社區(qū)“三社聯(lián)動(dòng)”線上抗疫志愿服務(wù)實(shí)用工具8則

1、社區(qū)“三社聯(lián)動(dòng)”線上抗疫志愿服務(wù)實(shí)用工具8則實(shí)用工具一志愿者信息登記表姓 名性 別政治面貌身份證號碼工作年限畢業(yè)院校專業(yè)及學(xué)歷服務(wù)技能所在地區(qū)聯(lián)系電話微信號工作單位工作經(jīng)歷（）專業(yè)資質(zhì)及證明材料可參與志愿服務(wù)的時(shí)長及時(shí)段可勝任志愿服務(wù)崗位醫(yī)務(wù)志愿者心理咨詢志愿者一般志愿者 請?zhí)顚懀?實(shí)用工具二志愿服務(wù)保密協(xié)議本群是社區(qū)“三社聯(lián)動(dòng)”線上抗疫服務(wù)微信群，進(jìn)入本群的成員有抗擊新型冠狀病毒感染肺炎疫情的社區(qū)居民、居家/集中醫(yī)學(xué)觀察人員及家屬、疑似患者、嚴(yán)重焦慮者和心理壓力較大的社區(qū)工作者，在本群提供專業(yè)服務(wù)的社會(huì)工作者、志愿服務(wù)的專業(yè)志愿者（醫(yī)務(wù)工作者、心理咨詢師）和一般志愿者。為維護(hù)線上服務(wù)過程中的

2、信息安全，確保微信群成員及其他相關(guān)人員的隱私權(quán)和個(gè)人信息權(quán)益，參與甲方組織的社區(qū)“三社聯(lián)動(dòng)一、甲方有義務(wù)制定信息保護(hù)的管理規(guī)則并按要求進(jìn)行管理。二、甲方有義務(wù)采取防止微信群成員及其他相關(guān)人員信息泄露的保密措施。三、乙方所提供的志愿服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程等，參照社區(qū)“三社聯(lián)動(dòng)”線上抗疫模式工作導(dǎo)引（第二版）。四、方的保密信息，包括但不限于：財(cái)務(wù)和人員信息、服務(wù)對象信息、接受捐贈(zèng)與資助信息、戰(zhàn)略規(guī)劃等運(yùn)營、發(fā)展信息。五、經(jīng)乙方同意，所有保密信息均具有保密性質(zhì)，并為甲方專有，乙方僅為提供服務(wù)之時(shí)使用保密信息，不得為任何其他目的使用或授權(quán)使用全部或部分的保密信息。六、經(jīng)乙方同意，如果在提供志愿服務(wù)的過程中

3、，違反以上條款甲方可以合理形式支持被侵權(quán)方維權(quán)。本協(xié)議所列條款，乙方須無條件遵守，并按甲方要求有序開展志愿服務(wù)。本協(xié)議終止后，乙方在本協(xié)議條款下的保密義務(wù)不隨之終止。甲方簽名（志愿者組織方名稱）：聯(lián)系電話：乙方簽名（參與志愿服務(wù)的志愿者）： 身份證號： 聯(lián)系電話： 簽訂時(shí)間： 年 月 日 實(shí)用工具三服務(wù)對象咨詢記錄表組 別： 編 號： 服務(wù)對象姓名性 別年 齡居住地址聯(lián)系電話咨詢類別 醫(yī) 療 心 理 其 他（請?zhí)顚懀?服務(wù)人員及 記錄員（微信群秘書）咨詢內(nèi)容（簡要概述服務(wù)對象疑問及服務(wù)人員的解答，分條記錄）：微信群服務(wù)記錄（建議采用微信截圖或文字描述）：記錄員簽名： 記錄時(shí)間： 實(shí)用工具四服務(wù)

4、記錄表（社會(huì)工作者使用）一、基本資料服對象姓: 性別: 年 齡: 聯(lián)電話: : 二、訴求情況 2. 3. 4. 三、需求評估1.醫(yī)療：醫(yī)療診斷 健康咨詢 治療建議 住院對接 其他 2.照護(hù)：隔離指導(dǎo) 生活照料 線上陪護(hù) 其他 3.支持：醫(yī)療物資 生活物資 情緒支持 其他 四、服務(wù)時(shí)間： 年 月 日時(shí) 分起至 時(shí) 分止五、服務(wù)內(nèi)容：1. 2. 3. 六、服務(wù)結(jié)果 七、跟進(jìn)建議： 社工簽名： 日實(shí)用工具五 個(gè)案管理跟進(jìn)表組 別： 個(gè)案編號： 案主姓名性 別年 齡居住地址聯(lián)系電話接案社工聯(lián)系電話日 期醫(yī) 療心 理 其 他 負(fù)責(zé)社工內(nèi) 容負(fù)責(zé)人及內(nèi) 容負(fù)責(zé)人及內(nèi) 容 負(fù)責(zé)人及實(shí)用工具六服務(wù)記錄表（醫(yī)務(wù)

5、志愿者使用）求助者姓名性別年齡學(xué)歷婚姻狀況身體狀況有無其他病史曾患病信息曾服用藥物曾治療方法曾治療次數(shù)緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話在線服務(wù)內(nèi)容：專業(yè)建議：服務(wù)結(jié)果：服務(wù)時(shí)間: 月 日時(shí) 分，至 時(shí) 分醫(yī)務(wù)志愿者簽名： 日實(shí)用工具七服務(wù)記錄表（心理咨詢志愿者使用）咨詢者姓名性別年齡學(xué)歷身體狀況婚姻狀況有無其他病史一般資料曾咨詢次數(shù)曾用藥物曾用療法緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話心理咨詢師觀察：心理咨詢師在線咨詢過程：目標(biāo)方案：是否預(yù)約下次咨詢時(shí)間： 是 否服務(wù)時(shí)間: 月 日時(shí) 分，至 時(shí) 分心理咨詢志愿者簽名： 日實(shí)用工具八每日工作記錄匯總表求助日期服務(wù)對象微信群名所屬社區(qū)是否確診是否基本信息及癥狀描述求助內(nèi)容值班社工服務(wù)內(nèi)容值班醫(yī)務(wù)志愿者服務(wù)內(nèi)容值班心理志愿者服務(wù)內(nèi)容服務(wù)結(jié)果跟進(jìn)建議微信截圖服務(wù)評估記