血液透析并發(fā)癥和處置培訓(xùn)課件

1、血液透析管理法律法規(guī)操作規(guī)范 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)吉林省血液透析質(zhì)量控制及評分標(biāo)準(zhǔn)托華生物血液凈化 診療指南 操作流程 應(yīng)急預(yù)案 規(guī)章制度血液透析管理法律法規(guī)操作規(guī)范血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類2血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類2 重視患者及機(jī)器的“主訴”患者主訴：胸悶、心慌、出汗等機(jī)器報警：壓力報警、漏血報警等透析中的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要！ 重視患者及機(jī)器的“主訴”透析中的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要！動靜脈壓 力 透析機(jī) 透析液檢測裝置 血液流 量 靜脈氣泡監(jiān)測 其它監(jiān)測 透析液濃度 透析液流量 透析液溫度 其它監(jiān)測 血液通路的監(jiān)測 動靜脈壓 力 透析機(jī)

2、透析液檢測裝置 血液流 量 靜1、靜脈壓上升的常見原因 (1)靜脈穿刺針堵塞、腫脹。 (2)血流速度加快。 (3)靜脈管道扭曲或被壓。 (4)血液管路凝血。 (5)血壓升高。1、靜脈壓上升的常見原因2、靜脈壓下降的常見原因 (1)突然大出血,血壓下降。 (2)血流速度減慢。 (3)動脈管道扭曲 、受壓。 (4)穿刺針脫出或血液管路脫節(jié)。 (5)動脈穿刺針位置不良，血流量不足。 (6)輸入過量的鹽水，血路阻力下降。2、靜脈壓下降的常見原因3、動脈壓上升的常見原因 （測量點在泵前） (1)靜脈穿刺針阻塞。 (2)靜脈管道受阻,血流不暢。 (3)透析器內(nèi)凝血。3、動脈壓上升的常見原因4、動脈壓下降的

3、常見原因 （測量點泵前） (1)血流量速度減慢 (2)血泵與泵管結(jié)合不緊,血液回流 (3) 負(fù)壓值變大-動脈端血流量不足4、動脈壓下降的常見原因5 、TMP監(jiān)護(hù)：TMP是透析器膜兩側(cè)的壓力差 （1）當(dāng)透析器凝血時報警，用鹽水沖管路進(jìn)行檢查，更換濾器。 （2）超濾出口管道受壓也會出現(xiàn)報警，解除受壓即可。 （3）透析器面積小，血流量小，超濾過多不能滿足設(shè)定的脫水速度。5 、TMP監(jiān)護(hù)：TMP是透析器膜兩側(cè)的壓力差6 、血液管路凝血監(jiān)護(hù) 1、靜脈壓 2、透析器顏色 3、靜脈壺過濾網(wǎng) 4、外殼硬度 5、液面氣泡6 、血液管路凝血監(jiān)護(hù)7、空氣檢測報警的原因： 1、動脈血流量不足，空氣進(jìn)入管道。 2、動脈

4、輸液端或肝素輸入口有空氣進(jìn)入。 3、靜脈壺液面太低，透析器預(yù)沖不充分，有氣泡。7、空氣檢測報警的原因：透析液監(jiān)測內(nèi)容： 1、透析液濃度(電導(dǎo)率) 2、透析液溫度 3、透析液流量 4、透析液壓力透析液監(jiān)測內(nèi)容：1、透析液的濃度監(jiān)護(hù)正常值：135-145mmol/L報警范圍為測定值的正負(fù)5%1、透析液的濃度監(jiān)護(hù)透析液的濃度異常的常見原因 （1）電導(dǎo)度測試系統(tǒng)失靈 （2）透析液含有氣泡 （3）濃度配比系統(tǒng)故障 （4）透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn) （5）濃透析液成分不正確透析液的濃度異常的常見原因2、透析液溫度監(jiān)護(hù)可變范圍：35-40溫度過高發(fā)熱、出汗，嚴(yán)重者急性溶血、高血鉀溫度過低發(fā)冷，寒戰(zhàn)2、透析液溫度監(jiān)護(hù)

5、3、透析液流量監(jiān)護(hù) （1）設(shè)定范圍：500ml/min （2）流量不穩(wěn)定降低透析效率、影響脫水的準(zhǔn)確性 （3）流量不穩(wěn)定的常見原因：透析液管道受阻、有氣體侵入、透析液流量計損壞、入水壓力不穩(wěn)定。3、透析液流量監(jiān)護(hù)4、透析液負(fù)壓報警常見原因 (1)透析液管道因沉淀、異物進(jìn)入等原因，而發(fā)生阻塞。 (2)透析液用水壓力不足。 (3)透析液管道中進(jìn)入氣體。 (4)透析液側(cè)壓力傳感器損壞。 (5)透析液管道中間有泄漏。4、透析液負(fù)壓報警常見原因5、漏血檢測器出現(xiàn)報警的原因 透析器破膜 1、重復(fù)使用濾器未壓力測試 2、設(shè)定超率過大，使跨膜壓超過限度 3、透析器本身質(zhì)量不合格5、漏血檢測器出現(xiàn)報警的原因下列

6、情況會出現(xiàn)漏血假報警： (1）氣泡進(jìn)入透析液 （2）透析液混濁 （3）漏血檢測器被污染下列情況會出現(xiàn)漏血假報警：透析器破膜處理：更換濾器TMP0,破膜面積小，膜內(nèi)正壓，透析液未經(jīng)入膜內(nèi)，可以回輸血液。TMP0，破膜面積大，透析液進(jìn)入膜內(nèi)，血液污染，不可回輸血液。 透析器破膜處理：更換濾器常見血液透析并發(fā)癥及處理常見血液透析并發(fā)癥及處理以發(fā)生速度分類22以發(fā)生速度分類22內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析中低血壓24透析中低血壓24緊急處理 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水1

7、00ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等 采取頭低位25緊急處理 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水100ml 采取頭低位觀察轉(zhuǎn)歸。26觀察轉(zhuǎn)歸。26其他治療模式的選擇其他治療模式的選擇2828預(yù)防硬件設(shè)備29預(yù)防硬件設(shè)備29預(yù)防病因治療30預(yù)防病因治療30預(yù)防病因治療31預(yù)防病因治療31預(yù)防病因治療32預(yù)防病因治療32預(yù)防頑固低血壓改變透析方式33預(yù)防頑固低血壓改變透析方式33內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征 透析高血壓 透析高血壓原因36原因36處理37處理37預(yù)防38預(yù)防38

8、內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征肌肉痙攣40肌肉痙攣40 肌肉痙攣的常見誘因41 肌肉痙攣的常見誘因41處理42處理42預(yù)防43預(yù)防43內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征惡心和嘔吐45惡心和嘔吐45處理46處理46預(yù)防47預(yù)防47頭痛常見原因48頭痛常見原因48治療49治療49預(yù)防50預(yù)防50內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭

9、痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征胸痛和背痛常見原因52胸痛和背痛常見原因52胸痛和背痛治療與預(yù)防53胸痛和背痛治療與預(yù)防53內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征皮膚搔癢原因發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚55皮膚搔癢原因發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚55皮膚搔癢治療56皮膚搔癢治療56預(yù)防57預(yù)防57內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱

10、透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征失衡綜合癥59失衡綜合癥59病因60病因60特點61特點61治療 輕者62治療 輕者62治療重者63治療重者63預(yù)防原則64預(yù)防原則64預(yù)防首次透析患者65預(yù)防首次透析患者65預(yù)防維持性透析患者66預(yù)防維持性透析患者66內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析器反應(yīng)68透析器反應(yīng)68A 型透析器反應(yīng)69A 型透析器反應(yīng)69A 型透析器反應(yīng)表現(xiàn)70A 型透析器反應(yīng)表現(xiàn)70處理原則71處理原則71緊急處理72緊急處理72明確

11、病因73明確病因73預(yù)防74預(yù)防74B 型反應(yīng)75B 型反應(yīng)75病因76病因76處理77處理77預(yù)防78預(yù)防78兩種透析器反應(yīng)比較類 別AB發(fā)生率較低5 次/10000 透析例次35 次/100透析例次發(fā)生時間透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min透析開始后2060min 出現(xiàn)79兩種透析器反應(yīng)比較類 別AB發(fā)生率較低5 次/10000癥狀程度較重，皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡輕微，多表現(xiàn)為胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群、應(yīng)用ACEI等原因不清，與補(bǔ)體激活有關(guān)80癥狀程度較重，皮膚

12、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹類型AB處理 立即停止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物必要時心臟呼吸支持排除其他原因引起的胸痛對癥處理吸氧好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析。預(yù)后與原因有關(guān)重者死亡常30-60分鐘后緩解81類型AB處理 立即停止透析排除其他原因引起的胸痛預(yù)后與原因有預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。換用其他類型透析器無肝素透析等停用ACEI換用合成膜透析器復(fù)用有一定預(yù)防作用82預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路換用合成膜透析器82內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶

13、血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征心律失常84心律失常84常見誘發(fā)因素85常見誘發(fā)因素85處理86處理86內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征溶血88溶血88病因89病因89處理90處理90預(yù)防91預(yù)防91內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征空氣栓塞緊急搶救一旦發(fā)生，死亡率極高！93空氣栓塞緊急搶救一旦發(fā)生，死亡率極

14、高！93空氣栓塞病因94空氣栓塞病因94空氣栓塞預(yù)防95空氣栓塞預(yù)防95內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征發(fā)熱97發(fā)熱97原因98原因98處理99處理99預(yù)防100預(yù)防100內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析器破膜緊急處理102透析器破膜緊急處理102原因103原因103預(yù)防104預(yù)防104內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭

15、痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征體外循環(huán)凝血原因凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)106體外循環(huán)凝血原因凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等體外循環(huán)凝血輕度凝血處理107體外循環(huán)凝血輕度凝血處理107體外循環(huán)凝血重度凝血處理108體外循環(huán)凝血重度凝血處理108體外循環(huán)凝血預(yù)防109體外循環(huán)凝血預(yù)防109體外循環(huán)凝血預(yù)防110體外循環(huán)凝血預(yù)防110體外循環(huán)凝血預(yù)防111體外循環(huán)凝血預(yù)防111結(jié) 語112結(jié) 語112血液透析血管通路的護(hù)理血液透析血管通路的護(hù)理 概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持

16、續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。 114 概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)血管通路的分類臨時性血管通路 （1）直接動靜脈穿刺 （2）動靜脈外瘺 （3）中心靜脈插管血管半永久性通路 帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺血管通路的分類臨時性血管通路插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點：簡單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈 2. 頸內(nèi)靜脈 3. 鎖骨下靜脈中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)”中心靜

17、脈插管臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理 （1）關(guān)閉透析機(jī)血泵；（2）將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；（3）開啟血泵，緩慢提高血流速；（4）必要時將動靜脈管路互換并調(diào)整透析時間或頻度。臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理 （1）關(guān)閉透析機(jī)血泵；中心靜脈插管留置期間的護(hù)理1、防止導(dǎo)管血栓形成及堵管 （1）應(yīng)用中心靜脈插管的抗凝肝素三步封管法 （2）若透析時血流量明顯下降甚至不通或?qū)Ч芄δ軉适д?，可用生理鹽水10ml+尿激酶5萬U，稀釋后從導(dǎo)管動脈或靜脈口推入溶栓，O5 h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反復(fù)12次。中心靜脈插管留置期間的護(hù)理 （3）封管后的留置導(dǎo)管，在啟用前必須先抽回血，方可接上液體，切忌用注射器用力將血凝塊推入血

18、管內(nèi)。 （4）對于高凝狀態(tài)的患者，長期服用阿司匹林可有效防止導(dǎo)管血栓的形成。 119 （3）封管后的留置導(dǎo)管，在啟用前必須先抽回血，方可接上液體第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水動靜脈夾子一旦關(guān)閉，請勿打開 中心靜脈插管的抗凝肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）2、防止導(dǎo)管意外脫出 （1）導(dǎo)管留置期間，應(yīng)限制患者劇烈活動或做下肢大幅度活動 （2）若遇導(dǎo)管不完全向外脫出時，切勿試圖將導(dǎo)管推人體內(nèi)，以防感染 （3

19、）遇導(dǎo)管意外脫出時，應(yīng)立即壓迫穿刺點30 min，待出血止住后，無菌敷料包扎創(chuàng)面以防出血和局部血腫及感染的發(fā)生。2、防止導(dǎo)管意外脫出 3、防止局部感染 ：感染是留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致導(dǎo)管丟失的重要原因。 （1）插管前，應(yīng)嚴(yán)格消毒穿刺部位，插管時謹(jǐn)遵無菌操作技術(shù) （2）穿刺部位每日用安爾碘消毒并更換包扎敷料，對管子接口處用安爾碘消毒后再接透析管路 （3）盡量不使用導(dǎo)管作為輸液通道，以減少感染幾率 3、防止局部感染 ：感染是留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥， （4）在需調(diào)整導(dǎo)管位置以改善流量時，應(yīng)先用安爾碘嚴(yán)格消毒置管處皮膚及管壁。 （5）當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)不完全脫落時，再次插入后短期內(nèi)發(fā)生感染幾乎不可避免。所以應(yīng)盡早拔管。 （6）出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、導(dǎo)管周圍紅腫、滲液等表現(xiàn)時，應(yīng)立即行血液培養(yǎng)，同時給予抗感染治療，在排除了其他感染因素并經(jīng)抗感染治療無效后。應(yīng)立即拔管。123 （4）在需調(diào)整導(dǎo)管位置以改善流量