補足累損+繼損+生理最初24小時的輸液量及

16、速度（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療1. 靜脈補液 種類（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療2. 口服補液 對象： 輕型患者；重患者休克糾正后。 口服補液鹽（ oral rehydration salt，ORS）配方： 葡萄糖 20g， NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g/1000ml。 用法： 成人最初6h，750ml/h；兒童最初6h，250ml/h。以后補足腹瀉量的1.5倍。（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療2. 口服補液（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療輔助措施 抗菌藥物治療及抑制腸黏膜分泌 氧氟沙星，環(huán)丙沙星：抗菌可以減少腹瀉量，縮短病程 蒙脫石散：

17、抑制腸液過度分泌（二）治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療輔助措施（三）對癥治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療低鉀：見尿補鉀。休克：對補足液體后血壓仍低者，可用血管活性藥物。心衰及肺水腫：停輸液、鎮(zhèn)靜、強心、利尿。腎衰：糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，對嚴(yán)重高血容量、高鉀者可血透。（三）對癥治療傳染病學(xué)（第9版）七、治療低鉀：見尿補鉀。預(yù)防八預(yù)防八傳染病學(xué)（第9版）管理傳染源：隔離患者，至癥狀消失后6天，大便培養(yǎng)每天1次，連續(xù)2次陰性；對密切接觸者檢疫5天；對“疫點”封鎖。切斷傳染途徑：管糞、管水、滅蠅、注意個人飲水、飲食衛(wèi)生。保護易感人群：口服菌苗可使腸道產(chǎn)生特異性IgM、IgG和IgA抗體，亦能阻止弧菌黏附于腸壁而免于發(fā)病。八、預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）管理傳染源：隔離患者，至癥狀消失后6天，大傳染病學(xué)（第9版）八、預(yù)防2017年10月，由50多個聯(lián)合國機構(gòu)、學(xué)術(shù)和非政府組織等組成多元化的技術(shù)合作網(wǎng)絡(luò)全球霍亂控制任務(wù)小組（Global Task Force on Cholera Control）發(fā)布結(jié)束霍亂：2030年全球路線圖 （Ending Choler