內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病-

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肝性腦病內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肝性腦病門體分流性腦病 (PSE) :門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán),是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。門體分流性腦病 (PSE) :門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之(一)病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因 各型肝硬化 :尤其是肝炎后肝硬化占70% 門靜脈分流術(shù)后 其他 : 重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭(一)病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因暴發(fā)性肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化(4)誘因:感染:增加組織分解代謝,氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多,腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀

2、利尿、大量放腹水等,血容量減少,組織缺氧,導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng),增加有毒物吸收。(4)誘因:感染:增加組織分解代謝,氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多低鉀性堿中毒,可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),腦功能受影響。低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。其他:鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑:抑制大腦皮質(zhì),加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷:組織分解,器官負(fù)擔(dān)加重,可加重功能衰竭。低鉀性堿中毒,可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),腦功能受影響。2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭

3、與門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán),使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán),透過(guò)大腦屏障,引起腦功能紊亂 。主要學(xué)說(shuō)有以下幾種:2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病(1)氨中毒學(xué)說(shuō):氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。(2)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō):食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺與酪氨,它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似,因此干擾正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。(3)-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō): -氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì),它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制。(1)氨中毒學(xué)說(shuō):

4、氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門(4)色氨酸中毒學(xué)說(shuō):色氨酸進(jìn)入大腦,經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。(5)錳中毒學(xué)說(shuō):錳具有神經(jīng)毒性。(4)色氨酸中毒學(xué)說(shuō):色氨酸進(jìn)入大腦,經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)(二)臨床表現(xiàn) 依照精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度與腦電圖改變,將肝性腦病分為四期。但各期分界不清,且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期(二)臨床表現(xiàn) 依照精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí) 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開(kāi)時(shí),可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘,能感到病人抖動(dòng) 一期(前驅(qū)期)輕度

5、性格改變與行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固二期(昏迷前期) 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征,如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 二期(昏迷前期) 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。三期(昏睡期) 昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高,錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。 三期(昏睡期) 昏睡、精神錯(cuò)亂為主。四期(昏迷期) 意識(shí)完全喪失,不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng),肌張力、腱反射仍亢進(jìn);深昏迷時(shí),各種反射消失,肌張力

6、降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣與過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常 。四期(昏迷期) 意識(shí)完全喪失,不能喚醒。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變與行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期(昏迷前期) 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn),肌張力增高,踝陣攣,錐體束征陽(yáng)性 特征性異常 三期(昏睡期) 昏睡與精神錯(cuò)亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高,錐體束征陽(yáng)性 明顯異常 四期(昏迷期) 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射與肌張力增高,深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常 肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期輕度性格實(shí)

7、驗(yàn)室及其他檢查 (1)血氨: 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病,血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病,血氨多數(shù)正常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (1)血氨: (2)腦電圖檢查: 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波;昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波,每秒少于4次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (2)腦電圖檢查: 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (3)心理智能測(cè)驗(yàn):定向力、計(jì)算力(4)CT MRI:慢性肝性腦病可見(jiàn)不同程度的腦萎縮;急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (3)心理智能測(cè)驗(yàn):定向力、計(jì)算力實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (三)治療原則本病尚無(wú)特效療法,常采納綜合治療1、清除誘因是基本原則:治療上消化道血,幸

8、免大量放腹水,慎用安眠鎮(zhèn)靜藥,限制蛋白質(zhì)。(三)治療原則本病尚無(wú)特效療法,常采納綜合治療2、減少腸內(nèi)氨的生成與吸收:(1)飲食禁蛋白,供給足夠的熱量;神志轉(zhuǎn)清后,逐漸增加蛋白量,首選植物蛋白。(2)灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸,禁用堿性溶液。(3)乳果糖口服/灌腸:口服后,在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸與乙酸,使腸道pH降低,減少氨產(chǎn)生與吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切,每天3060g。對(duì)急性門體分流肝昏迷病人,乳果糖灌腸為首選治療措施。(4)抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素:口服/保留灌腸2、減少腸內(nèi)氨的生成與吸收:3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡(1)降氨藥物谷氨酸鉀/鈉,精氨酸,門冬氨酸

9、鳥氨酸(雅博思)(2)GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼(3)支鏈氨基酸六合氨基酸(禁用復(fù)方氨基酸)(4)減少門體分流:采取介入方法。(5)人工肝血液灌流,清除毒物。3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡4、其他對(duì)癥治療 :(1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:液體總量每天2500ml,有腹水者,往常一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀,堿中毒者靜滴精氨酸溶液。(2)保護(hù)腦細(xì)胞功能:用冰帽降溫。(3)保持呼吸道通暢:排痰,深昏迷者行氣管切。(4)防治腦水腫:靜脈滴注甘露醇。4、其他對(duì)癥治療 :5、肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法,嚴(yán)重肝性腦病,在肝移植后能得到顯著改善。內(nèi)科護(hù)

10、理學(xué)課件肝性腦病-護(hù)理護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？(3+7)誘發(fā)因素、主要癥狀與特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？(3+7)護(hù)理診斷感知改變:與血氨升高,干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難:與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷感知改變:與血氨升高,干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能1、休息與環(huán)境: 安置于監(jiān)護(hù)室,絕對(duì)臥床休息,環(huán)境清潔安靜,專人護(hù)理,床邊加護(hù)欄,防止發(fā)生

11、意外。護(hù)理措施1、休息與環(huán)境:護(hù)理措施2、飲食護(hù)理:(1)保持足夠總熱量,以碳水化合物為主。昏迷病人用鼻飼。注意防低鉀。(2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入:昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入,待意識(shí)清醒后,逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸,應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)緊密觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。(3)維持水電解質(zhì)平衡:限水,限鈉,補(bǔ)鉀。2、飲食護(hù)理:飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白質(zhì)飲食,每天20g,然后每35天增加10g,逐漸增加至每天4060g,以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ,主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐

12、富維生素,多食新鮮蔬菜與水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入,待病人神志清醒后,逐禁用堿性溶液灌腸3、去除與幸免誘發(fā)因素預(yù)防與控制上消化道出血防治感染幸免快速利尿與大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉,減少毒物的吸收幸免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁用堿性溶液灌腸3、去除與幸免誘發(fā)因素氨在體內(nèi)的存在形式 NH3 + H+ NH4+ 易通過(guò)血腦屏障, 不易排出不通過(guò)血腦屏障， 易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道氨在體內(nèi)的存在形式 易通過(guò)血腦屏障, 不易排出不 4、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位,頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢,保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者,用眼藥膏點(diǎn)眼,覆蓋鹽水紗布,防角膜潰瘍。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿,并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 4、昏迷病人護(hù)理5、病情觀察肝性腦病的早期征