臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)課件

1、臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)2021/4/2722021/4/272十二指腸-橫結(jié)腸吻合口2021/4/2732021/4/274腸外營養(yǎng)的選擇2021/4/275腸外營養(yǎng)的選擇一、病人的選擇二、PN 輸入途徑的選擇三、PN輸注方法的選擇四、PN營養(yǎng)配方的選擇2021/4/276一、病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：NRS2002胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥2021/4/277PN 適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病1高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和敗血癥。23圍手術(shù)期2021/4/278PN 適應(yīng)證胃腸道梗阻 重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸

2、麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、 多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天2021/4/279PN 適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病1高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和敗血癥。23圍手術(shù)期2021/4/2710PN 適應(yīng)證急性腎功能衰竭4妊娠期劇烈嘔吐神經(jīng)性厭食56嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：2021/4/2711 PN 禁忌證 .胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。123 4腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人20

3、21/4/2712病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：NRS2002胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥2021/4/2713二、PN 輸入途徑2021/4/27142021/4/2715周圍靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點優(yōu)點：感染率低 操作簡便，普通病房即可操作 操作并發(fā)癥較少缺點：較低的滲透壓 不能長時間留置2021/4/2716中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的優(yōu)缺點優(yōu)點：高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；長時間留置；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；缺點：操作復(fù)雜，需在手術(shù)室進(jìn)行 易感染，插管并發(fā)癥多2021/4/2717PICC2021/4/2718PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-

4、首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈2021/4/2719PICC 與 CVC 的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置2021/4/2720三、PN輸注方法的選擇PN輸注方法：重力滴注和泵輸注輸注速度不易過快，8-12h輸完即可。全合一（AIO）輸液系統(tǒng)-三升袋2021/4/27212021/4/2722“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導(dǎo)管

5、感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 19952021/4/2723微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN營 養(yǎng) 配 方糖四、PN營養(yǎng)配方 的選擇2021/4/2724TPN的組成-碳水化合物 葡萄糖： 首選和主要能量來源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過50（一般為50-60%） 利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素 高濃度（25，50），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入 利用限度5mg/kg/min 過量可致肝脂

6、肪沉積 CO2生成過多，影響呼吸2021/4/2725TPN的組成-脂肪乳高能物質(zhì)，顆粒直徑0.6m，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；2030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50；脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）； 重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。魚油（一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。2021/4/2726TPN的組成-氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源TPN推薦氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱氮比為100150:1 ，此時氨基酸利用最佳谷氨酰胺20

7、21/4/2727TPN 每日推薦量能量 2030Kcal/(kg.d) 每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量） 鈉 80100mmol 鉀 60150mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol脂溶性維生素： A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性維生素： B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ug C 100mg微量元素：銅0.3mg 碘131ug 鋅3.2mg 硒3060ug 鉬19ug 錳0.20.3m

8、g 鉻1020ug 鐵1.2mg2021/4/2728 PN中的熱量分配非蛋白熱卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d） 熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5 2021/4/2729如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮

9、量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal2021/4/2730氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給 沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:12021/4/2731如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性腫瘤患者為例

10、）即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal2021/4/2732如何為病人計算營養(yǎng)處方第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%2021/4/2733如何為病人計算營養(yǎng)處方 第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即

11、：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 折合為20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）2021/4/2734如何為病人計算營養(yǎng)處方第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。第七步：合適的水量和滲透壓。每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml2021/4/2735腸外營養(yǎng)支持的要點

12、（根據(jù)指南而來）1. 營養(yǎng)風(fēng)險評估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)；2. “全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。2021/4/2736腸外營養(yǎng)使用中常見的問題無適應(yīng)癥用藥電解質(zhì)的大量使用影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定處方不合理配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性處方設(shè)計未考慮患者個體化差異處方的設(shè)計未考慮輸注途徑超劑量用藥2021/4/2737PN的監(jiān)測全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血氣TPN2021/4/2738TPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥