腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)評(píng)估教學(xué)課件

1、腦性瘓的運(yùn)動(dòng)評(píng)估腦性瘓的運(yùn)動(dòng)評(píng)估什么是腦癱？ 腦部損傷引起的癱表現(xiàn)出肢體癱瘓 什么是腦癱？ 腦部損傷引起的癱表現(xiàn)出肢體癱瘓國(guó)內(nèi)腦癱定義腦性癱瘓的定義和分型 2006年，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)委員會(huì)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì)在長(zhǎng)沙召開的第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上制定了我國(guó)目前應(yīng)用的腦性癱瘓的定義和分型。一、定義腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。常合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常。國(guó)內(nèi)腦癱定義腦性癱瘓的定義和分型 國(guó)內(nèi)腦癱定義二、分型1.臨床分型（1）痙攣型（spa

2、stic）；（2）不隨意運(yùn)動(dòng)型（dyskinetic）：以錐體外系受損為主；（3）強(qiáng)直型（rigid）：以錐體外系受損為主，少見；（4）共濟(jì)失調(diào)型（ataxia）：以小腦受損為主；（5）肌張力低下型（hypotonic），常為其它類型的過渡形式；（6）混合型（mixed types）：同一患兒表現(xiàn)有兩種或兩種以上類型的癥狀。2.按癱瘓部位分型（1）單肢癱（monoplegia）：?jiǎn)蝹€(gè)肢體受累；（2）雙癱（diplegia）：四肢受累，上肢輕，下肢重；（3）三肢癱（triplegia）：三個(gè)肢體受累；（4）偏癱（hemiplegia）：半側(cè)肢體受累；（5）四肢癱（tetraplegia）：四肢受

3、累，上、下肢受累程度相似。國(guó)內(nèi)腦癱定義二、分型1.臨床分型（1）痙攣型（spastic2006年國(guó)際腦癱新定義 腦性癱瘓是指一組運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種導(dǎo)致活動(dòng)受限的癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴隨感覺、認(rèn)知、交流、感知、和/或行為障礙,和/或癲癇，和/或繼發(fā)性肌肉骨骼障礙。2006年國(guó)際腦癱新定義 腦性癱瘓是指一新定義特點(diǎn)腦癱的核心表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)發(fā)育和姿勢(shì)異常腦癱定義的本質(zhì)特征：發(fā)育新加入詞匯：活動(dòng)受限（注重功能） 新定義特點(diǎn)腦癱的核心表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)發(fā)育和姿勢(shì)異常腦癱有幾種？痙攣型腦癱最多，約占80-90%肌張力障礙型腦癱最重腦癱有幾種？痙攣

4、型腦癱最多，約占80-90%歐洲腦癱分類分型歐洲腦癱分類分型瑞典西部地區(qū)圍產(chǎn)期死亡率對(duì)腦癱發(fā)病率的影響 Himmelmann K，Beckung E, Hagberg G,et al，Bilateral spastic cerebral palsyPrevalence through four decades, motor function and growth，EUROP E AN JOURNAL OF PA E D IATR I C NEUROLOGY 11 (2007 ) 215 222PNM(圍產(chǎn)期死亡率) CP（腦癱患病率） BSCP（雙側(cè)型腦癱患病率）瑞典西部地區(qū)圍產(chǎn)期死亡率對(duì)腦癱

5、發(fā)病率的影響 Him評(píng) 估 篇評(píng) 估 篇評(píng)估慨論定義：應(yīng)用各種手段獲取有關(guān)兒童有效、可靠、有用的信息，確定兒童是否有特殊需要以及為兒童應(yīng)提供何種幫助，測(cè)定干預(yù)和治療效果的過程。評(píng)估慨論定義：應(yīng)用各種手段獲取有關(guān)兒童有效、可靠、有用的信息評(píng)估慨論針對(duì)腦癱兒童的預(yù)防及治療目前常用的評(píng)估方法有：1、智能評(píng)定：GESELL、貝利嬰兒發(fā)育量表（正在引進(jìn)我國(guó)）、韋氏兒童智力量表等。2、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定： GESELL(我國(guó)目前只有第二版的使用權(quán)）、貝利嬰兒發(fā)育量表以及專門的運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表PEABODY運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表等。評(píng)估慨論針對(duì)腦癱兒童的預(yù)防及治療目前常用的評(píng)估方法有：評(píng)估慨論3、腦癱針對(duì)性量表：GMFM88、

6、GMFM66 （此表脫胎于GMFM88，但通過Rasch分析后篩選出具有線性特征的項(xiàng)目組成，屬于等距量表）、FMFM（該表由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心編制，是國(guó)內(nèi)唯一具有常模并能運(yùn)用于中國(guó)腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定的量表）、QUEST(加拿大）、AHA量表（瑞典）等。4、功能評(píng)定：能力低下兒童評(píng)定量表、兒童功能獨(dú)立檢查量表、語(yǔ)言評(píng)定量表如雷尼氏、象征性語(yǔ)言評(píng)定量表等。評(píng)估慨論3、腦癱針對(duì)性量表：GMFM88、GMFM66 （此評(píng)估慨論在使用所有量表評(píng)估的時(shí)候我們必須知道1、評(píng)估的目的：明確兒童發(fā)育水平和特征、進(jìn)展，回答家長(zhǎng)對(duì)發(fā)育水平的疑問，判斷早期介入的適時(shí)性，為設(shè)定治療目的和計(jì)劃服務(wù)，測(cè)定階段進(jìn)

7、步和治療效果。2、方法：多角度、多來源、多環(huán)境，以標(biāo)準(zhǔn)參照法為主，排除常模參照法，注重標(biāo)準(zhǔn)法和觀察法結(jié)合，注意潛在能力的評(píng)估、注重日常生活能力（完成任務(wù)的能力而非方式、方法）評(píng)估慨論在使用所有量表評(píng)估的時(shí)候我們必須知道評(píng)估慨論3、針對(duì)腦癱兒童的評(píng)估方法調(diào)整：a、不依靠常模進(jìn)行判斷b、剔除偏差項(xiàng)目，對(duì)兒童表現(xiàn)進(jìn)行再評(píng)分，提高針對(duì)性。c、增加項(xiàng)目評(píng)估等級(jí)，提高評(píng)估精度。評(píng)估慨論3、針對(duì)腦癱兒童的評(píng)估方法調(diào)整：評(píng)估慨論腦癱兒童的評(píng)定五個(gè)維度1、病理-妨礙正常的生理、發(fā)育過程和機(jī)體結(jié)構(gòu)。腦出血：痙攣四肢癱；畸形：偏癱2、機(jī)能障礙：器官和系統(tǒng)受損或異常。神經(jīng)系統(tǒng)功能異常致感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。3、功能制約：精

8、細(xì)、粗大運(yùn)動(dòng)異常4、能力低下：日常生活能力受損5、社會(huì)活動(dòng)受限：社會(huì)角色受損。評(píng)估慨論腦癱兒童的評(píng)定五個(gè)維度病例評(píng) 估病歷A，女。G1P1，孕37W剖宮產(chǎn)。BW2450g，出生輕度窒息，無高溫史，因孕晚期有妊高征，否認(rèn)孕期感染史。生后患兒發(fā)育遲于同齡兒，每日數(shù)次身體連續(xù)抖動(dòng)，有意識(shí)發(fā)育。體格檢查：神志清，視覺反應(yīng)欠佳，可追視物體近180，上下追視欠佳，聽覺反應(yīng)可，頭部控制差，無法維持中線位。軀干張力偏低，雙手可打開、吃手、無主動(dòng)抓握，雙下肢不支撐體重，四肢肌張力偏低，Moro反射（一），踏步反射（），膝反映（+），雙踝陳攣（一），翻身90。影像學(xué)檢查：大腦實(shí)質(zhì)未見異常信號(hào)，灰白質(zhì)分界清晰，大腦

9、溝回形態(tài)和數(shù)量正常。雙側(cè)腦室飽滿，余腦室形態(tài)，信號(hào)未見異常，前額部腦外間隙增寬，四腦室不大，后緣略平直，信號(hào)正常 病例評(píng) 估病歷A，女。G1P1，孕37W剖宮產(chǎn)。BW2450病例評(píng) 估我們對(duì)病歷A進(jìn)行第一次評(píng)估，時(shí)間：08年10月18日，月齡：7m+，其運(yùn)動(dòng)功能情況為：患兒仰臥位轉(zhuǎn)頭未達(dá)180，雙手位于正中位時(shí)，手指不能相接觸，頭部控制差，左右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)微微屈曲，視覺反映差，向左凝視時(shí)有雙側(cè)眼球震顫.評(píng)估結(jié)果GMFM88值為8.73 病例評(píng) 估我們對(duì)病歷A進(jìn)行第一次評(píng)估，時(shí)間：08年10月18病例評(píng) 估治療兩個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng)，時(shí)間：08年12月19日，月齡：9m+，其運(yùn)動(dòng)功能情況：患兒仰臥位，

10、在四肢保持對(duì)稱的情況下可旋轉(zhuǎn)頭部，雙手位于正中位時(shí)手指可以相接觸，仰臥位時(shí)頸部屈曲，但不能抬頭，左右髖、膝關(guān)節(jié)在正常范圍內(nèi)屈曲，身體抖動(dòng)情況好轉(zhuǎn)。評(píng)估結(jié)果GMFM88值為。病例評(píng) 估治療兩個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng)，時(shí)間：08年12月19日，月病例評(píng) 估經(jīng)過兩個(gè)月的治療進(jìn)行測(cè)評(píng)，患者運(yùn)動(dòng)發(fā)育出現(xiàn)倒退，提示患者可能存在進(jìn)行性病變，最終診斷為Joubert綜合征。本病由Jouber等于1969年首先報(bào)道，是1種較為罕見的發(fā)育畸形，屬于常染色體隱性遺傳疾病。典型神經(jīng)病理學(xué)改變?yōu)樾∧X蚓部發(fā)育不良或不發(fā)育，齒狀核、腦橋基底部及延髓的神經(jīng)核團(tuán)也可發(fā)育不良，錐體交叉幾乎完全缺如?；純耗挲g很少即可出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為肌張

11、力減低，共濟(jì)失調(diào)，運(yùn)動(dòng)及智力發(fā)育落后，呼吸異常（以發(fā)作性呼吸急促間有呼吸暫停為特征，新生兒時(shí)期尤為常見）及眼球運(yùn)動(dòng)異常（典型表現(xiàn)為部分至完全性眼球運(yùn)動(dòng)不能，還可伴有其他異常表現(xiàn)，包括小頭畸形、面部畸形、枕部腦膜膨出，胼胝體發(fā)育不良、髓部皮竇、多指（趾）畸形、視覺缺損、舌的錯(cuò)構(gòu)瘤和先天性心臟病等。病例評(píng) 估經(jīng)過兩個(gè)月的治療進(jìn)行測(cè)評(píng)，患者運(yùn)動(dòng)發(fā)育出現(xiàn)倒退，提病例評(píng) 估本例患者主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育障礙，而無明顯畸形及其他異常。其出生時(shí)又有相關(guān)高危因素，易誤診為腦癱，如缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估可能導(dǎo)致病情長(zhǎng)時(shí)間誤診。病例評(píng) 估本例患者主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育障礙，而無明顯畸形病例評(píng) 估病歷B，男。G4P3（G

12、1流產(chǎn)，G2，3均健康），足月剖腹產(chǎn)，BW4150g，無窒息搶救史，無核黃疸。生后患兒發(fā)育遲于同齡兒，眼球有震顫。體格檢查：視物反應(yīng)能力差，肌肉張力增高，頭部控制差，會(huì)玩手。影像學(xué)檢查：大腦實(shí)質(zhì)未見異常信號(hào)，灰白質(zhì)分界清晰，大腦溝回形態(tài)和數(shù)量正常。病例評(píng) 估病歷B，男。G4P3（G1流產(chǎn)，G2，3均健康），病例評(píng) 估同樣的量表對(duì)病歷B進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間：08年7月15日，月齡：6 m+，其運(yùn)動(dòng)功能情況：仰臥位可旋轉(zhuǎn)頭部，雙手正中位時(shí)手指可以相接觸，左右髖、膝關(guān)節(jié)在正常范圍內(nèi)屈曲，四肢可左右旋轉(zhuǎn)90。評(píng)估結(jié)果GMFM88值為。病例評(píng) 估同樣的量表對(duì)病歷B進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間：08年7月15日病例評(píng) 估治療

13、2個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng)，時(shí)間：08年10月12日，月齡：8 m+。其運(yùn)動(dòng)功能情況：患兒仰臥位抬頭小于45，仰臥位時(shí)開始左右翻身，但不能成仰臥位，拉坐時(shí)頭稍微向后仰，雙手有少許抓握玩具。評(píng)估結(jié)果GMFM88值為病例評(píng) 估治療2個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng)，時(shí)間：08年10月12日，月病例評(píng) 估適當(dāng)增加治療時(shí)間及項(xiàng)目，3個(gè)月治療后進(jìn)行第二次復(fù)評(píng)，時(shí)間：08年12月31日，月齡：11 m+。其運(yùn)動(dòng)功能情況：患兒仰臥位時(shí)可抬頭45，左右上肢過中線抓玩具，單肘支撐體重另一側(cè)向前可完全伸手，仰臥位時(shí)左右部分翻身至仰臥位，患兒主動(dòng)牽拉檢查可成坐位，坐于墊子上身體前傾觸玩具時(shí)，沒有上肢支撐可返回直立位，可觸摸左、右后方45放置的

14、玩具，雙手支撐可保持橫坐位。 GMFM88值為病例評(píng) 估適當(dāng)增加治療時(shí)間及項(xiàng)目，3個(gè)月治療后進(jìn)行第二次復(fù)評(píng)病例評(píng) 估患者在治療過程中通過評(píng)定了解患者的進(jìn)展?fàn)顩r，適時(shí)調(diào)整治療方案，提高了治療的效果，也解決了家長(zhǎng)的療效的擔(dān)心。病例評(píng) 估患者在治療過程中通過評(píng)定了解患者的進(jìn)展?fàn)顩r，適時(shí)調(diào)病例評(píng) 估通過對(duì)腦癱兒童進(jìn)行細(xì)致、準(zhǔn)確的評(píng)估，給我們提供了客觀、穩(wěn)定的研究數(shù)據(jù)，不僅解決了臨床的需要，而且為康復(fù)事業(yè)新的發(fā)展創(chuàng)造了條件。目前關(guān)注腦癱兒童的日常生活能力及功能是研究的焦點(diǎn)。國(guó)際小兒腦癱康復(fù)近20年來最大的進(jìn)展： GMFCS分級(jí)系統(tǒng)的建立。它是由PALISANO等于1997年建立的，該系統(tǒng)分為四個(gè)年齡組，

15、每組5個(gè)級(jí)別，1為最高，5為最低，其是在康復(fù)理念下誕生的分級(jí)方法：注重功能、技能、自發(fā)運(yùn)動(dòng)，主要通過評(píng)定患者在日常環(huán)境中的能力來確定其等級(jí)。病例評(píng) 估通過對(duì)腦癱兒童進(jìn)行細(xì)致、準(zhǔn)確的評(píng)估，給我們提供了客Palisano等人1997年建立，國(guó)際上被廣泛使用根據(jù)年齡變化的規(guī)律（4個(gè)年齡組）評(píng)價(jià)內(nèi)容：粗大運(yùn)動(dòng)功能中的坐和行走能力（5個(gè)級(jí)別）主要目的：反映兒童日常生活中的技能腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System ,GMFCS) Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Developmen

16、t and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 1997,39(4):214-223Palisano等人1997年建立，國(guó)際上被廣泛使用腦癱粗大GMFCS五個(gè)級(jí)別患兒的最高能力GMFCS五個(gè)級(jí)別患兒的最高能力GMFCS(預(yù)測(cè)效度) Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, et for gross motor function in cerebral palsy: creation

17、 of motor development curves. JAMA，2002，288: 1357-1363.GMFCS(預(yù)測(cè)效度) Rosenbaum PL, WaltGMFCS 1 級(jí)GMFCS 1 級(jí)GMFCS 2 級(jí)GMFCS 2 級(jí)GMFCS 3 級(jí)GMFCS 3 級(jí)GMFCS 4 級(jí)GMFCS 4 級(jí)GMFCS 5 級(jí)GMFCS 5 級(jí)項(xiàng)目舉例：B03項(xiàng) 抓握搖鈴 體 位 座位 輔助物 撥浪鼓 方 法 在桌前抱兒童坐在膝上面對(duì)桌子，將撥浪鼓 放于桌上離兒童的手10cm，說“去拿撥浪鼓”。 評(píng) 分 0 不伸手 1 手臂伸向撥浪鼓，但未觸及 2 觸摸撥浪鼓 3 抓住撥浪鼓 項(xiàng)目舉例：B

18、03項(xiàng) 抓握搖鈴 體 位 座位 對(duì)象：59例孕周小于34周的早產(chǎn)兒腦癱（平均孕周29周4天） 方法: 評(píng)估方法：PVL分級(jí)（De Vries法：） GMFCS分級(jí)（四個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：9個(gè)月15天；16個(gè)月； 24個(gè)月27天；7歲6個(gè)月） 分析方法：PVL分級(jí)與GMFCS分級(jí)之間的關(guān)系結(jié)果：在第四時(shí)點(diǎn)PVL與GMFCS分級(jí)之間具有很好的關(guān)聯(lián)性，隨著年齡的 增加GMFCS的穩(wěn)定性逐步提高，PVL級(jí)的新生兒粗大運(yùn)動(dòng)功 能預(yù)后好于級(jí)。 Haastert IC，Vries LS，Eijsermans MJC，et al，Gross motor functional abilities in preterm-

19、born children with cerebral palsy due to periventricular leukomalacia，Developmental Medicine & Child Neurology 2008, 50: 684689PVL所致早產(chǎn)兒腦癱的粗大運(yùn)動(dòng)能力對(duì)象：59例孕周小于34周的早產(chǎn)兒腦癱（平均孕周29周4天）瑞典學(xué)者Eliasson等人于2006年發(fā)表 針對(duì)在日常生活中操作物品的能力進(jìn)行分級(jí)反映患兒在家庭、學(xué)校和社區(qū)中最典型的日常能力表現(xiàn)通過分級(jí)評(píng)定在日?；顒?dòng)中的雙手參與能力 腦癱兒童手功能分級(jí)系統(tǒng)（Manual Ability Classificatio

20、n System，MACS） Eliasson A-C, Krumlinde-Sundholm L, Rosblad B, Beckung E, Arner M, Ohrwall AM, Rosenbaum P. (2006) The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 48: 549554.瑞典學(xué)者Eliasson

21、等人于2006年發(fā)表 腦癱兒童手功能腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)評(píng)估教學(xué)課件運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 GMFM評(píng)估FMFM評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 GMFM評(píng)估FMFM評(píng)估Gross Motor Function Measure（GMFM）粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試Gross Motor Function Measure（GGMFM量表已成為國(guó)際上公認(rèn)的腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試工具能有效反映腦癱的運(yùn)動(dòng)功能改變促進(jìn)了腦癱的療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和合理性GMFM量表GMFM量表已成為國(guó)際上公認(rèn)的腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試工具GMF評(píng)估腦癱患者粗大運(yùn)動(dòng)功能適合用于運(yùn)動(dòng)能力相當(dāng)于正常5歲兒童運(yùn)動(dòng)能力以內(nèi)的兒童是為腦癱患者設(shè)計(jì)的，主要用于腦癱兒童，但對(duì)于Down

22、 syndrome患兒也可使用GMFM量表評(píng)估腦癱患者粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM量表包括88項(xiàng)，分5個(gè)能區(qū)：臥位與翻身坐位爬與跪站立位行走與跑跳GMFM88包括88項(xiàng)，分5個(gè)能區(qū)：GMFM88D區(qū)站立位 第54項(xiàng). 站立：?jiǎn)问肿プ〈蟮首?，右腳抬起，保持3秒 位置：孩子舒適地站立在地板上。（不同姿勢(shì)開始）方法：指導(dǎo)孩子丟開任何支撐并站立、手臂放開達(dá)3秒。 評(píng)分：0 不能 1 兩手支持右腳抬起小于3秒 2 兩手支持右腳抬起3秒 3 完成 D區(qū)站立位 第54項(xiàng). 站立：?jiǎn)问肿プ〈蟮首?，右腳抬起，保GMFM88評(píng)分結(jié)果：原始分：通常不采用分區(qū)百分比：臥位、翻身、爬、站立、走跑跳總百分比：經(jīng)常采用 目標(biāo)區(qū)分值

23、：各種能力的組合GMFM88評(píng)分結(jié)果：GMFM的應(yīng)用McLaughlin等以GMFM為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)SDR手術(shù)的療效進(jìn)行了meta分析，結(jié)論為SDR能在一定程度上改善腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能 近藤等對(duì)25例接受選擇性肌松解術(shù)的腦癱兒童從手術(shù)前1個(gè)月開始至手術(shù)后12個(gè)月間進(jìn)行8次GMFM評(píng)估，觀察手術(shù)后腦癱兒童的功能改善情況McLaughlin J, Bjornson K, Temkin N, et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Dev Med Child Neurol ,2002， 44:17-25.Kondo I, Hosokawa K