血液透析患者金黃色葡萄球菌感染課件

1、血液透析患者金黃色葡萄球菌感染血液透析患者金黃色葡萄球菌感染血液透析患者金黃色葡萄球菌感染金黃色葡萄球菌(staphyloeot(YlIS atlrellS，SA)廣泛存在于人體，侵襲力強，可以耐受各種極端環(huán)境，并以不同形式出現(xiàn)，可長期寄居于患者組織中而不引起臨床癥狀，也可導(dǎo)致暴發(fā)性全身感染。血液透析(HD)患者存在局部或系統(tǒng)性易感因素SA感染發(fā)生率高本文將對HD患者SA感染的發(fā)生機(jī)制及防治作一簡述。2020/11/142血液透析患者金黃色葡萄球菌感染血液透析患者金黃色葡萄球菌感染金黃色葡萄球菌(staphyloeot(YlIS atlrellS，SA)廣泛存在于人體，侵襲力強，可以耐受各種極

2、端環(huán)境，并以不同形式出現(xiàn)，可長期寄居于患者組織中而不引起臨床癥狀，也可導(dǎo)致暴發(fā)性全身感染。血液透析(HD)患者存在局部或系統(tǒng)性易感因素SA感染發(fā)生率高本文將對HD患者SA感染的發(fā)生機(jī)制及防治作一簡述。2020/11/142金黃色葡萄球菌(staphyloeot(YlIS atlre易感因素SA相關(guān)因素SA細(xì)胞壁(肽聚糖)外的微莢膜共有13種血清型，臨床感染以5型和8型為主，占85以上。SA可產(chǎn)生一系列侵襲性表面蛋白、酶和毒素，且其莢膜可以抑制宿主防御反應(yīng)。這些因素使得SA成為人類感染最常見病原體之一。SA最重要的特征就在于其強人的組織侵襲、繁殖和播散能力，侵犯的組織器官范圍廣，可持續(xù)寄居于人體

3、組織細(xì)胞內(nèi)。 SA還可形成生物被膜粘附于物體表面，導(dǎo)致異物相關(guān)性感染、心內(nèi)膜炎和骨關(guān)節(jié)炎。蟄伏型(scssile)SA還能降低自身代謝活動，故生存時間更長，易導(dǎo)致患者反復(fù)感染。 2020/11/143易感因素SA相關(guān)因素2020/11/143終末期腎臟病(ESRD)患者存在細(xì)胞免疫、吞噬和體液免疫等功能缺陷，因此發(fā)生感染的風(fēng)險較高感染是導(dǎo)致ESRD患者死亡的第二大危險因素，僅次于心血管疾病。而HD相關(guān)因素更進(jìn)一步加重感染風(fēng)險，包括透析器生物相容性差、糖尿病、免疫抑制劑、透析液不純、動靜脈內(nèi)瘺、鐵負(fù)荷過重等一 血管通路破壞了皮膚粘膜屏障完整性，為細(xì)菌入血提供捷徑，并且因為導(dǎo)管等異物的存在，使得機(jī)

4、體局部多形核細(xì)胞吞噬功能過度激活，如再次出現(xiàn)菌血癥，這些免疫細(xì)胞：將出現(xiàn)功能衰竭。每年透析患者菌血癥的比例為7.614. 4，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率為普通人群17.8倍，高達(dá)5.6l 000患者年。4889HD患者菌血癥都與血管通路感染相關(guān)，不同類型血管通路感染風(fēng)險相差較大，相對于移植血管和導(dǎo)管(帶或不帶cuuff)而言，動靜脈內(nèi)瘺感染風(fēng)險相對較低。 寄主因素2020/11/144終末期腎臟病(ESRD)患者存在細(xì)胞免疫、吞噬和體液免疫等功SA感染現(xiàn)狀正常人群 1050正常人體內(nèi)寄居有SA，主要在鼻前庭等部位有作者報道健康人群中分別有20和30為長期或間斷攜菌者，細(xì)菌常寄居在前者鼻前庭角化上皮細(xì)

5、胞頂泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮內(nèi)8,9。，盡管寄居菌可導(dǎo)致亞臨床免疫反應(yīng)，但反應(yīng)太微弱常常不能預(yù)防其二次寄居攜菌者臨床感染率增加3倍以上，然而因感染導(dǎo)致的死亡率卻下降2 .5倍9。非HD患者出現(xiàn)SA菌血癥(S.aureus bacteremia,SAB)時，如感染菌株與鼻腔寄居菌為同一類型，其預(yù)后相對良好10。因此，鼻腔內(nèi)寄居菌導(dǎo)致的免疫反應(yīng)雖不能預(yù)防二次感染，但可改善預(yù)后。 2020/11/145SA感染現(xiàn)狀正常人群 1050正常人體內(nèi)寄居有SA，HD人群 HD患者，特別是糖尿病腎病患者，容易成為長期或間斷攜菌者。攜菌者血管通路感染和菌血癥發(fā)生率是非攜菌者的I.84.7倍。HD患者SAB發(fā)生率

6、達(dá)1.2次100患者月并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)4044，其中感染性心內(nèi)膜炎占1211SAB可導(dǎo)致播散性感染，如感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)炎肺菌栓栓塞和硬膜外膿腫等，其死亡率較其他病原體感染高20以上。HD患者SAB主要同血管通路感染相關(guān)有文獻(xiàn)報道高達(dá)88.l12，如能在4周內(nèi)得到有效控制，則其死亡風(fēng)險相對較低。SAB風(fēng)險因素還包括糖尿病和肝素等。 SA感染現(xiàn)狀2020/11/146HD人群 HD患者，特別是糖尿病腎病患者，容易成為長期或耐甲氧西林和萬古霉素SA感染 耐甲氧西林SA(methicillin-restant S.aureus,MRSA)感染增長速度驚人，19942001年有統(tǒng)計資料顯示，關(guān)圍3

7、3HD患者體內(nèi)寄居有MRSA，最近這一比例已升至6512-14。不同地域的MRSA感染率不同，臺灣地區(qū)MRSA感染率儀2.415；而在北美洲，MRSA感染比例則增加迅速，已占所有社區(qū)獲得性感染的607516，HD患者M(jìn)RSA感染風(fēng)險為正常人100倍” 17大部分研究認(rèn)為MRSA感染的死亡率和復(fù)發(fā)率較高，尤其是老年患者，死亡率是其他患者數(shù)倍。一項回顧性研究證實，即使合理使用抗生素，MRSA組患者死亡率仍明顯高于甲氧西林敏感SA(methicillin-restant S.aureus,MSSA)組18。 SA感染現(xiàn)狀2020/11/147耐甲氧西林和萬古霉素SA感染 耐甲氧西林SA(methic

8、目前萬古霉素針對SA的最小抑菌濃度(MIC)正不斷升高，MIC為l2g/ml的MRSA菌株感染者死亡風(fēng)險已顯著增加，MIC達(dá)216g/ml的菌株被稱為萬古霉素中度耐藥SA(methicillin-restant S.aureus,VISA)一且確診，即使使用大劑量萬古霉素，仍預(yù)后不佳。目前美國已報道7例耐萬古霉素SA(methicillin-restant S.aureus,VISA)感染病例，均為MRSA和耐萬古霉素腸球菌長期攜帶者，其中大部分長期使用萬古霉素治療，平均MIC：為512g/ml。 耐甲氧西林和萬古霉素SA感染2020/11/148目前萬古霉素針對SA的最小抑菌濃度(MIC)正

9、不斷升高，MI臨床表現(xiàn)和預(yù)后HD患者SAB均有發(fā)熱，20伴血壓降低，5合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或心功能衰竭。43SAB的HD患者可出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)移性或播散性感染、膿毒性栓塞或早期復(fù)發(fā)。預(yù)后不佳的因素包括：菌血癥持續(xù)48h以上，發(fā)熱72h，社區(qū)獲得性感染，急性皮膚感染，APACHE評分高，老年患者，肺部受累和糖尿病等。對210例HD SAB患者的研究發(fā)現(xiàn)，總并發(fā)癥發(fā)生率為3l，其中感染性心內(nèi)膜炎、膿毒性栓塞或關(guān)節(jié)炎、膿腫的發(fā)生率分別為17.1、4.8和5.7，院內(nèi)和12周內(nèi)死亡率分別為9.5和19，治療結(jié)束12周內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)12.9”一SAB導(dǎo)致患者治療費用明顯增加，據(jù)美國腎病數(shù)據(jù)庫(USRDS)統(tǒng)汁，每例

10、治療費用約為20 067美元，治療并發(fā)癥的費用更加昂貴 2020/11/149臨床表現(xiàn)和預(yù)后HD患者SAB均有發(fā)熱，20伴血壓降低，5治 療一般治療HD患者SAB需要早期、足量抗生素治療，抗生素劑量可增加3倍。所有SAB患者均需行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以排除感染性心內(nèi)膜炎可能。盡快移除所有可能導(dǎo)致感染的導(dǎo)管、移植物或其他異物，全身聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用抗生素但保留導(dǎo)管者，會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加2020/11/1410治 療2020/11/1410萬古霉素萬古霉素具有廣譜抗革蘭陽性菌作用，其殺菌起效慢，更多是抑制細(xì)菌生長 既往萬古霉索制劑(也被稱為密西西比泥，Mississippi mud)，有明顯的神經(jīng)

11、毒性、耳毒性和浸潤毒性而新型萬古霉素制劑耐受性明顯改善。透析過程中可間斷給予萬古霉素，理想谷濃度為1520 mg/L因濾器可部分清除萬古霉素，故最佳給藥時間為透析結(jié)束后或透析最后1h大部分研究建議的負(fù)荷劑量為15mg/kg,最高可達(dá)2530mg/kg，每次透析后追加500 mg。 治 療2020/11/1411萬古霉素治 療2020/11/1411耐內(nèi)酰胺酶的青霉素 耐內(nèi)酰胺酶抗生素可抑制葡萄球菌生長半合成耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、異嘿唑青霉素(苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林)和第一代頭孢類抗生素都可被內(nèi)酰胺酶水解作用破壞，頭孢唑啉可有效治療SAB，20 mg/kg，每周3次可使普通HD患者

12、透析前血藥濃度達(dá)70 mg/L，高流量HD患者達(dá)4045 mg/L，為頭孢唑啉MIC的2.5倍以上。但也有一些研究證實透析患者使用頭孢唑啉治療可產(chǎn)生廣譜內(nèi)酰胺酶的病原體感染效果欠佳 治 療2020/11/1412耐內(nèi)酰胺酶的青霉素 治 療2020/11/1412萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 體內(nèi)和體外研究證實，耐內(nèi)酰胺酶抗生素治療MSSA的療效優(yōu)于萬古霉素，前者殺菌作用更快，效能更高。對一組309例SAB的研究中發(fā)現(xiàn)，萬古霉素治療后復(fù)發(fā)率增加4倍。而杜克大學(xué)的研究也證實，萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶抗生素組的復(fù)發(fā)率分別為19.5和7.1，且前組并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加，因此在治療MSSA感染時應(yīng)避免濫

13、用萬占霉素“。有研究認(rèn)為在MRSA菌血癥早期，即使不應(yīng)用萬古霉素也不會導(dǎo)致死亡率增加，但尚未得到其他研究證實。然而具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的透析患者，一旦出現(xiàn)MRSA感染，則推薦使用萬古霉素。 治 療2020/11/1413萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 治 療2020/11/萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 懷疑血管通路相關(guān)性SAB患者，應(yīng)給予負(fù)荷劑量萬古霉素25 mg/kg聯(lián)合頭孢唑啉2 g。革蘭陰性桿菌占血管通路相關(guān)性感染的2530，困此在治療早期應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌，如氨基糖甙類或三代頭孢類。在治療MRSA感染時，萬古霉素谷濃度應(yīng)維持在1520 mg/L”“。如證實為MSSA，則可單用頭孢唑啉，

14、對于透析間隔1d和2d的患者，可在透析后分別給予2g和3g的追加量。 治 療2020/11/1414萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 治 療2020/11/萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 透析患者SAB的治療周期尚無統(tǒng)一觀點，通常需要靜脈用藥46周。部分資料顯示，對低風(fēng)險(48h血培養(yǎng)結(jié)果陰性，經(jīng)食管超聲心動圖檢查陰性，轉(zhuǎn)移性感染，發(fā)熱周期短等)的導(dǎo)管相關(guān)性SAB患者，治療周期可縮短至2周 治 療2020/11/1415萬古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素對比 治 療2020/11/治 療其他抗生素治療HD患者M(jìn)RSA感染的其他抗生素包括達(dá)托霉素、利余唑胺、克林霉素、奎奴普丁、磺胺甲基異曙唑等。 2

15、020/11/1416治 療其他抗生素治療2020/11/1416治 療達(dá)托霉素是濃度依賴性殺菌的酯肽可導(dǎo)致革蘭陽性菌細(xì)胞膜去極化而破壞其代謝，治療MRSA導(dǎo)致的皮膚感染時劑量為4mg/(kg.d)而治療MRSA菌血癥的劑量為6mg/(kgd).ESRD患者可問隔48重復(fù)給藥達(dá)托霉素可代替萬古霉素治療MRSA導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)感染但對MRSA肺炎無效，因為肺泡表面活性物質(zhì)可滅活達(dá)托霉素。 2020/11/1417治 療達(dá)托霉素是濃度依賴性殺菌的酯肽可導(dǎo)致革蘭陽性菌細(xì)胞治 療利奈唑胺是一種具有抑菌作用的羥基保泰松，通過結(jié)合革蘭陽性菌50s核糖體亞基而抑制蛋白合成其口服制劑也具有較高牛物活生。靜脈滴注或

16、幾服1200mg/d利奈唑胺可有效治療復(fù)雜性皮膚和皮膚附屬結(jié)構(gòu)感染、社區(qū)獲得性肺炎。ESRD患者無需調(diào)整劑量，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。一些個案報道和小樣本研究證實利奈唑胺可有效治療MRSA骨關(guān)節(jié)炎、但治療MRSA膿毒血癥證據(jù)不足。應(yīng)用利奈唑胺超過23周可能導(dǎo)致時間和劑量依賴性骨髓抑制并可引起線粒體蛋白缺乏而導(dǎo)致乳酸酸中毒 2020/11/1418治 療利奈唑胺是一種具有抑菌作用的羥基保泰松，通過結(jié)合革蘭治 療口服的復(fù)方新諾明、克林霉素、長效四環(huán)素衍生物(如多西環(huán)素和米諾環(huán)素)等藥物也逐漸用于治療MRSA導(dǎo)致的輕度皮膚和皮膚附屬結(jié)構(gòu)感染。復(fù)方新諾明治療sAB的療效低于萬古霉素，其常用劑量為1015

17、mg/(kg.d)，腎小球濾過率(CFR)315 mg/d 2020/11/1422預(yù) 防阿司匹林2020/11/1422預(yù) 防利福平單純口服利福平或聯(lián)用桿菌肽可減少血管通路相關(guān)性感染，但會導(dǎo)致SA耐藥性和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，每lO個SA中就會有一個出現(xiàn)rpoB基因錯意突變而導(dǎo)致利福平耐藥。利福平可用于治療SA菌導(dǎo)致的人工關(guān)節(jié)感染因其對蟄伏期菌株的殺菌作用，故效果優(yōu)于氟喹諾酮類藥物目前不推薦常規(guī)口服利福平預(yù)防血管通路相關(guān)性感染，前瞻性研究認(rèn)為聯(lián)合使用萬古霉素和利福平治療MRSA心內(nèi)膜炎沒有協(xié)同作用 2020/11/1423預(yù) 防利福平2020/11/1423預(yù) 防局部用藥局部使用聚維酮碘軟膏可有效減少導(dǎo)管細(xì)菌定植、降低導(dǎo)管相關(guān)性感染而定期在導(dǎo)管置人處涂抹“百多邦”可減少長期帶管患者感染風(fēng)險對于鼻腔攜菌者，鼻腔內(nèi)使用莫匹歲星可以清除大部分細(xì)菌，并使SAB發(fā)生率降低4倍但有觀點認(rèn)為鼻腔內(nèi)長期使用莫匹