鼻出血護理查房課件

1、鼻出血患者的護理查房鼻出血患者的護理查房護理查房目的1.通過本次護理教學查房,加強對護生?？?知識的培訓,引導護生用理論知識指導臨 床護理實踐。 2.會應用護理程序的方法解決臨床護理問 題。3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達本 疾病的健康教育內容。護理查房目的1.通過本次護理教學查房,加強對護生?？票浅鲅ǜ拍睿┍浅鲅址Q鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結構病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復涕中帶血，因反復出血，可導致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。 鼻出血（概念）鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某病因1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤

2、。2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。病因1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。臨床表現(xiàn)輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴；重者則可為一側或雙側鼻腔血流如注同時經(jīng)口涌出。臨床表現(xiàn)輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴；重鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的利特爾動脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見于兒童和青年。鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻竇內窺鏡開展以來，需要后鼻孔填塞的病人大大減少。鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的利特爾動脈叢或克氏靜脈叢鼻腔上部出

3、血：常來自鼻中隔后上部，多為動脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細、反復查看。吸引器配合鼻竇內窺鏡是查找鼻出血部位的最佳方法。鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多為動脈性出血，一般出血較鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴重損害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。 鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。診斷確定出血部位估計出血量 500ml 頭昏、口渴、面色蒼白 5001000ml 出汗、血壓下降

4、、脈速 BP80mmHg 血容量損失約1/4判斷出血原因診斷確定出血部位出血部位前鼻孔出血:青少年多見后鼻孔出血：老年人多見中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引起多見鼻咽部出血：鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見出血部位前鼻孔出血:青少年多見鼻出血護理查房課件鼻出血處理少量出血：1.冰敷、擠壓鼻前部。2.麻黃素面片、明膠海綿填壓。3.局部燒灼、冷凍治療。4.抗感染治療。 大量出血 1.凡士林填塞： 前鼻孔或后鼻孔填塞。 2.血管結扎。 3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感 染、止血藥物治療。鼻出血處理少量出血： 大量出血病情介紹患者：梁玖，81歲，農(nóng)民，于2009-12-12急診科出車接入院，入院診斷：鼻出血查因。患者

5、主訴因“反復鼻出血1周，再發(fā)2小時”入院，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側鼻腔出血，在當?shù)蒯t(yī)院予鼻腔填塞、止血、抗炎等對癥處理后癥狀緩解。于12月12日無明顯誘因左鼻腔再次出血，在當?shù)蒯t(yī)院予凡士林紗填塞及靜脈用止血藥后仍有少量滲血?；颊呒凹覍僖筠D我院進一步治療，入院時查：T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志清，雙側瞳孔正常，自訴輕度頭暈、頭痛，間有咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐不適，入院后予2級護理，冷流質飲食，完善相關檢查，并予止血、抗炎及口服降壓藥等對癥治療?；颊呶鼰熂s70年，平均20支/日，飲酒約30年，平均6兩/日，否認有家族遺傳病史。病情介紹患者：梁玖，81

6、歲，農(nóng)民，于2009-12-12急診檢查結果1、血常規(guī) 白細胞3.20 *109/L；中性粒細胞 1.94 *109/L；紅細胞2.48 *10 9/L；血紅蛋白76.0g/L。2、心電圖 （1）竇性心律 （2）偶有室性早博3、胸 片 （1）肺氣腫 （2）雙肺紋理增粗 （3） 主動脈硬化 4、鼻內鏡 鼻出血：鼻膜炎5、鼻竇CT （1）雙側上頜竇、篩竇、蝶竇慢性炎癥 （2）鼻中隔右偏曲 檢查結果1、血常規(guī) 白細胞3.20 *10住院情況患者入院第天復查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞、紅細胞及血紅蛋白結果仍明顯于正常值，分別于12月13日、14日、15日按醫(yī)囑給患者輸同型添加紅細胞及血漿?；颊哂?2月

7、14日拔除左側鼻腔填塞物，左鼻腔無活動性出血。血壓波動在100-130/60-90mmHg。住院情況患者入院第天復查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞、紅細胞護理診斷一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克二、疼痛 與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛有關三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關四、感知改變：嗅覺減退， 與鼻腔填塞有關護理診斷一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克護理診斷五、清理呼吸道無效 與痰液黏稠、支氣管痙攣有關六、焦慮 與鼻出血有關七、知識缺乏：缺乏相關知識護理診斷五、清理呼吸道無效 與痰液黏稠、支氣管痙攣有關治療采取綜合治療措施。首先是止血，達到止血目的后，再進行病因檢查

8、和治療。一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。常用止血方法：（1）簡易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢查和鼻竇內窺鏡檢查治療采取綜合治療措施。首先是止血，達到止血目的后，再進行病因臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）1015min，同時用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1麻黃素生理鹽水或0.1腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時止血，以便尋找出血部位。臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手燒灼法:適用于反復小量出血且能找到固定出血點者。如3050硝酸銀、30三氯醋酸燒灼, 射頻、微波、激光治療等。

9、填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等。可分為前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸燒灼, 射頻、微波、激光治療等。燒灼法:適用于反復小量出血且能找到固定出血點者。如305血管結扎法：對以上方法未能湊效的嚴重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結扎篩前動脈；鼻中隔前部出血者可選擇結扎上唇動脈。 血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴重鼻出血可采用此法。臨床上較少用。血管結扎法：對以

10、上方法未能湊效的嚴重出血者采用此法。中鼻甲下全身治療:病因治療，鎮(zhèn)靜止血劑維生素糾正貧血抗休克等處理全身治療:護理措施一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克護理目標：預防鼻出血、失血性休克護理措施：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。護理措施一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動脫落。少量出血時矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并

11、影響正確估計出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應立即報告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速準備止血所需的器械、藥品及敷料。一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克3、鼻腔填塞者需觀察一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克4、遵醫(yī)囑，應用止血劑、維生素C、維生素K、輸液或輸血等5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長期慢性鼻出血者，應糾正貧血。6、指導病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克4、遵醫(yī)囑，應用止血一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克7、指導病人自我護理，冷流質飲食，鼓勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內壓力

12、突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個人良好習慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動或血管破裂。活動時動作宜輕巧、緩慢一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克7、指導病人自我護理二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導致局部脹痛、頭痛有關護理目標 病人感覺頭痛減輕或消失護理措施1、評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關系，認同患者對疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會逐步緩解。二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導致局部脹痛、頭痛有關護理目標 二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導致局部脹痛、頭痛有關3、教會患者

13、及家屬有關減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導想象法等。4、鼓勵患者進溫涼的流質飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果。二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導致局部脹痛、頭痛有關3、教會患者及三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關護理目標：降低感染發(fā)生的幾率護理措施：1、評估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像2、保持病室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次1530分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應。三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關三、有感染的危險

14、 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關4、給患者進高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。5、更換敷料、輸液時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。6、醫(yī)護人員接觸患者前后應洗手。7、對患者進行口腔護理，用生理鹽水漱口，每天2次。三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關8、對患者進行保護性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患者體溫3次，如有特殊及時處理。三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關護理目標：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最

15、低。護理措施：1、雙側鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，多飲水或含服喉片，做好口腔護理。2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、鼻腔填塞物，一般在2448小時分次取出。碘仿紗條可適當延長留置時間。四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關護理目標：患者在住院期五、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關護理目標：患者能有效咳嗽、咳痰。護理措施：1、詳細觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，及時正確采集標本送檢以幫助診斷，并為治療提供依據(jù)。2、協(xié)助病人拍背排痰，指導其深呼吸，痰液黏稠時行霧化吸入。五、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關護理目標：患五、清理呼吸道無效：

16、與痰液粘稠、支氣管痙攣有關3、按醫(yī)囑及時準確應用抗生素及平喘祛痰藥。4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分攝入，以利痰液排出。5、保持室內通風，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后適量體育鍛煉，提高機體免疫力。五、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關3、按醫(yī)囑及六、焦慮 與鼻出血有關護理目標： 患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護人員的治療工作。護理措施：1、評估患者恐懼的來源、程度、其應對恐懼的方法。2、醫(yī)護人員操作時要動作嫻熟，輕柔。六、焦慮 與鼻出血有關護理目標： 患者的焦慮感減輕六、焦慮 與鼻出血有關3、患者出血或做治療時，護士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持，如握住患者的手

17、，告訴其“有醫(yī)護人員精湛的技術，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡六、焦慮 與鼻出血有關3、患者出血或做治療時，護士能六、焦慮 與鼻出血有關6、幫助患者結識病友。7、向患者及家屬做好入宣教，如介紹主管醫(yī)生、主管護士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答患者提出的問題。8、提供患者有關醫(yī)院常規(guī)、治療、護理各方面提出的問題。9、指導患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報雜志等。六、焦慮 與鼻出血有關6、幫助患者結識病友。七、知識缺乏：缺

18、乏相關知識護理目標： 3日內患者對本病相關知識有一定了解。護理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關注意事 項，提高患者及家屬對本病的認識。七、知識缺乏：缺乏相關知識七、知識缺乏：缺乏相關知識護理目標： 3日內患者對本病相關知識有一定了解。護理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關注意事 項，提高患者及家屬對本病的認識。 2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙酒。告知病人本病有一定的危害性，應予重視。七、知識缺乏：缺乏相關知識護理目標： 3日內患者對本病鼻出血的健康教育偶爾少量出血可自行用手指捏緊兩側鼻翼，指壓時間10分鐘，同時前額部及頸后予以冷敷。主要消除緊張、恐懼心理，取半坐位靜臥休息

19、。鼻出血的健康教育偶爾少量出血可自行用手指捏緊兩側鼻翼，指壓時在日常生活中，飲食應多食用蔬菜水果中性味偏涼者，利于止血。如白菜、絲瓜、梨、羅卜等。食用易消化、營養(yǎng)豐富的食物，禁食過熱及辛辣帶刺激性食物。多食花生、紅棗對體虛流鼻血者有利，忌用溫補。在出血期間飲食不宜過熱，應放至溫涼后再進食，禁食一切辛辣煎炸及酒等刺激物，蝦、雄雞等應忌食。在日常生活中，飲食應多食用蔬菜水果中性味偏涼者，利于止血。如注意觀察是否仍有出血情況，如有出血勿將口中血液咽下，應吐出。出院后要注意不要劇烈咳嗽，保持大便通暢。 不要用力擤鼻及挖鼻腔，天氣干燥時鼻腔內涂上少量油膏，有局部炎癥或疾病時需及時治療。注意觀察是否仍有出

20、血情況，如有出血勿將口中血液咽下，應吐出。小結7效果評價6組織護理措施5制定護理目標 4制定護理問題3護理評估 2患者病情介紹、體查 1鼻出血的概念、病因、部位 鼻出血病人護理查房小結 4制定護理問題 謝謝您的聆聽！ 謝謝您的聆聽！規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保

21、護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人

22、護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房

23、:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理

24、措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任

25、護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難