放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展培訓課件

1、博士后、教授、主任醫(yī)師、博士生導師中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會委員中國抗癌協(xié)會放射治療專業(yè)委員會委員新疆放射治療質(zhì)量控制中心主任委員新疆維吾爾自治區(qū)重點實驗室-腫瘤學實驗室主任新疆維吾爾自治區(qū)重點學科-腫瘤學學科帶頭人1放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022博士后、教授、主任醫(yī)師、博士生導師1放射治療的臨床應用和腫瘤英國牛津大學臨床醫(yī)學院客座研究員新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療中心主任新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院放療教研室主任中華放射與防護雜志編委中華放射腫瘤學雜志編委2放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/20222放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/2/20222012 年全球最

2、多人罹患的3大癌癥為肺癌 、乳癌 、大腸癌致死率前 3 名的癌癥是肺癌、肝癌、胃癌每年全球有420 萬人死于癌癥中國的癌癥在 2012 年的發(fā)病幾乎占全球的一半，高居首位3放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/20222012 年全球最多人罹患的3大癌癥為肺癌 、乳癌 、大腸癌1. Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61(2):69-90. 2. Zheng R, et al. China Cancer 2012; 21(1):1-12.2008年新發(fā)中國腫瘤患者占世界腫瘤患者比例020000040000060000080000010000001

3、200000140000016000001800000食道癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌肺癌乳腺癌中國以外世界中國52.1%58.8%27.0%35.6%51.2%46.5% 中國腫瘤發(fā)病率占世界腫瘤發(fā)病率的比例4放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/20221. Jemal A, et al. CA Cancer J 中美腫瘤發(fā)病率與療效的比較GLOBOCAN. 2012; 中國腫瘤登記年報. 20125放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 中美腫瘤發(fā)病率與療效的比較GLOBOCAN. 201乳房惡性腫瘤6427肺惡性腫瘤5479子宮惡性腫瘤4702胃惡性腫瘤3599食管惡性腫瘤275

4、0腸惡性腫瘤2521甲狀腺惡性腫瘤1972肝惡性腫瘤1864卵巢惡性腫瘤1381惡性淋巴瘤1184乳房惡性腫瘤肺惡性腫瘤子宮惡性腫瘤胃惡性腫瘤食管惡性腫瘤腸惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤肝惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤惡性淋巴瘤近五年我院收治初治惡性腫瘤例數(shù)6放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022乳房惡性腫瘤6427肺惡性腫瘤5479子宮惡性腫瘤4702胃Radithe Oncol 2005: 55%患者可以治愈手術貢獻度為49%放療貢獻度為40%70%患者需接受放療化療貢獻度為11% 45%患者可以治愈，手術治愈占22%、放療18%、化療為5% 主要治療腫瘤手段的地位 Radioth Oncol

5、2005不同治療手段對腫瘤治愈的貢獻手術(49%)放療(40%)化療(11%)手術放療化療Tubiana M, Eur J Cancer 19977放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Radithe Oncol 2005: 45%患者可以治愈， 腫瘤放射治療學用放射性核素所產(chǎn)生的、射線；或線治療機和各類加速器所產(chǎn)生的不同能量的線；各類加速器所產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負介子束以及其他重粒子束等治療惡性腫瘤的一門科學。8放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 腫瘤放射治療學用放射性核素所產(chǎn)生放射治療手段在惡性腫瘤治療中的應用約 60%80%的惡性腫瘤病例需用放射治療

6、約 75 %80 %頭頸部的(良)、惡性 腫瘤病例需用放射治療9放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療手段在惡性腫瘤治療中的應用約 60%80%的惡性腫放射物理研究放射治療設備的結(jié)構(gòu)、性能各種射線的特點及其應用、治療計劃設計質(zhì)量保證和質(zhì)量控制 目的是指導臨床如何選擇放射線的種類；如何得到最合理的照射劑量的分布；如何保證放射治療計劃的順利執(zhí)行等。放射治療的組成10放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射物理放射治療的組成10放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展1腫瘤放射生物學研究射線治療腫瘤的機制探討照射后正常組織及腫瘤效應的過程及機制提高腫瘤放射治療后的療效降低正

7、常組織細胞放射性損傷等。 放射治療的組成11放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022腫瘤放射生物學放射治療的組成11放射治療的臨床應用和腫瘤放療放射治療學臨床常見腫瘤放射治療的適應證和禁忌證放射治療原則、射野、劑量腫瘤放射治療前的預處理和放射治療的毒副作用腫瘤急癥治療的相關知識。放射治療的組成12放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療學放射治療的組成12放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展放射治療的優(yōu)勢放療適用范圍廣泛，幾乎可用于全身各部位的腫瘤。對接受治療的患者自身條件要求不高：很多年齡大、體質(zhì)羞、既往已經(jīng)多次手術等原因不能耐受其他治療的患者仍可接受放療。療效確切，

8、方法可靠，既可單獨應用，也可以與手術、化療聯(lián)合應用。13放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療的優(yōu)勢放療適用范圍廣泛，幾乎可用于全身各部位的腫瘤治療過程簡便，治療時痛苦小，易被患者接受。治療副作用相對較小，可以避免手術造成的麻醉意外、輸血反應、術后感染或化療造成的脫發(fā)、嘔吐等副反應。為非創(chuàng)傷性治療，早期腫瘤的單純根治性放療在消滅腫瘤的同時，可以保留器官的生理功能。放射治療的優(yōu)勢14放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022治療過程簡便，治療時痛苦小，易被患者接受。放射治療的優(yōu)勢1術前放療可以在不影響手術的前提下提高手術的切除率，在不影響療效的前提下提高器官的保存率。

9、術后放療可以降低局部復發(fā)率，提高生存率。放射治療的優(yōu)勢15放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022術前放療可以在不影響手術的前提下提高手術的切除率，在不影響療放射治療的劣勢放射治療設備比較昂貴，治療費用較高。放療過程是一個工作團隊密切協(xié)作的過程，對各部分工作人員素質(zhì)要求高，需要有合格的放療醫(yī)師、放射治療物理師、放療工程師和熟練的放療技術人員。16放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療的劣勢放射治療設備比較昂貴，治療費用較高。16放射治放射治療周期長，一般需12個月。放療是把“雙刃劍”，如果適應證掌握不好，會出現(xiàn)較多的放射并發(fā)癥，甚至引起部分功能喪失。同手術一樣，放

10、療也屬于局部治療，對大多數(shù)中晚期腫瘤患者，單用放療效果多不夠理想。放射治療的劣勢17放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療周期長，一般需12個月。放射治療的劣勢17放射治療放射治療的分類 放射源與病 變的距離 治療目的 放射治療 遠距離治療 近距離治療 根治性放療 姑息性放療18放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療的分類 放射治療18放射治療的臨床應用和腫 放射治療的適應癥頭頸部腫瘤：鼻咽癌、轉(zhuǎn)移性腦瘤、垂體瘤，喉聲門癌的早期病例與手術效果等同，中晚期可與手術配合治療。消化系統(tǒng)腫瘤：食管癌、直腸癌的放療或配合手術的放療為有效治療手段，對肝、胃、胰、結(jié)腸

11、癌、以手術為主，放療有姑息作用。 呼吸系統(tǒng)及縱隔腫瘤：如肺癌治療和胸腺癌放療，胸腺癌包膜不完整者術后放療。19放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 放射治療的適應癥頭頸部腫瘤：鼻咽癌、轉(zhuǎn)移性腦瘤、垂體瘤淋巴系統(tǒng)腫瘤：放療和或放化療配合有好的療效。泌尿系統(tǒng)腫瘤：以手術為主，配合放療，如睪丸精原細胞瘤術后放療。婦科腫瘤：乳腺癌小手術、大放療；宮頸癌以放療為主；卵巢、宮體癌可配合手術。皮膚及軟組織惡性腫瘤：皮膚和粘膜早期癌放療和手術療效相同，晚期以放療為主。軟組織肉瘤手術為主，配合放療。 放射治療的適應癥20放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022淋巴系統(tǒng)腫瘤：放療和或放化療

12、配合有好的療效。 放射治療的骨腫瘤：以手術為主，輔以放、化療的綜合治療為主要手段，放療十化療可保肢。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦瘤多數(shù)需術后照射，有些部位的腫瘤因放療敏感或不能手術，也可單純放療。 早期腫瘤可單純放療；中、晚期放療更是不可缺少。臨床所見到的癌癥23以上為中、晚期患者，采用綜合治療方案，放射治療是不可缺少的手段。 放射治療的適應證21放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022骨腫瘤：以手術為主，輔以放、化療的綜合治療為主要手段，放療十惡性腫瘤晚期合并貧血、消瘦、惡病質(zhì)者；腫瘤所在臟器有穿孔；心、肺、腎重要臟器功能有嚴重損害者；有嚴重活動性肺結(jié)核； 放射治療的禁忌癥22放射治療的臨床應

13、用和腫瘤放療進展10/4/2022惡性腫瘤晚期合并貧血、消瘦、惡病質(zhì)者； 放射治療的禁忌癥過去曾做過放射治療，皮膚或局部組織器官受到嚴重損害，不容許再放療者；嚴重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥本控制者；晚期腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且腫瘤對射線不敏感，放療不能改善癥狀者；治療前血紅蛋白低于 6克（g），白細胞數(shù)低于 30 X 109L，沒有得到糾正者；預期照射后會加重病情，增加病人痛苦者 放射治療的禁忌癥23放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022過去曾做過放射治療，皮膚或局部組織器官受到嚴重損害，不容許再放療發(fā)展簡史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線1913年 Coolidge研制X 光管 放射線治療

14、疾病的原始條件基本形成1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳 1922年生產(chǎn)X線機，治愈晚期喉癌1934年發(fā)明分割照射，50年代制造鈷-60治療機，60年代直線加速器， 70年代鐳療，80年代近距離照射近10余年，放療飛躍發(fā)展開展立體定向放射外科、三維適形放療、調(diào)強放射治療（IMRT）24放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放療發(fā)展簡史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線1913年 Coo 放療技術發(fā)展變遷初級放療表淺腫瘤放療常規(guī)放療二維平面放療現(xiàn)代放療 三維適形放療調(diào)強放射治療靜態(tài)調(diào)強放療旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療斷層調(diào)強放療立體定向放療(r刀，X刀和賽博刀)圖像引導放療粒子治療等25放射治療的臨床應用和腫瘤放療

15、進展10/4/2022 放療技術發(fā)展變遷初級放療25放射治療的臨床應用和技術和設備影像診斷和定位技術落后靶區(qū)顯示不清靶區(qū)定位不準治療范圍過大放療設備和治療技術落后采用二維平面大面積照射不能實施大劑量聚焦照射不能實施適形和調(diào)強照射 常規(guī)放療26放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022技術和設備影像診斷和定位技術落后 常規(guī)放療26放射治療的臨床常規(guī)放療27放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022常規(guī)放療27放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/2/202劑量分割模式 (1.8-2.0GY/次,5-6次/周,50-70GY/5-7周)分次劑量小,治療時間長, 殺傷效率低不分部位和

16、腫瘤類型均采用同一模式不分正常組織與腫瘤組織用同一劑量不分腫瘤體積大小一律采用同一劑量 常規(guī)放療28放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022劑量分割模式 (1.8-2.0GY/次,5-6次/周,5治療腫瘤的療效差手術前后的輔助治療晚期癌癥的姑息治療各種轉(zhuǎn)移的減癥治療不能根治多數(shù)的腫瘤療效差，毒副作用大 常規(guī)放療29放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022治療腫瘤的療效差手術前后的輔助治療 常規(guī)放療29放射治療的臨現(xiàn)代放療技術在腫瘤中的應用Varian-IGRTElekta-IGRTTomotherapy Cyber Knife精確放療時代30放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展

17、10/4/2022現(xiàn)代放療技術在腫瘤中的應用Varian-IGRTElekta放療技術獲得巨大進展QA & QC31放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放療技術獲得巨大進展QA & QC31放射治療的臨床應用和腫影像技術進展正確治療使放療從二維走向三維放療使放療靶區(qū)的勾畫更加正確使腫瘤和正常組織關系清晰使治療療效和損傷判斷明確32放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022影像技術進展正確治療使放療從二維走向三維放療32放射治療的體位固定及圖像驗證技術進展精確治療使治療的位置更準使治療的范圍更小治療發(fā)生誤差更低利于放療劑量提高使放療的反應減小33放射治療的臨床應用和腫瘤放療

18、進展10/4/2022體位固定及圖像驗證技術進展精確治療使治療的位置更準33放射計算機技術優(yōu)化治療使放療實現(xiàn)了有的放矢：對靶區(qū)精確打擊，對正常組織損傷的有效避免。使放療做到劑量最優(yōu)化：高劑量集中靶區(qū)，使放療損傷的風險降到最低。 dose filling dose containing dose painting dose scannig34放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022計算機技術優(yōu)化治療使放療實現(xiàn)了有的放矢：對靶區(qū)精確打擊，對射線裝置進展徹底治療使腫瘤的劑量更高使瘤周的劑量更低對腫瘤的摧毀更強正常組織損傷更小35放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022射線裝置進展

19、徹底治療35放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展1 調(diào)強放療36放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 調(diào)強放療36放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展1IMRT流程圖計劃設計計劃確認劑量驗證 實施治療治療驗證適合的患者體位確定及固定CT掃描準備階段計劃階段QA驗證及治療確定靶區(qū)37放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022IMRT流程圖計劃設計計劃確認劑量驗證 實施治療治療驗證適合IMRT處方劑量的戰(zhàn)略有利點IMRT時PTV予以2Gy，GTV處劑量可能達到2.5Gy，物理劑量增加了25%，這可能增加腫瘤處生物劑量，比正常組織處高了40% Acta Oncologica 2000;

20、39(5),56957738放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022IMRT處方劑量的戰(zhàn)略有利點IMRT時PTV予以2Gy，GT鼻咽癌常規(guī)放療與IMRT計劃比較 常規(guī)放療 39放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022鼻咽癌常規(guī)放療與IMRT計劃比較 鼻咽癌生物學特點-靶區(qū)極度不規(guī)則40放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022鼻咽癌生物學特點-靶區(qū)極度不規(guī)則40放射治療的臨床應用和腫瘤調(diào)強放療的劑量學特點-與靶區(qū)高度適形41放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022調(diào)強放療的劑量學特點-與靶區(qū)高度適形41放射治療的臨床應用鼻咽癌常規(guī)放療和IMRT唾液腺 功能

21、比較42放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022鼻咽癌常規(guī)放療和IMRT唾液腺 IMRT在Dt50Gy時唾 常規(guī)放療Dt50GY時 液腺吸收、排泄情況 唾液腺改變情況鼻咽癌常規(guī)放療和IMRT唾液腺 功能比較43放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 IMRT在Dt50Gy時唾 常規(guī)放療Dt50 中國IMRT治療鼻咽癌的遠期療效Junlin Yi, Xiaodong Huang, Li Gao, et al, Radiation Oncology 2014, 9:56.Xueming Sun, Shengfa Su, et Radiotherapy and Oncology

22、 110 (2014) 398403. Ng WT, Lee MC, Oral Oncol. 2014 May;50(5):506-12.單位發(fā)表時間病例數(shù)局控率（%）無遠處轉(zhuǎn)移生存（%）5年總生存率（%）北京201433387.079.483.3廣州201486891.882.684.7香港201444485.682.679.8四川201469889.874.177.1臺灣201450488.785.678.3福建2015124192.982.681.1Weidong Wang, Mei Feng,，Bio Med Research International.2014. Hung TM,

23、Chen CC, Oral Oncol. 2014 Mar;50(3):228-33. Zong J, Lin S, Lin J, Oral Oncol. 2015 Mar;51(3):254-9. 44放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 中國IMRT治療鼻咽癌的遠期療效Junlin Yi 鼻咽癌調(diào)強放療的預后分析 本研究回顧性分析本院2006年-2010年接受全程IMRT放療的初治無遠處轉(zhuǎn)移的141例患者病例資料。 鼻咽癌IMRT可以獲得較好的OS、LC、RC及DMFS，不良反應多可耐受。年齡、分期多為影響預后的主要因素。新疆地區(qū)鼻咽癌病理類型不同于南方地區(qū)。腫瘤醫(yī)院鼻咽癌I

24、MRT結(jié)果分析45放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 鼻咽癌調(diào)強放療的預后分析 宮頸癌術后IMRTIMRT 1344MU Rapidarc 637MU Rapidarc IMRT膀胱直腸小腸46放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 宮頸癌術后IMRTIMRT 1344MU 容積調(diào)強的特點與挑戰(zhàn) Advantage of Modulated Arc RT Gantry is rotatingMLC leaves is movingDose rate is Changing QA & QCVerification！ Dynamic47放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展1

25、0/4/2022 容積調(diào)強的特點與挑戰(zhàn) Advantage of Mo低劑量區(qū)分布比較圖-2-4個腦轉(zhuǎn)移Technology in Ca Research Treatment, IMRT(CI=.793) ARC-1(CI=.819) ARC-2 (CI=.885) 旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強技術明顯優(yōu)于IMRT；雙弧略優(yōu)于單弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強48放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022低劑量區(qū)分布比較圖-2-4個腦轉(zhuǎn)移Technology i 影像引導的放療 49放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 影像引導的放療 49放射治療的臨床應用和腫瘤 影像引導的放療 IMRT IGRT優(yōu)化物理劑

26、量分布控制劑量分布位置放療精髓=精確50放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 影像引導的放療 IMRT I 影像引導放療的定義 Imaging Guided Radiotherapy將較高分辨率成像設備和放療機結(jié)合治療前中后即刻采集組織的三維圖像能確定靶區(qū)和敏感組織的位置和運動 把圖像信息進行配準發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果可明顯改善放射靶區(qū)的幾何精度51放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 影像引導放療的定義 KV IGRTMV IGRTIn Room Couch Share52放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 KV IGRTMV IGRTIn Room

27、Couch S靶體積移動（擺位誤差或組織運動）導致誤照射53放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022靶體積移動（擺位誤差或組織運動）導致誤照射53放射治療的臨床54放療期間解剖改變對劑量分布影響器官改變靶區(qū)改變ELIANA M. et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2008, 70(3)54放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/202254放療期間解剖改變對劑量分布影響器官改變靶區(qū)改變ELIANCBCTCTCBCTCTGTV 影像引導的放療 55放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022CBCTCTCBCTCTGTV 影像

28、引導56 分次治療劑量分布改變（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）CT#0(計劃CT)CT#1第2周末CT#2第4周末CT#3第6周末脊髓受量靶區(qū)外熱點56放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/202256 分次治療劑量分布改變（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 錐形束CT在鼻咽癌擺位誤差中的應用（15例） 擺位誤差數(shù)據(jù)描述 應用錐形束CT評估鼻咽癌調(diào)強放療中的擺位誤差J.新疆醫(yī)科大學學報.2012,35(3)：263-268. 影像引導的放療 57放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 錐形束CT在鼻咽癌擺位誤差中的應用（15例 劑量分布優(yōu)勢明顯有什么形狀就可做成什么樣的劑量分布：馬鞍型，蝴

29、蝶型，C型或環(huán)型 。 特殊部位腫瘤，如雙側(cè)乳腺癌、胸膜間皮瘤及頭皮惡性腫瘤。 長而復雜腫瘤：如全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療，全骨髓放療，全淋巴放療。 多發(fā)病灶：全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的放療。成本高，維護貴 Tomotherapy 斷層調(diào)強放療 58放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 劑量分布優(yōu)勢明顯有什么形狀就可做成什么樣的劑量分布：影像引導的螺旋斷層調(diào)強59放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022影像引導的螺旋斷層調(diào)強59放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展1 立體定向放射治療 stereotactic radiotherapy SRT是用分次大劑量照射代替單次照射（SRT）

30、。 X刀比刀更容易實現(xiàn)分次照射。 當腫瘤的體積較大時，線束聚焦能力減弱，射野數(shù)必須減少，需要采用適形或調(diào)強放射治療，因此 SRS（SRT）是IMRT應用的特例。不開刀、不流血、痛苦小、風險低。60放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 立體定向放射治療 stereotactic立體定向放療的特點小野非共面集束照射，使劑量集中于靶區(qū)內(nèi) 靶區(qū)周圍劑量呈梯度下降(每1mm約7%-15%劑量 遞減) 靶區(qū)內(nèi)與靶區(qū)附近劑量分布不均勻 遠離靶區(qū)周邊的組織劑量明顯削減(若靶區(qū)周邊等劑量線為90%，距周邊10mm處則在10%以下)61放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022立體定向放療的

31、特點小野非共面集束照射，使劑量集中于靶區(qū)內(nèi)61Elekta 刀之外形62放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Elekta 刀之外形62放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展 X刀立體定向放射治療63放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 X刀立體定向放射治療63放射治療的臨床應用和腫瘤放療進頭頸部立體定向放射治療的適應證顱內(nèi)病變：1. 非功能性神經(jīng)外科疾?。猴B內(nèi)良性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤顱內(nèi)惡性腫瘤：原發(fā)腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)血管疾?。簞屿o脈畸形、海棉狀血管瘤、頸靜脈球瘤64放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022頭頸部立體定向放射治療的適應證顱

32、內(nèi)病變：64放射治療的臨床應頭頸部立體定向放射治療適應證顱內(nèi)病變：2.功能性神經(jīng)外科疾?。?三義神經(jīng)痛、帕金森病所致震顫、癲癇顱外病變：鼻咽癌：初程外照射后殘存或復發(fā)病例補量眼球脈絡膜：惡性黑色素瘤其他：顱底以下腫瘤殘存灶補量照射 65放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022頭頸部立體定向放射治療適應證顱內(nèi)病變：65放射治療的臨床應用脈絡膜黑色素瘤立體定向放射治療66放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022脈絡膜黑色素瘤立體定向放射治療66放射治療的臨床應用和腫瘤放脈絡膜黑色素瘤外照射+小多葉光柵與立體定向放療劑量分布比較67放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/202

33、2脈絡膜黑色素瘤外照射+小多葉光柵與立體定向放療劑量分布比較6 聽神經(jīng)瘤治療前、后68放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 聽神經(jīng)瘤治療前、后大分割立體定向放療（SBRT）SBRT：小靶區(qū)大放療加大單次照射劑量減少總治療次數(shù)縮短總治療時間。693y-OS: 55.8%3y-DFS: 48.3%NSCLC：3y-局部控制率97.6%作者（Timmerman）：“這是近50年來，此類患者療效的第一次顯著改變”Robert Timmerman, JAMA, 2010放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022大分割立體定向放療（SBRT）SBRT：小靶區(qū)大放療693yLancen

34、t Oncolgy 2015,16:630-63770放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Lancent Oncolgy 2015,16:630-63研究結(jié)果：58例病人入組并隨機分入SABR（31例）或手術組（27例）中位隨訪期：SABR組 40.2個月，手術組35.4個月手術組病人中有6例病人死亡，而SABR組只有1例3年OS在SABR組為95%，而手術組為79% (p=0.037)3年無復發(fā)生存率分別為86% 和80% (p=0.54)Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. Epub ahead of print早期NSCLC

35、SABR vs 手術治療71放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Chang JY, et al. Lancet Oncol.治療相關毒副作用：手術組: 12例（44%）出現(xiàn)3-4級治療相關副作用, 1例（4%）死于并發(fā)癥SABR組：3例（10%）3級以上治療相關毒副作用; 4級以上0%研究結(jié)論：SABR可以成為可手術治療I期NSCLC的治療選擇由于研究樣本量少、隨訪時間短，還需要進一步的大型隨機研究驗證Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. Epub ahead of print早期NSCLCSABR vs 手術治療72放射治療的臨

36、床應用和腫瘤放療進展10/4/2022治療相關毒副作用：Chang JY, et al. Lanc73SBRT的應用：寡轉(zhuǎn)移灶的放療SBRT常常給與8Gy-14Gy/次，共3-5次I/II期SBRT治療臨床研究，原發(fā)病灶為結(jié)直腸癌、腎癌、肺癌、惡黑、肉瘤、頭頸部等腫瘤轉(zhuǎn)移灶：肺轉(zhuǎn)移病灶：2y-LCR 96%；MST=19肝轉(zhuǎn)移病灶：2y-LCR 100%；MST=20月Edgar Ben-Josef, JCO. 2009放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/202273SBRT的應用：寡轉(zhuǎn)移灶的放療SBRT常常給與8Gy-1早期非小細胞肺癌的立體定向放射治療74放射治療的臨床應用和腫瘤放療

37、進展10/4/2022早期非小細胞肺癌的立體定向放射治療74放射治療的臨床應用和腫NSCLC-SBRT：NCCN指南(2010-1015)75推薦：外周型放療劑量（依腫瘤大小、距離）10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推薦：外周型、中央型放療劑量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推薦：外周型、中央型放療劑量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022NSCLC-SBRT：NCCN指南(2010-1015)75 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤 發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高4-5倍，

38、也有報道高達10倍。 惡腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位依次為：除肝、肺外， 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移居第3位 腦轉(zhuǎn)移瘤76放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤76放腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射治療 惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約5%-30% 不作治療中位生存： 1個月 全腦照射中位生存： 3-4個月 立體定向放療中位生存： 8-12個月 77放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射治療 惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約5%-3 放療重任是對病灶控制而不是預防78放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 放療重任是對病灶控制而不是預防78放射治療的

39、臨床應用治 療 前治療后4個月79放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022治 療 前治療后4個月79放射治療的臨床應用和腫瘤放療進 鼻咽癌外院放療后局部復發(fā) 立體定向治療前、后80放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 鼻咽癌外院放療后局部復發(fā) 立體定腔內(nèi)照射 精確2D到3D81放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022腔內(nèi)照射 精確2D到3D81放射治療的臨床應用和腫圖像引導的精確2D腔內(nèi)照射82放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022圖像引導的精確2D腔內(nèi)照射82放射治療的臨床應用和腫瘤放療進PET-CT對腫瘤學的影響預測預后療效評價隨 訪診斷分期靶

40、區(qū)勾畫PET的臨床應用靶區(qū)勾畫療效評價隨訪83放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022PET-CT對腫瘤學的影響療效評價隨 訪診斷分期靶區(qū)勾畫PECT解剖圖與PET/CT融合圖對比PET的臨床應用84放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022CT解剖圖與PET/CT融合圖對比PET的臨床應用84放射治 鼻咽癌CT4N2M0放療過程中SUV動態(tài)變化放療前SUVmax 14.9放療50Gy時SUVmax 4.5放療結(jié)束時SUVmax 3.7FDG PET/CT的應用85放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 鼻咽癌CT4N2M0放療過程中SUV動態(tài)變化放療前放療5MR

41、I-LinacMRI加速器的臨床應用86放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022MRI-LinacMRI加速器的臨床應用86放射治療的臨床應 Roles of MRI in Radiation OncologyTreatment planningImproved target and OAR definitionMotion assessmentDelivery guidanceSoft-tissue or physiological information based accurate localizationDynamic acquisition for motion manag

42、ementResponse assessmentMorphological and physiological changes, enabling more individuated treatment87放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 Roles of MRI in RadiatioCTMRI FLAIRMRI T1+ContrastMRI Sim: BrainMRI加速器的臨床應用88放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022CTMRI FLAIRMRI T1+ContrastMRI 3D isotropic 1x1x1mm voxelsFull coverag

43、e of head surface Thick slice + gap btw slices Not full coverage of headMRI加速器的臨床應用89放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Thick slice + gap btw slices N重離子治癌的優(yōu)勢倒轉(zhuǎn)的深度劑量分布不同射線深度劑量分布的比較90放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022重離子治癌的優(yōu)勢倒轉(zhuǎn)的深度劑量不同射線深度劑量分布的比較90Bragg峰展寬的Bragg峰深度劑量分布與相應的細胞存活效應91放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Bragg峰展寬的Bragg峰

44、深度劑量分布與相應的細胞存活效Bragg峰區(qū)高的相對生物學效應(RBE)plateauBragg peakRBE與LET間的關系92放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Bragg峰區(qū)高的plateauBragg peakRBE與等等 側(cè)向散射小，治療精度高 射程可在線監(jiān)控 靈活的束流配送系統(tǒng) 低的氧增比 不同時相細胞的輻射敏感性差別不大 (G1, S, G2, M) Bragg峰區(qū)幾乎不存在輻射損傷修復 療程短 重離子治療 = 最優(yōu)化的治療模式93放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 側(cè)向散射小，治療精度高重離子治療 = 最優(yōu)化的治療模式9 現(xiàn)代放療學科的新地位 放

45、療科是一個臨床學科有腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的本能有腫瘤外科醫(yī)生的功能有腫瘤診斷醫(yī)生的技能學科人才必須掌握三能94放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 現(xiàn)代放療學科的新地位 放療科是一個臨床學科94放根治放療早期原發(fā)灶（越早越好）有數(shù)轉(zhuǎn)移灶輔助放療術前放療術中放療術后放療減癥放療 現(xiàn)代放療新的適應證95放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022根治放療 現(xiàn)代放療新的適應證95放射治療的臨床應用和腫瘤放療現(xiàn)代放療新作用放療手段具有外科的功能放療的重任是腫瘤的局控提高腫瘤劑量是前提條件改變劑量分割模式是關鍵 現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)96放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022現(xiàn)代放療新

46、作用放療手段具有外科的功能 現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)96放老年病人內(nèi)科疾病拒絕手術不能耐受手術不能手術 另一優(yōu)勢是無創(chuàng)病人容易耐受 現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)97放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022老年病人 另一優(yōu)勢是無創(chuàng)病人容易耐受 現(xiàn)代放療新的挑無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶無論全身治療有效或無效只要是有限的可數(shù)的病灶要盡早對可見病灶行放療 放療的更大優(yōu)勢可治療全身病灶， 改善生活質(zhì)量 現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)98放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶 放療的更大優(yōu)勢可治療全身病灶， 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移 （2）對病灶選擇性放療聯(lián)合全身治療 現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)99放射治療的臨

47、床應用和腫瘤放療進展10/4/2022肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移 （2）對病灶選擇全身病灶的定點清除,斬首行動:頭部伽馬刀,IMRT和SBRT及同時口服IRESSA 目前狀況 一般情況良好，心肺功能檢查正常,頭部及體部治療病灶全部CR,近期復查無新病灶出現(xiàn)100放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022全身病灶的定點清除,斬首行動:頭部伽馬刀,IMRT和SBRT誘導化、放療同步放化療術前放療術中放療術后放療與放射治療結(jié)合的綜合治療101放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022誘導化、放療同步放化療術前放療術中放療術后放療與放射誘導化療的潛在優(yōu)勢較同步化療給予足夠強度的化療，減少轉(zhuǎn)

48、移選擇合適的病人接受保留器官治療療程延長毒性 相關死亡12%102放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022誘導化療的潛在優(yōu)勢較同步化療給予足夠強度的化療，減少轉(zhuǎn)移10誘導化療的個體優(yōu)化篩選獲益人群避免過度治療有效治療介入經(jīng)濟學的考量103放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022誘導化療的個體優(yōu)化篩選獲益人群103放射治療的臨床應用和腫瘤NPC 2014年ASCO會議Meta-analysis來自中國和其他地區(qū)19個研究,4798pts. 中位隨訪時間7.1年。CCRT vs RT 同期放化療最好Endpoint HR95%CIP5年絕對獲益OS0.790.72-0.860.

49、0001 6.4%PFS0.760.70-0.820.0001LC0.740.65-0.850.0001MFS0.680.60-0.760.0001DSS0.730.66-0.810.0001104放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022NPC 2014年ASCO會議Meta-analysisE如何保證設備的正確使用？105放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022如何保證設備的正確使用？105放射治療的臨床應用和腫瘤放療進質(zhì)控的重要性106放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022質(zhì)控的重要性106放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/2/放射治療醫(yī)師和 物理師法庭

50、上107放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022放射治療醫(yī)師和107放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/2 免疫治療108放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 108放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/機體抗腫瘤的效應主要以T細胞介導的細胞免疫為主 T細胞免疫與腫瘤109放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022機體抗腫瘤的效應主要以T細胞介導的細胞免疫為主 T初始階段效應階段表達于早期活化的原初T和記憶T；表達強度取決于TCR信號強度；敲除后出現(xiàn)致死性自身免疫反應。表達于活化T；表達強度受微環(huán)境炎性信號調(diào)控；敲除后不出現(xiàn)致死性自身免疫反應。110放射治療的

51、臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022初始階段效應階段表達于早期活化的原初T和記憶T；表達于活化T腫瘤免疫研究進展 2010年4月FDA批準了首個癌癥治療疫苗（sipuleucel T）用于晚期前列腺癌的治療。2011年3月FDA批準抗CTLA-4單抗伊匹單抗（Ipilimumab）用于晚期黑色素瘤的二線治療，標志著腫瘤免疫治療進入新時代。2015年6月FDA批準抗PD-1單抗納武單抗(nivolumab)用于治療晚期鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC) 的二線治療。 標志著腫瘤免疫治療進入了嶄新時代111放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022腫瘤免疫研究進展 111放射治療的臨床應用

52、和腫瘤放療進展10 2011年FDA批準抗CTLA4用于治療晚期黑色素瘤。2014年FDA速批PD-1抑制劑用于治療晚期黑色素瘤。2015年Narure發(fā)表論著文章，放療傍上兩種免疫療法.打造最新抗癌組合拳。 Victor CT,et al.Nature.2015 Mar 9. doi: 10.1038 腫瘤免疫研究進展112放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022Victor CT,et al.Nature.2015 M RT+CTLA-4與PD-1免疫聯(lián)合療效顯著乳腺癌黑色素瘤RT+CTLA-4耐藥機制PD-L1基因表達升高Nature，Mar 2015Twyman-Saint

53、Victor C, et al. Nature. 2015 16;520(7547):373-7.113放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022 RT+CTLA-4與PD-1免疫聯(lián)合療效顯著乳腺癌黑色SBRT和免疫治療:遠隔效應 Postow et al. N Engl J Med. 2012SBRT114放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022SBRT和免疫治療:遠隔效應 Postow e提高放療療效減輕放射損傷首先提出精準放療概念-1995 Precision & Accurate RT實現(xiàn)射線精確施照實現(xiàn)靶區(qū)精確勾畫115放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/20

54、22提高放療療效首先提出精準放療概念-1995 Precisi靶區(qū)設置與調(diào)整靶區(qū)精確勾畫射線精確施照 精準放療腫瘤個體化放療(異質(zhì)性）生物適形放療放射免疫治療劑量調(diào)整與雕刻療效預后與分析遠隔放射效 應全身放療效 應免疫監(jiān)測點結(jié)合116放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022靶區(qū)設置靶區(qū)精確勾畫射線精確施照 精準放療腫瘤個體化放療生物精準醫(yī)學:Precision Medicine 應用現(xiàn)代遺傳和分子影像與生物信息技術，結(jié)合患者實際和大量臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準疾病分類及實施個性化疾病診治和預防及健康管理 簡單的說就是把患者個體疾病的遺傳學信息與大數(shù)據(jù)應用于指導其疾病的診斷與治療和預后研究117放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022精準醫(yī)學:Precision Medicine 應用個性化治療方案大數(shù)據(jù)組學研究精準治療增加療效、減輕損傷、降低費用分子影像精準腫瘤學的任務目標臨床隊列和生物樣本庫118放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022個性化治療方案大數(shù)據(jù)組學研究精準治療分子影像精準腫瘤學的任務近期目標: 精準治療癌癥靶向治療：腫瘤分子分型與新靶點癌癥綜合治療：個體化放化療的敏感性治療耐藥研究及監(jiān)測腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移119放射治療的臨床應用和腫瘤放療進展10/4/2022近期目標: 精準治療癌癥靶向治療：腫瘤分子分型與新靶點癌癥綜 遠期目標