多囊卵巢綜合征課件

1、婦產(chǎn)科學婦產(chǎn)科學婦產(chǎn)科學(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用多囊卵巢綜合征婦產(chǎn)科學(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國3第三十三章 生殖內分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders3第三十三章 生殖內分泌疾病 Reproductive 4第三節(jié) 多囊卵巢綜合征polycystic ovarian syndrome第三十三章生殖內分泌疾病4第三節(jié) 多囊卵巢綜合征polycystic ovar5 多囊卵巢綜合征（p

2、olycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。 因Stein和Leventhal于1935年首先報道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。概念第三節(jié) 多囊卵巢綜合征5概念第三節(jié) 多囊卵巢綜合征6內分泌特征與病理生理內分泌特征：雄激素過多；雌酮過多；黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；胰島素過多。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征6內分泌特征與病理生理

3、內分泌特征：第三節(jié) 多囊卵巢綜合征7病理1.卵巢變化 大體檢查：雙側卵巢均勻性增大，為正常婦女的25倍，呈灰白色，包膜增厚、堅韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚24倍，白膜下可見大小不等、10個囊性卵泡，直徑多1血清催乳激素（PRL）：2035PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高第三節(jié) 多囊卵巢綜合征11輔助檢查內分泌測定第三節(jié) 多囊卵巢綜合征12診斷危險因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病性毛過多，PCOS的陽性家族史臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查 血清生殖激素濃度測定盆腔超聲檢查基礎體溫測定篩查代謝并發(fā)癥第三節(jié) 多囊卵巢綜合征12診斷危險因素2型糖尿病，高血壓

4、，肥胖，早發(fā)冠心病臨床表現(xiàn)13診斷步驟病史詢問 年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關檢查結果、治療措施及效果。體格檢查 身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。 婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質性疾病 見前面輔助檢查第三節(jié) 多囊卵巢綜合征13診斷步驟病史詢問 年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目14診斷分型一、有無肥胖及中心型肥胖肥胖 BMI25、WHR0.85稱為男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)0.8，腰

5、圍90cm二、有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征 PCOS可分為： 經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重； 無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征14診斷分型一、有無肥胖及中心型肥胖第三節(jié) 多囊卵巢綜合征15治療青春期女孩；無生育要求的育齡期婦女；生育后保??；有生育要求的育齡期婦女；調整月經(jīng)周期促進生育保護子宮內膜預防內膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預防心、腦血管疾病預防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病第三節(jié) 多囊卵巢綜合征15治療青春期女孩；有生育要求的育齡期婦女；調整月經(jīng)周期促進16無生育要求的PCOS患者治療治療目標：近

6、期：調節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重； 遠期：預防糖尿病和代謝綜合征，預防子宮內膜癌，預防心血管疾病事件； 治療方法：生活方式調整，控制體重； 短效避孕藥（OC）周期性調經(jīng)； 孕激素周期性調經(jīng)； 治療胰島素抵抗二甲雙胍；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征16無生育要求的PCOS患者治療治療目標：治療方法：第三節(jié) 17有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調整克羅米芬誘導排卵芳香化酶抑制劑誘導排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導排卵腹腔鏡卵巢打孔術輔助生殖技術 IVF / IVM第一線第二線第三線第三節(jié) 多囊卵巢綜合征17有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調整第一線18體重控制

7、是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%；肥胖除了伴發(fā)其他的風險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質量和妊娠結局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征18體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥19CC促排卵的臨床指標評價 一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能獲

8、得妊娠。CC抵抗的標準定在150mg/日5日，無優(yōu)勢卵泡生長；這個劑量可導致75%的排卵。一般促排卵周期應達到6個周期的時間，累計6個周期的活產(chǎn)率可達到50%60%。副作用較少，多胎率10%, OHSS罕見。內膜和宮頸黏液的問題沒有證明影響妊娠。B型超聲監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須的。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征19CC促排卵的臨床指標評價 一線治療CC仍然是PCOS20促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標評價 二線治療Gns應用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風險，因此作為第二線治療在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因為其過度刺激的風險，治療劑量的調整必須是基于每天監(jiān)測的

9、低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風險是有限的第三節(jié) 多囊卵巢綜合征20促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標評價 二線治療G21PCOS的卵巢打孔術 二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術第三節(jié) 多囊卵巢綜合征21PCOS的卵巢打孔術 二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術第三22PCOS手術治療卵巢打孔手術適應證： 1克羅米芬治療無效的PCOS患者。 2LH持續(xù)增高的PCOS患者。 3需要進行腹腔鏡檢查的PCOS患者。 4不能進行促性腺激素治療的PCOS患者第三節(jié) 多囊卵巢綜合征22PCOS手術治療卵巢打孔手術適應證：第三節(jié) 多囊卵巢23IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療在體重控

10、制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進行IVF的觀點存在爭議；因為可控的胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇。 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議； 需要臨床的RCTs研究比較 FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣。 現(xiàn)有文獻表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征23IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療在體重控制24總結PCOS是一種影響女性一生的內分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質性，病因機制復雜，環(huán)境和遺傳交互作用；PCOS的診斷標準在國際上一直存在較大爭議；國內的PCOS診斷標準強調持續(xù)性無排卵作為首要依據(jù)，并推薦分型；青春期PCOS的診斷和治療需要謹慎，防止過度和不當；對PCOS的治療根據(jù)國內外共識，首要進行生活方式的改善，體重控制，繼而三線治療流程；安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未來發(fā)展的趨勢，需要制定規(guī)范嚴格控制促排卵的并發(fā)癥第三節(jié)