脊柱融合課件

1、腰 椎 融 合 術(shù)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院脊柱外科2012-03-24背景 脊柱融合術(shù)是脊柱外科最常采用的基本手術(shù)方法。在1991年Hibbs 和 Albee分別提出了脊柱后路融合術(shù)的基本原則和方法，并獲得融合成功。 其后，脊柱融合術(shù)有了很大進(jìn)步，特別是內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)，使其植骨融合率顯著提高，加之手術(shù)途徑和方法的多樣性，適用范圍逐漸擴(kuò)大，適應(yīng)證也由最初的治療脊柱感染、畸形、創(chuàng)傷等擴(kuò)大到用于治療脊柱的各種退變性疾病，特別是因腰椎間盤(pán)退變以及椎間不穩(wěn)引起的腰部疼痛。HibbsAlbee定義 脊柱融合術(shù)是以病損脊椎為中心，從病損區(qū)上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨術(shù)，使多個(gè)節(jié)段發(fā)生骨性連接，融合成一片，形

2、成一個(gè)力學(xué)上的整體。從而達(dá)到治療脊柱病損、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱穩(wěn)定和保護(hù)脊髓神經(jīng)等目的。 1. 消除病變節(jié)段運(yùn)動(dòng) 2. 分散病變節(jié)段負(fù)荷理論依據(jù) 1. 后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF) 2. 經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 3. 前路腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 4. 極外側(cè)入路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF） 5.經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸

3、向椎間融合（axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF）等 6. 360環(huán)形融合 根據(jù)不同的手術(shù)入路，LIF 又分為一 后外側(cè)橫突間融合（PLF） 歷史悠久的直接手術(shù)技術(shù)，可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合；是最常用腰椎融合技術(shù)。采用剝開(kāi)后方或后外側(cè)肌肉的入路，去除橫突的骨皮質(zhì)，隨后將自體骨植于橫突表面。Hibbs(1991)單純椎板間融合Cleveland(1948) 將融合范圍擴(kuò)大至關(guān)節(jié)面的外側(cè)和橫突基底部 Watkins(1959)融合范圍包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、峽部及橫突Moe(1957)強(qiáng)調(diào)小關(guān)節(jié)融合的重要性術(shù)后19個(gè)月術(shù)后3個(gè)月優(yōu)點(diǎn)： 1.技術(shù)方法簡(jiǎn)單 2.融合率較高 3.

4、內(nèi)固定可加強(qiáng)融合 缺點(diǎn)： 1.完整保留椎間盤(pán)，可成為潛在的疼痛源 2.后方入路可損傷后方椎旁軟組織后外側(cè)橫突間融合（PLF）的特點(diǎn) Cloward 于1958年在治療椎間盤(pán)退變引起的腰痛時(shí)，率先提出該技術(shù)，到現(xiàn)在已有50多年的歷史。后路腰椎椎體間融合（PLIF）Cloward1. 大量切除作為疼痛源的椎間盤(pán)2. 增加椎間高度，協(xié)助恢復(fù)矢狀面力線，增加神經(jīng)根管的垂直高度（從而對(duì)穿出神經(jīng)根進(jìn)行間接減壓）3. 植入椎間骨塊并加壓4. 與后外側(cè)橫突間融合相比，PLIF的融合率增加PLIF術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1. 需要牽拉神經(jīng)結(jié)構(gòu)來(lái)充分顯露椎間盤(pán)、插入椎間融合器或植骨塊。暴力操作和硬膜外或神經(jīng)周?chē)w維化可造成神經(jīng)根

5、損傷和神經(jīng)根病，特別是圍繞遠(yuǎn)端椎弓根的下行神經(jīng)根2. 廣泛椎板切除、后方加壓或充分切除椎間盤(pán)，可造成腰椎不穩(wěn)定，植骨塊和椎間融合器有脫出的可能。使用后方椎弓根螺釘固定可減少植骨塊脫出及不穩(wěn)定的發(fā)生3. 可切除椎間盤(pán)，但切除不夠徹底，因此前方骨性融合的接觸面積并未最大化4. 技術(shù)要求高PLIF術(shù)的缺點(diǎn) 為了克服PLIF的缺點(diǎn)，Harms提出了PLIF的改進(jìn)方法TLIF ，目的是減少椎間融合時(shí)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉，降低硬膜外或神經(jīng)周?chē)毯坌纬伤碌纳窠?jīng)根損傷（后者常見(jiàn)于PLIF）經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）HarmsTLIF的簡(jiǎn)要操作步驟1. 與PLIF相比，TLIF可減少術(shù)中對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉，

6、降低醫(yī)源性神經(jīng)并發(fā)癥或脊髓神經(jīng)損傷2. 后路結(jié)構(gòu)破壞較輕3. 椎間盤(pán)（潛在的疼痛源）切除更多4. 可增加椎間高度，恢復(fù)矢狀面力線，增加椎間孔的垂直高度（因此可對(duì)傳出神經(jīng)根間接減壓）5. 椎間植骨塊放在壓力側(cè)6. 融合率高于后外側(cè)橫突間植骨融合TLIF術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1. 椎間盤(pán)的顯露偏于一側(cè)，難以顯示對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)可通過(guò)雙側(cè)TLIF來(lái)解決2. 椎間盤(pán)切除不徹底，甚至少于PLIF（盡管通過(guò)雙側(cè)TLIF來(lái)顯露切除椎間盤(pán)）3. 技術(shù)要求高TLIF術(shù)的缺點(diǎn)ALIF的簡(jiǎn)要操作步驟1. 最大限度的切除造成下腰痛的椎間盤(pán)，椎間融合面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于PLIF或TLIF2. 適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)最佳的椎間高度和最佳的腰前凸3. 將

7、植骨材料放在脊柱的壓力側(cè)，具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)4. 避免后方手術(shù)，避免損傷腰部的肌肉韌帶。一般來(lái)說(shuō)，前路手術(shù)的出血量和耐受性均優(yōu)于后路手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥5. 作為前次后路手術(shù)的補(bǔ)救性手術(shù)。前次手術(shù)已行椎板切除時(shí)，ALIF術(shù)對(duì)椎間盤(pán)的顯露無(wú)需切除包繞在硬膜周?chē)鸟：劢M織ALIF的優(yōu)點(diǎn)1. 手術(shù)入路過(guò)程中，可發(fā)生災(zāi)難性的血管損傷或腹部臟器損傷2. 無(wú)法可靠的解除對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫3. 損傷自主神經(jīng)叢，造成逆向射精4. 假關(guān)節(jié)形成的陽(yáng)性率高于后路內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)橹补菈K或椎間融合器的固定完全依靠椎間隙壓配5. 而存在血管結(jié)構(gòu)變異以及既往有腹部手術(shù)史者也不適合ALIF ALIF術(shù)的缺點(diǎn) 所謂

8、360環(huán)形融合是指聯(lián)合應(yīng)用上述幾種融合方法達(dá)到脊柱三柱融合的目的。簡(jiǎn)而言之, 環(huán)形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF 與TLIF+PLF 三種形式。 其中ALIF+PLF 為分期或一期前后聯(lián)合入路, 需要兩個(gè)切口；而 PLIF+PLF 和TLIF+PLF 為一期單純后入路手術(shù), 只需一個(gè)切口即可實(shí)現(xiàn)脊柱三柱融合的目的。 環(huán)形（前后路）融合1. 增強(qiáng)術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，提高融合率，減少植骨塊脫出2. 作為前次手術(shù)失敗后的補(bǔ)救性手術(shù)環(huán)形融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1. 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量、增加感染幾率（兩個(gè)切口）及術(shù)后并發(fā)癥2. 尚無(wú)明確證據(jù)表明這種努力獲得骨性融合手術(shù)方式能帶來(lái)更好的臨床預(yù)后環(huán)形融

9、合術(shù)的缺點(diǎn)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)其它評(píng)價(jià)后外側(cè)橫突間融合內(nèi)固定技術(shù)方法簡(jiǎn)單融合率較高內(nèi)固定可加強(qiáng)融合完整保留椎間盤(pán)，可成為潛在的疼痛源后方入路可損傷后方椎旁軟組織最常采用的腰椎融合方法后路腰椎椎體間融合（PLIF）內(nèi)固定大量切除椎間盤(pán)，消除潛在的疼痛源植骨塊放在壓力側(cè)增加椎間盤(pán)高度顯露椎間盤(pán)時(shí)，要牽拉神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可造成硬膜外或椎管周?chē)w維化，可導(dǎo)致根性癥狀廣泛的后外側(cè)顯露和前路椎間盤(pán)切除可造成運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)定，需輔以椎弓根螺釘固定椎間盤(pán)切除不完善（與ALIF）相比目前認(rèn)為，椎弓根螺釘內(nèi)固定可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，并將椎間融合器或植骨塊鎖定于原位經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）內(nèi)固定與PLIF類(lèi)似，但椎間盤(pán)的入路更靠外側(cè)，因而減少對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉椎間盤(pán)次全切除可最大限度的擴(kuò)大骨性融合范圍，最大限度的恢復(fù)椎間盤(pán)高度技術(shù)要求更高僅切除部分椎間盤(pán)（與ALIF相比）顯露過(guò)程可發(fā)生災(zāi)難性的血管損傷或腹腔內(nèi)臟器損傷損傷骶叢的自主神經(jīng)纖維，造成逆向射精在對(duì)照研究中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少于PLIF前路腰椎椎體間融合（ALIF）與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)的耐受性更好是侵襲性最小的手術(shù)穩(wěn)定性相對(duì)缺乏，因?yàn)樽甸g融合器或植骨塊僅依靠壓配雖然增加椎間隙高度可對(duì)后方結(jié)構(gòu)間接減壓，但神經(jīng)結(jié)構(gòu)后方的減壓并不可靠經(jīng)典的下腰痛手術(shù)不適用于緩解下肢癥狀環(huán)形融合（前后路）環(huán)形穩(wěn)定