分離轉(zhuǎn)換性障礙

1、關(guān)于分離轉(zhuǎn)換性障礙第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無(wú)理行為的貶義詞，故在中國(guó)譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四分離（轉(zhuǎn)換）性障礙概念是由精神因素，作用于易病個(gè)體引起的精神障礙，主要有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。分離，對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換，精

2、神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)消退。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四共同特點(diǎn)是：部分或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過(guò)回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分

3、可以恢復(fù)；有時(shí)可很快完全恢復(fù)。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四共同特點(diǎn)的核心部分或完全喪失對(duì)過(guò)去記憶、身份意識(shí)、軀體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四患病率： 國(guó)外報(bào)告終身患病率 女性36 國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)總3.55； 農(nóng)村 5.0 城市 2.09； 女性明顯高于男性； 大多數(shù)患者在35歲 以前發(fā)病 。 城市3.55農(nóng)村第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四一、病因與發(fā)病機(jī)制心理因素生物因素 遺傳社會(huì)文化因素 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙1.生活事件2.幼年創(chuàng)傷3.性格特征現(xiàn)代社會(huì)興奮表現(xiàn)減

4、少軀體表現(xiàn)多遺傳？身體健康狀況？第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四發(fā)病機(jī)制（心理學(xué)假說(shuō)）精神分析觀點(diǎn)溝通理論觀點(diǎn)知覺(jué)阻滯觀點(diǎn)行為主義和社會(huì)文化觀點(diǎn)第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四二、臨床表現(xiàn) （Clinical Features） 第10頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 1分離性遺忘(dissociative amnesia) 2分離性漫游(dissociative fugue) 3分離性木僵(dissociative stupor) 4出神與附體（trance and possessi

5、on disorders） 第11頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四5分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分離性運(yùn)動(dòng)障礙 (dissociative motor disorders) 肢體癱瘓、肢體震顫、 抽動(dòng)和肌陣攣， 起立不能、步行不能， 失音癥 第12頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（2）分離性抽搐(dissociative convulsions) （3）分離性感覺(jué)障礙 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感覺(jué)缺

6、失 感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)異常 視覺(jué)障礙 聽(tīng)覺(jué)障礙第13頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 1.多重人格障礙 2. Ganser氏綜合征 3. 情感暴發(fā) 另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病 第14頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn) 1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。 第15頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四分

7、離（轉(zhuǎn)換）性障礙診斷（CCMD-3）標(biāo)準(zhǔn)心理因素作為誘因，并至少下列一項(xiàng)：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神??；癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；其他癔癥形式。沒(méi)有可解釋上述癥狀的軀體疾病起病和應(yīng)激事件之間明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延第16頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（二）鑒別診斷1癲癇 分離性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)作相鑒別 癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失，瞳孔多散大且對(duì)光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化 。（軀體疾病，癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，癲癇大發(fā)作等）第17

8、頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四2急性應(yīng)激反應(yīng) 急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系密切，患者在強(qiáng)烈的應(yīng)激性事件后立即發(fā)病，病程短暫，無(wú)反復(fù)發(fā)作史。第18頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四3詐病 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中 ； 有明確的目的； 癥狀受意志控制、因人、因時(shí)、因地而異； 無(wú)一定的疾病過(guò)程其規(guī)律。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四4. 軀體疾病 軀體疾病病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別5.精神分裂癥 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙患者出現(xiàn)的情感爆發(fā)、幼稚行為、附體妄想、木僵等易與精

9、神分裂癥所出現(xiàn)的癥狀相混淆6.躁狂癥7.器質(zhì)性遺忘癥 多為表現(xiàn)順行性遺忘、逐漸加重、智能全面下降第20頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四四、治療治療中應(yīng)貫徹以下原則： 不直接針對(duì)癥狀； 不鼓勵(lì)癥狀的殘留； 掌握適當(dāng)?shù)沫h(huán)境； 采取綜合治療方法。 第21頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（一）心理治療 可采用暗示性技術(shù)、催眠療法、支持性心理療法、行為治療、家庭治療、電刺激等。在治療過(guò)程中注意避免醫(yī)源性暗示。 第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四（二）藥物治療 消除焦慮、抑郁、失眠等癥狀。 常用以下藥物： 抗焦慮藥物 抗抑郁

10、藥物 小劑量抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮）第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四分離（轉(zhuǎn)換）性障礙病程和預(yù)后病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種發(fā)作性：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神病持續(xù)性：癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后良好，大約60%患者可能一年內(nèi)自發(fā)緩解第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四案例1馬某，女，60歲。因“反復(fù)鬼神附體，言行紊亂6年，再發(fā)伴眠差5天”患者平素心胸狹窄，2007年婆婆去世被嚇，隨之出現(xiàn)學(xué)婆婆講話，稱婆婆附在自己身上，借自己嘴講話，陣發(fā)性哭泣，大叫大喊，之后裝“昏死”。當(dāng)年曾住院治療，7天好轉(zhuǎn)

11、出院。后于每年清明節(jié)或“七月半”時(shí)上述癥狀便出現(xiàn)。此次將自己反鎖于家中，脫衣裸體，稱要跳樓，要去死。時(shí)唱歌，時(shí)哭泣。時(shí)大哭大鬧。稱婆婆附身，用婆婆的語(yǔ)氣講話，要自己去將沒(méi)下葬的骨頭下葬。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙出神與附體第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四案例2王某，男，82歲，退休在家?！盁┰?，亂罵人，發(fā)脾氣失眠，左腿活動(dòng)受限一月”一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)感左腿活動(dòng)不變，行走困難，為此心情煩躁，與老伴吵架，亂罵家人，亂發(fā)脾氣，失眠。家人帶入院就診。既往2年前，因“腦?！痹?jīng)“右側(cè)偏癱”，治療后恢復(fù)可，可在

12、拐杖輔助下行走，稍跛行入院診斷：1、“腦梗待查？” 2、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？入院后腦MRI未見(jiàn)新梗塞病灶，查體左下肢活動(dòng)欠佳，外觀正常，腱反射正常，余（）。入院一周后，出現(xiàn)左小腿腫脹、疼痛，考慮“左下肢靜脈血栓可能”，急查超聲，未見(jiàn)血栓。感染？骨折？第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四攝片檢查發(fā)現(xiàn)“左足跟5cm異物”轉(zhuǎn)外院，異物取出后一月，左腿活動(dòng)可，情緒平穩(wěn)第28頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四案例3張某，女，32歲，在家務(wù)農(nóng)?！安徽Z(yǔ)不動(dòng)，拒食三天”一周前患者與家人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，時(shí)行為躁亂，哭鬧，失眠，三天來(lái)出現(xiàn)不語(yǔ)不動(dòng)，拒食，時(shí)顯興奮，胡亂叫喊，來(lái)院就診。入院后患者問(wèn)話不答，不語(yǔ)不動(dòng)，拒進(jìn)食。有大量流延。入院診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？入院當(dāng)天夜里，患者突發(fā)抽搐，給“地西泮10mg IV”，患者于1小時(shí)后死亡。病例討論第29頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期四狂犬病第30頁(yè)