文本西院病例

1、姓名: 趙維59入院日期: 2017-08-出院日期: 2017-08-主訴：間斷胸痛6入院情況：患者2017-01間斷出現(xiàn)左側(cè)胸內(nèi)隱痛，與呼吸、姓名: 趙維59入院日期: 2017-08-出院日期: 2017-08-主訴：間斷胸痛6入院情況：患者2017-01間斷出現(xiàn)左側(cè)胸內(nèi)隱痛，與呼吸、情緒、寒冷刺激無關(guān)，否咳痰、咯血、胸悶、氣短，02-27門診：胸部低劑量CT肺門旁不規(guī)則結(jié)節(jié)影，最大截面約1.91.3cm，增厚，左側(cè)稍著；右側(cè)腎上腺增粗，建議患者行支氣管鏡檢查，遂于03-22（-遂予患者拜復(fù)樂0.4g QD2w經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，04-24復(fù)查胸部CT患者遂就診于我院胸外科， PET/CT

2、示左肺上葉近肺門代謝異常增高結(jié)節(jié)，大小1.61.71.8cm，SUVavg4.4，SUVmax8.3增高小結(jié)節(jié)，大小0.9cm，SUVmax2.8，右肺上葉磨玻璃影，SUVmax0.9小1.72.51.7cmSUVavg3.7SUVmax5.9勻，右肩胛骨及左髂骨小片狀代謝增高影，良性病變可能。頭常規(guī)MRI泌相關(guān)檢查，血ACTH 55pg/ml酚胺、脫氫表雄酮、24hUFC、血Na、K、Ca未見異常；行腹盆增強(qiáng)CT形致密影。建議先處理肺部結(jié)節(jié)，泌尿外科隨診，遂于05-27日全麻下行VATS上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：切除一肺組織，沿支氣管打開肺，距支氣管斷端2cm一質(zhì)硬區(qū)，大小約1.511.2cm

3、，組1/1，第7組0/1，支氣管周2/2），術(shù)后病理（左上肺結(jié)節(jié)）：（-A（-），P40(-),P63(-),TTF-1(+)，基因檢測(cè)：EGFR exon19del（+）33.8%。7-4日起予第1程AP方案化療：具體為培美曲塞1gd1+順鉑150mgd11周內(nèi)自覺乏力、胃部不適，無發(fā)熱、嘔吐等不適，后均可自行緩解。7-25予第2AP方案化療，具體為：培美曲塞1g d1+順鉑150mg組1/1，第7組0/1，支氣管周2/2），術(shù)后病理（左上肺結(jié)節(jié)）：（-A（-），P40(-),P63(-),TTF-1(+)，基因檢測(cè)：EGFR exon19del（+）33.8%。7-4日起予第1程AP方案化

4、療：具體為培美曲塞1gd1+順鉑150mgd11周內(nèi)自覺乏力、胃部不適，無發(fā)熱、嘔吐等不適，后均可自行緩解。7-25予第2AP方案化療，具體為：培美曲塞1g d1+順鉑150mg d1腔潰瘍 3-4WBCmin 1.02109/L,HGB140g/L,PLTmin87109/L,吉賽欣升白治療3既往史：高血壓10年，血壓最高180/100mmHg，規(guī)律口服安博諾1# qd制120-130/70-85mmHg；否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史。2014年體檢發(fā)現(xiàn)PSA高，PSA-Tmax 6.94pg/ml，超聲提示前列腺肥大，2014-08-15我院行前列腺11刺活檢未見癌，監(jiān)測(cè)PSA-T6.94

5、4.09ng/ml入院診斷：左肺上葉腺癌（T1bN2M0IIIAALK-D5F3（-）EGFRexon192程化療后高血壓病（3級(jí) 很高危診療經(jīng)過：患者于2017-08-17至2017-08-20在我院住院治療。入院后完善檢查：全析:WBC 9.18109/L,NEUT# 5.86109/L,HGB 129g/L,PLT 241109/L,血生化28U/L,Alb 44g/L,TBil 8.4mol/L,cTnI 0.01g/L,Cr(E) 66mol/L,NT-52pg/ml,K3.8mmol/L,凝血2:PT11.5s,APTT23.7s,TT18.6s,Fbg3.94g/L,D-1.27

6、mg/LFEU,尿常規(guī):WBC28U/L,Alb 44g/L,TBil 8.4mol/L,cTnI 0.01g/L,Cr(E) 66mol/L,NT-52pg/ml,K3.8mmol/L,凝血2:PT11.5s,APTT23.7s,TT18.6s,Fbg3.94g/L,D-1.27mg/LFEU,尿常規(guī):WBCNEGCells/l,PRONEGg/L,BLDNEGCells/l,+潛血:OB 陰性(-)；【化療】除外禁忌后，08-18開始第3程AP培美曲塞1gd1+順鉑150mgd1。【房顫方面】08-20凌晨5點(diǎn)30分突發(fā)心悸，ECG顫，心室率130bpm，BP120/70mmHg，予可達(dá)龍

7、150mgiv+0.1mg/min率波動(dòng)在80-90bpm，08-21 10出院情況：患者無不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心律齊，心率60bpm，出院診斷：左肺上葉腺癌（T1bN2M0IIIAALK-D5F3（-）EGFRexon193程化療后高血壓?。?級(jí) 很高危出院醫(yī)囑：1.監(jiān)測(cè)體溫，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意衛(wèi)生、避免勞累、感染2.密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，至少每周2次，如血白細(xì)胞小于3.0109/L，WBC停用升白細(xì)胞藥物并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)；若血紅蛋白小于70g/L50109/L肝腎功能至少每周13.出院后繼續(xù)口服斯利安0.4mg qd（1片/次 1次/日）治療，34.5.出院3.出院后繼續(xù)口服斯利安0.4mg qd（1片/次 1次/日）治療，34.5.出院帶藥*斯利安(葉酸片)0.4MG31X1瓶(31)0.4MG安博諾