醫(yī)院院感自查報(bào)告

1、醫(yī)院院自報(bào)告篇一：醫(yī)院院內(nèi)感染管理自查報(bào)告總結(jié)醫(yī)院院內(nèi)感染管理自查報(bào)告總結(jié)按照市衛(wèi)生局 7 月 26 日會(huì)議指示精神入貫徹落醫(yī)院感染管理辦法 認(rèn)真查找我院內(nèi)感染管理的問題進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理有效預(yù)防和控制傳 染病病原體醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染保障人民群眾的健康和生命安全院領(lǐng)導(dǎo) 高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，7 月 31 日前全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi) 感染管理的自查自糾工作。一、 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會(huì)，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生 和控感護(hù)士在以主管院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作并對(duì)下級(jí)科室進(jìn) 行指導(dǎo)平時(shí)每周至少 2 次的督導(dǎo)和每

2、周一次的規(guī)范檢查對(duì)全院存在的問題并 向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作按時(shí)向院感組 匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。二、認(rèn)真開展自查自糾通過幾天的自查我院還存在一下問題：職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淡薄。部分科室消毒清洗硬件配備不全。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。有的科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。有的科室的感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時(shí)。 針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題，提出一下整改措施：建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。健全完善制度約束人。有關(guān)科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請(qǐng)

3、購(gòu)進(jìn)設(shè)備，科室安裝洗手液防置架子等。 以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。計(jì)劃近日培訓(xùn)新版的 消毒技術(shù)規(guī)范1開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環(huán)境。 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。控感科加強(qiáng)督查力度。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí) 用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、后 勤污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)， 并認(rèn)真貫徹執(zhí)行對(duì)于提高防范意識(shí)降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要充分發(fā) 揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作

4、落實(shí)到實(shí)處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。1、根據(jù)傳染病防治法理辦法染的規(guī)定等，醫(yī)院 加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離感染監(jiān)控工作每月檢查一次對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題 及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)傳染病人要及時(shí)登記報(bào)告疫情有毒有害和有傳染性的污水污 物必須經(jīng)過消毒處理除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外增加了一次性 使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。2、加強(qiáng)對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的 強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各 科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞

5、好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病 人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在本次自查中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性 使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理按要求離地離墻存放院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科 室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)以防 將過期失效等的一次性用品給病人使用由于嚴(yán)格把關(guān)無一例病人使用不合 格的一次性使用無菌醫(yī)療用品對(duì)使用過的一次性用品各科一直堅(jiān)持毀形分 類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。2六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合

6、本院實(shí)際控感科上半年組織消毒技術(shù)規(guī)范物的管理 丙型肝炎診斷的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)全增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī) 院感染意識(shí)提高我院預(yù)防控制醫(yī)院感染水平但由于我院的院內(nèi)感染控制工 作還存在有不足的地方如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷報(bào)告統(tǒng)計(jì)等方面做得不 夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)， 我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好?？馗锌?0 xx-7-31篇二：醫(yī)院感染自查報(bào)告醫(yī)院感染自查報(bào)告按照上級(jí)關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院感染 管理辦法認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理報(bào)告和處置方面存在的問題進(jìn) 一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理有效預(yù)防和控制傳染病病原體耐藥菌條

7、件致病菌及 其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染增強(qiáng)醫(yī)院防治能力保障人民群眾的 健康和生命安全院領(lǐng)導(dǎo)高度重視院長(zhǎng)親自組織抓好落實(shí)有重點(diǎn)有部位， 有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院 感組匯報(bào)有關(guān)情況由于工作層層落實(shí)保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開 展。二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測(cè)制度有： 1.因醫(yī)院無條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測(cè)故無院感監(jiān)控報(bào)告。2.對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等每月監(jiān)測(cè)一次。3.對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。4.

8、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡每月監(jiān)測(cè)。5. 一次性物 (射器、輸液器 )后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回 收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無害化處理。6. 手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套3設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合規(guī)范要求。 醫(yī)療廢物管理方面：1. 醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)送暫儲(chǔ)存地、去向管理規(guī)范，有登記。一 次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。2.有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識(shí)培訓(xùn)。手衛(wèi)生管理方面：1.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實(shí)措施。2.抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。3.洗手設(shè)施符合

9、要求。通過自查我們還存在諸多問題：1. 職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán) 格。2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。3.手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。4.院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。5.院內(nèi)感染登記不全，有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。6.對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真。針對(duì)我院存在的問題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題： 1.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。2. 經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí) 要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。3. 制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消

10、毒隔離制度、醫(yī)院感染 病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。4. 抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對(duì)全 院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。5.開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。6.做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套4科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為并認(rèn)真貫徹執(zhí)行對(duì)于提高防 范意識(shí)降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要充分發(fā)揮制度的約束作用使各項(xiàng)工 作落實(shí)到實(shí)處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定

11、期不定期檢查，對(duì) 發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)傳染病人要及時(shí)登記報(bào)告疫情有毒有害和有傳染 性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外我 院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。1. 每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的 院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。2. 醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病 人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。五.繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在一次性用品購(gòu)進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對(duì)購(gòu)進(jìn)的

12、一 次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不合 格產(chǎn)品加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理按要求離地離墻存放院內(nèi) 每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次理人員在使 用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)， 無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品對(duì)使用過的一次性用品各 科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀 形率達(dá) 100。六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、安全知識(shí)培

13、訓(xùn)等，對(duì) 全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)增強(qiáng)大家預(yù)防控制醫(yī)院 感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。20 xx 年 10 月 24 日篇三：院內(nèi)感染自查報(bào)告5赤峰紅山中醫(yī)院院內(nèi)感染自查報(bào)告按照上級(jí)的指示精神，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法真查找我院 在院內(nèi)感染管理報(bào)告和處置方面存在的問題進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理有效 預(yù)防和控制傳染病病原體耐藥菌條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和 醫(yī)源性感染增強(qiáng)醫(yī)院的防治能力保障人民群眾的健康和生命安全院領(lǐng)導(dǎo)高 度重視院長(zhǎng)親自組織抓好落實(shí)從建立組織完善制度職責(zé)到一線督

14、查， 有重點(diǎn)、有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展我院成立了院內(nèi)感染小組，在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工 作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感 染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向院領(lǐng)導(dǎo)小 組匯報(bào)各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況由 于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。二、認(rèn)真開展自查自糾通過院內(nèi)自查和上級(jí)部門的督查，我們還存在著諸多問題：（一）職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺??；（二）部分科室消毒硬件配備不全；（三）院內(nèi)

15、感染控制制度不全面；（四）院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；（五）院內(nèi)感染登記不全。針對(duì)我院存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施， 解決存在的實(shí)際問題。（一）建立組織，明確責(zé)任，責(zé)任到人；（二）健全完善制度約束人；（三）安裝紫外線燈管，配置消毒液等；（四）制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)；（五）開展室內(nèi)室外大清掃；（六）做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)6醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證，制定一整套科學(xué)實(shí) 用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危 重急死亡病例討論特殊病例轉(zhuǎn)診污水處理等制度來規(guī)范醫(yī)院有

16、關(guān)人員的行 為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)，降低醫(yī)院感 染的發(fā)病率極為重要，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、加強(qiáng)了消毒室消毒管理工作醫(yī)院非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下， 又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸氣滅菌器后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面天花板保持光滑無裂 痕、無落塵。消毒室的流程欠合理，正在改進(jìn)。在壓力蒸氣滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外 使用指示膠帶，包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。五、繼續(xù)抓好臨床科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作（一）根據(jù)傳染病防治法毒管理辦法感染管理辦法的規(guī) 定等醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離感染監(jiān)控工作半月檢查一次，

17、 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)傳染病人及時(shí)登記報(bào)告疫 ,有毒有害和有傳染性 的污水污物必須經(jīng)過消毒處理除對(duì)檢查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格要求消毒外增加 了使用一次性無菌醫(yī)療用品的使用率大大降低了院內(nèi)感染的可能性在全年的 消毒液更換及器械浸泡檢查中除有的科室偶有漏登記或記錄不全外器械浸泡 及消毒的配制、更換時(shí)間均符合要求。（二）對(duì)臨床科室醫(yī)療人員及護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣消毒劑、 紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。（三）院領(lǐng)導(dǎo)小組到科室了解有無院感病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，各科室發(fā) 現(xiàn)的院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)預(yù)防保健科，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（四）醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加

18、強(qiáng) 對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染在今年的一次性物品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)與藥械科加強(qiáng)了這方面的管理工作， 嚴(yán)格查證檢查質(zhì)量藥械科與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查登 記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度 中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不7合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理。按要求離地離墻 存放院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次護(hù) 理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)以防將過期失效等的一次性用品給病人使用由于 嚴(yán)格把關(guān)無一病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品對(duì)使用的一次性用品各 科室堅(jiān)持毀形消毒并記錄對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象給予嚴(yán)厲批評(píng)并 立即補(bǔ)做。因此我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的