子宮內膜癌的超聲診療培訓課件

1、子宮內膜癌的超聲診療子宮內膜癌的超聲診療 子宮內膜癌是發(fā)生在子宮體內膜層的惡性腫瘤，以腺癌為主，又稱子宮體腺癌， 是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的第二位。近年來，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。其主要癥狀是子宮不規(guī)則出血或陰道流液。 子宮內膜癌的超聲診療2 子宮內膜癌是發(fā)生在子宮體內膜層的惡性腫瘤，以腺癌為主 內膜癌的危險因素包括:糖尿病、高血壓、肥胖、初潮早(12歲)、晚絕經(53歲)、未妊娠、未經產、多次刮宮、激素替代治療()、宮腔積液，以及卵巢癌、直腸癌、乳腺癌的家族史。 子宮內膜癌的超聲診療3 內膜癌的危險因素包括:糖尿病、高血壓、肥胖、初潮早( 診斷性刮宮長期

2、以來是最常用的手段，雖然子宮內膜癌可通過診斷性刮宮于手術前獲得病理診斷，但不能提示其病灶的累及深度與范圍，目前臨床很難于術前確切了解子宮內膜癌的肌層浸潤深度， 然而由于侵入性和其非直視性，漏診率達10%15%。 子宮內膜癌的超聲診療4 診斷性刮宮長期以來是最常用的手段，雖然子宮內膜癌可通 MRI可對子宮肌層的浸潤進行評估，但昂貴的費用卻限制了它。宮腔鏡能直接觀察病灶，并且對局灶性或彌漫性內膜病變進行活檢，準確而敏感，但仍有無法了解肌層浸潤不足之處。 子宮內膜癌的超聲診療5 MRI可對子宮肌層的浸潤進行評估，但昂貴的費用卻限制 經陰道彩色多譜勒超聲(TVCDS)作為非侵入性的檢查方法，不僅能清晰

3、顯示子宮內膜、肌層、漿膜層以及鄰近周圍器官各部位的結構變化，能清晰顯示內膜癌病灶的回聲特征、肌層浸潤深度、病灶和周圍肌層的血供情況，而且易被患者接受，成為日趨重要的內膜癌首選篩查手段。 子宮內膜癌的超聲診療6 經陰道彩色多譜勒超聲(TVCDS)作為非侵入性的檢查一正常子宮內膜結構和功能 子宮內膜起源于原始間胚葉，自子宮頸組織學內口開始復蓋整個宮腔，上皮下的間質由豐富的圓形細胞構成，當子宮內膜發(fā)育至一定程度后分為兩層，表淺部分的功能層占全層的2 /3，該層隨卵巢激素水平的變化而發(fā)生周期性的形態(tài)改變，增殖分泌脫落增殖；深層占1 /3，無周期性變化，稱為基底層，腺體小而間質致密，作為內膜再生的基地。

4、絕經后子宮內膜逐漸萎縮、變薄。 子宮內膜癌的超聲診療7一正常子宮內膜結構和功能子宮內膜癌的超聲診療7二 如何正確測量子宮內膜 在TVS顯示下子宮縱切面選擇子宮內膜最厚處測量子宮腔前后壁內膜與子宮肌層交界處強回聲之間的距離即為子宮內膜的厚度，實際上包括兩層子宮內膜的厚度。當子宮內膜被腔內液體分開時，分別測量兩層厚度后記錄其總和。子宮內膜癌的超聲診療8二 如何正確測量子宮內膜子宮內膜癌的超聲診療8三子宮內膜癌的TVCDS表現1、子宮內膜增厚，回聲異常絕經前婦女子宮內膜厚度12mm絕經后子宮內膜厚度5mm為正常界限絕經后無癥狀婦女以內膜厚度5mm為 界,作為絕經后子宮內膜癌的篩選指標子宮內膜癌的超聲

5、診療9三子宮內膜癌的TVCDS表現子宮內膜癌的超聲診療9arrit在1999年對1074位絕經后無癥狀婦女進行超聲檢查，發(fā)現若絕經后無癥狀婦女， 以內膜厚度4為界限，超聲篩查內膜癌的敏感性達100%，特異性達71.1；若以5為界限，敏感性和特異性分別為66.7%、83.8%。 子宮內膜癌的超聲診療10arrit在1999年對1074位絕經后無癥狀婦女進行超聲Sheth等研究報道子宮內膜厚度5者的病理組織學檢查為萎縮和靜止的宮內膜； 其出血原因可能為老年性子宮內膜炎，無需行刮宮術，可密切隨訪，必要時可超聲監(jiān)測內膜的動態(tài)變化。但絕經后反復子宮出血、子宮增大、肥胖或有腫瘤家族史者，即使子宮內膜無增厚

6、，也應嚴密觀察，必要時診刮，以免漏診。 子宮內膜癌的超聲診療11Sheth等研究報道子宮內膜厚度5者的病理組織學檢查為 當內膜厚度5傳統(tǒng)的方法是診斷性刮宮(診刮)，組織學檢查被認為是評估絕經后子宮出血的金標準，超聲測量子宮內膜厚度及檢測內膜回聲性質可提高評估內膜異常，但不能代替組織學診斷。子宮內膜癌的超聲診療12 當內膜厚度5傳統(tǒng)的方法是診斷性刮宮(診刮)，組我們認為，由于假陰性比假陽性的臨床結果影響更嚴重，尤其是對于具備內膜癌危險因素的患者至關重要。因此，宮內膜厚度的測量， 以內膜厚度5為界限，已成為宮內膜病變的監(jiān)測指標。 子宮內膜癌的超聲診療13我們認為，由于假陰性比假陽性的臨床結果影響更

7、嚴重，尤其是對于2、子宮內膜回聲異常 不能僅依據內膜厚度單方面去排除內膜癌。曾有報道數例內膜癌表現為“很薄的內膜”，因為出血和內膜的脫落均可造成這種假象?？梢酝ㄟ^觀察內膜回聲及邊緣是否規(guī)則來提高診斷的特異性。一般來說，腫瘤的分化程度越高，內膜回聲越強。一旦腫瘤有出血壞死，其內部回聲強弱不等。 子宮內膜癌的超聲診療142、子宮內膜回聲異常子宮內膜癌的超聲診療143、有肌層浸潤者低回聲暈中斷或消失 子宮內膜癌回聲均勻與否與肌層浸潤深度的關系密切: 一般來說，無肌層浸潤和淺肌層浸潤者，病灶多為較均勻致密的中等偏高回聲，而有深肌層浸潤者，多為強弱不均回聲。無肌層浸潤時周圍低回聲暈清晰完整，淺肌層浸潤時

8、低回聲暈中斷或內膜呈鋸齒狀侵入肌層，深肌層浸潤時周圍低回聲暈模糊不清甚至消失。子宮內膜癌的超聲診療153、有肌層浸潤者低回聲暈中斷或消失子宮內膜癌的超聲診療154、浸潤深度越深，腫瘤內部血供越豐富腫瘤內部及周圍肌層血供豐富程度分4級 0級 :腫瘤內無血流顯示級:腫瘤內顯示稀疏點狀或短棒狀血流級:腫瘤內顯示較密集點狀或條狀血流級:腫瘤內顯示網狀或樹枝狀彩色血流子宮內膜癌的超聲診療164、浸潤深度越深，腫瘤內部血供越豐富子宮內膜癌的超聲診療16 TVCDS診斷子宮內膜癌及判斷有無肌層浸潤和浸潤深度主要依據子宮內膜厚度、內膜與肌層交界面是否清晰、肌層回聲是否均勻、局部肌層厚度和血管分布及血流阻力的改

9、變。當顯示子宮內膜回聲明顯不均勻，且內膜與肌層的界面呈不規(guī)則回聲時， 內膜內及其周圍探及血流信號，低阻力血流頻譜，RI=0.45，應高度懷疑內膜癌且有局部侵犯可能。 子宮內膜癌的超聲診療17 TVCDS診斷子宮內膜癌及判斷有無肌層浸潤和浸潤深度主 TVS顯示無肌層浸潤的內膜癌可見內膜周邊清晰的低回聲暈，為富含血管的最內層肌層，而伴有肌層浸潤的內膜癌則未見低回聲暈。TVCDS顯示，內膜基底層彩色血流信號增多，受累肌層血管腔不同程度地擴張，灌注增加，血流信號豐富呈網狀，血管走向雜亂，并可探及異常高速低阻力動脈頻譜。這是適應內膜癌血供日益增加的需要，與惡性腫瘤的血管增生學說相符合。 子宮內膜癌的超聲

10、診療18 TVS顯示無肌層浸潤的內膜癌可見內膜周邊清晰的低回聲四分期方法與各期的超聲表現：1、分期方法：根據 1988年FIGO將肌層浸潤深度納入了手術分期標準。將子宮內膜癌分為期：期：腫瘤局限于子宮內膜 腫瘤侵入肌層1/2期：病變累及宮頸管或侵入宮頸基質期：腫瘤侵入子宮漿膜層、附件或鄰近腹膜、 陰道轉移或盆腔和(或)主動脈旁淋巴結轉移期：腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜或遠處轉 移，包括腹腔和(或)腹股溝淋巴結轉移。 子宮內膜癌的超聲診療19四分期方法與各期的超聲表現：子宮內膜癌的超聲診療192、各期的超聲表現：0期：為原位癌階段，超聲表現子宮大小正常，內膜可0.5 cm，或無明顯改變，此期子宮

11、血流無異常變化，超聲檢查不易發(fā)現。宮腔鏡活檢可以診斷。子宮內膜癌的超聲診療202、各期的超聲表現：子宮內膜癌的超聲診療20期：癌瘤局限于子宮體，根據國際婦產科聯盟(FIGO)的標準，將內膜癌肌層浸潤度分為：a、無肌層浸潤(病變局限于子宮內膜)：子宮大小無改變，癌組織多呈均勻致密的中等偏高回聲，周圍低回聲暈清晰完整，可伴不同程度的宮腔積液。病灶中心，基底或其周圍多無血流或為稀疏點狀或短棒狀血流，且以靜脈血流為主。子宮內膜癌的超聲診療21期：癌瘤局限于子宮體，根據國際婦產科聯盟(FIGO)的標準b、淺肌層浸潤(浸潤程度原肌層的1/2)子宮形態(tài)較飽滿，伴宮腔積液，癌組織多呈均勻致密的中等偏高回聲，周

12、圍低回聲暈中斷，或內膜呈鋸齒狀侵人肌層。血流較豐富，為稀疏點狀或短棒狀血流，且以靜脈血流為主。子宮內膜癌的超聲診療22b、淺肌層浸潤(浸潤程度原肌層的1/2)子宮內膜癌的超聲c、深肌層浸潤(浸潤程度原肌層的1/2)子宮體積增大，伴有宮腔積液，病灶多為低強不均勻回聲，周圍低回聲暈模糊不清甚至消失。血供明顯豐富，多為樹枝狀或網狀彩色血流。超聲檢查，病灶周圍及內部血流信號豐富。 子宮內膜癌的超聲診療23c、深肌層浸潤(浸潤程度8。對于內膜8者采用序貫激素療法，于治療周期早或晚期應用TVS測量子宮內膜，若持續(xù)8則進行內膜活檢，否則繼續(xù)隨訪觀察。 子宮內膜癌的超聲診療30子宮內膜癌的超聲診療30七TVS

13、與宮腔鏡、CT、MRI檢查TVS在探測子宮頸受累與宮腔鏡檢查的準確率相當。CT在確診子宮頸受累方面能力有限。較多報道提出，當宮腔內腫物呈膨脹性生長時，可引起宮腔擴張、明顯變形和肌層變薄，這時超聲和2加權MRI無法將其與真正的深肌層浸潤區(qū)分開，從而造成誤診。 子宮內膜癌的超聲診療31七TVS與宮腔鏡、CT、MRI檢查子宮內膜癌的超聲診療31 增強MRI由于具有較好的軟組織對比度，不受上述因素干擾，對腫瘤、宮腔、肌層均可清晰分辨，可以準確測量肌層厚度，被普遍認為是最具說服力的影像方法。然而對所有影像學方法來說，細微的浸潤，仍是過低評估的常見原因，在MRI和CT現有的空間分辨率下， 問題仍然很難克服

14、。 子宮內膜癌的超聲診療32 增強MRI由于具有較好的軟組織對比度，不受上述 肌壁間或黏膜下肌瘤的存在、肌腺癥、腫瘤與 肌層對比差也可造成超聲誤診。而TVS在術前診斷子宮內膜癌肌層浸潤的準確率與無增強MRI相似，略低于增強MRI。但CT和MRI均價格昂貴。子宮內膜癌的超聲診療33 肌壁間或黏膜下肌瘤的存在、肌腺癥、腫瘤與 肌層對比綜上所述，應用TVCDS具有無創(chuàng)、經濟，患者易接受、相對準確和敏感的特點，患者易接受，已成為臨床篩選和術前判斷子宮內膜癌肌層浸潤程度的首選影像學檢查方法，具有廣泛的臨床應用價值。TVCDS與一些新技術、新方法聯合應用，將會進一步提高子宮內膜癌診斷的準確率。 子宮內膜癌的超聲診療34綜上所述，應用TVCDS具有無創(chuàng)、經濟，患者易接受、相對準確八子宮內膜癌超聲診斷注意事項測量內膜厚度：取縱切面，垂直于宮腔的長軸，于最厚處測量雙層內膜厚度。子宮內膜癌的超聲診療35八子宮內膜癌超聲診斷注意事項子宮內膜癌的超聲診療35注意宮頸內口和頸管的探測：特別是有宮腔積液者，往往宮頸內口或頸管有腫瘤浸潤，頸管堵塞，導致宮腔積液。在超聲檢查時往往把間接征像“宮腔積液”作為主要診斷，忽視宮頸內口或頸管有腫瘤浸潤，往往將期子宮內膜癌判斷為期。 子宮內膜癌的超聲診療36注意宮頸內口和頸管的探測：特別是有宮腔積液者，往往宮頸內口或聯合應用子宮內膜厚度、子宮內膜