休克專題知識講座培訓(xùn)課件

1、休克專題知識講座休克定義: 休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。2休克專題知識講座休克歷史與發(fā)展: 休克作為一種綜合征的命名來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應(yīng)用于臨床已經(jīng)有遠(yuǎn)久的歷史,從1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK對槍傷的結(jié)果認(rèn)識到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群,到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學(xué)說,為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循環(huán)水平認(rèn)識休克(朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎衰和休克肺)以

2、及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系及從分子水平去探討休克的機理和治療的可能方法,人們對休克的認(rèn)識走過了一個漫長的過程.3休克專題知識講座休克的病理生理 一. 有效循環(huán)血容量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加 二. 周圍循環(huán)阻力改變 4休克專題知識講座休克的病理生理三. 微循環(huán)變化: 1. 早期-微動脈、微靜脈收縮，血管自律運動增強； 2. 失代償期-血管自律運動消失，對兒茶酚胺反應(yīng)下降，血流淤滯，滲出到血管外； 3. 不可逆期-失代償期繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入難治期5休克專題知識講座休克的病理生理四. 血液流變學(xué)障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血6休克專題知識講座休克的

3、病理生理五. 代謝改變： 組織細(xì)胞缺血缺氧 , 酸性代謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑制.7休克專題知識講座休克的病理生理六. 細(xì)胞代謝功能改變： 1. 內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 2. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 3. 白細(xì)胞附壁，紅細(xì)胞與血小板聚集8休克專題知識講座休克的病理生理重要器官的的繼發(fā)性損害: 1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損 2、肺臟:肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張 3、腎:腎小球濾過率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死 4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高 5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降,內(nèi)毒素血癥 6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細(xì)菌毒素移位 最后

4、導(dǎo)致多器官功能衰竭9休克專題知識講座休克的病理分期代償期 失代償期 不可逆期 實際上休克的病理進(jìn)展過程是漸進(jìn)的,連續(xù)的,無法絕對分割的.10休克專題知識講座休克的臨床分期休克早期休克中期休克晚期11休克專題知識講座休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.12休克專題知識講座休克中期表現(xiàn)：患者煩躁， 意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，

5、血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能.13休克專題知識講座休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦消化道肝14休克專題知識講座休克的分類根據(jù)血流動力學(xué)分類: 低血容量性休克 血管擴(kuò)張性休克 心源性休克根據(jù)病因分類: 低血容量性 心源性 感染性 過敏性 神經(jīng)性 創(chuàng)傷性15休克專題知識講

6、座低血容量性休克常見原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔腹膜后縱隔應(yīng)用抗凝劑后;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過度利尿. 16休克專題知識講座低血容量性休克出血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失 突出的表現(xiàn)特點是P- 皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸困難 dyspnea17休克專題知識講座顯性失血與隱性失血隱性失血：脾破裂

7、、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血顯性失血易診斷 血容量不足誤以為心衰18休克專題知識講座出血量的臨床估計休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg） 正常值0.54 休克指數(shù)時失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml) 休克指數(shù)2時失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時收縮壓80時，提示失血量1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無尿路損傷時，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計350-500ml 19休克專題知識講座低血容量性休克非出血因素：喪失的實質(zhì) 機制液體從體表喪失 溫度或化

8、學(xué)損傷液體隱匿于腹膜腔 胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹膜炎液體流注于胃腸道或 腸梗阻或胃腸炎引起的嘔吐腹瀉胃腸道喪失過多的腎性液體喪失 糖尿病或尿崩癥、腎上腺功能不 全、腎損害多尿期及長期利尿劑血管內(nèi)液體流向血管外間隙 缺氧后繼發(fā)的血管通透性增加 20休克專題知識講座補充血容量后反應(yīng)通過神志皮膚粘膜色澤四肢呼吸脈搏或心率血壓尿量等判斷如果補充血容量后血壓不升，加升壓藥，同時判斷是否仍有出血21休克專題知識講座血管擴(kuò)張性休克容量血管擴(kuò)張后血管內(nèi)容量相對不足：嚴(yán)重的大腦損傷或出血（神經(jīng)源性休克），服用某種藥物或毒物所致(過敏性休克)；阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加:感染性休克；22休克專題知識講座感染性

9、休克早期表現(xiàn)為暖休克(高排低阻) 晚期表現(xiàn)為冷休克(低排高阻)23休克專題知識講座臨床表現(xiàn) 高排低阻（暖休克） 低排高阻或低排低阻 神志 清醒 躁動、淡漠或嗜睡 皮膚色澤 淡紅或潮紅 蒼白、紫紺或花斑 皮膚溫度 比較溫暖、干燥 濕冷或冷汗 血壓 正常或略高 下降 脈壓 30mmHg 3秒 尿量 30ml/h 4mmol/l,病死率達(dá)80%.29休克專題知識講座休克的診斷中心靜脈壓監(jiān)測（）：2提示血容量不足；2提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多種因素影響； 20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）監(jiān)測：利用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓（PAP)和肺毛細(xì)血管楔

10、壓（PCWP），可反映肺靜脈、左心房和左心室壓30休克專題知識講座五、休克診斷DIC的檢測 血小板小于8萬 纖維蛋白原小于150mg/dl 凝血酶原時間比對照組超過3秒 3P試驗陽性，魚精蛋白附凝試驗 優(yōu)球蛋白溶解時間低于70分鐘 外周血象有盔形、破裂細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞 32休克專題知識講座六、休克的治療 急救原則1）積極治療原發(fā)病因2）補充血容量，改善微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能5）防治并發(fā)癥33休克專題知識講座六、休克的治療 擴(kuò)容、給氧、糾酸、血管擴(kuò)張劑、抗菌、 抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴(kuò)容為重點 .休克治療必須先恢復(fù)組織灌注和有氧代謝 必須

11、迅速而有效地組織搶救，力爭在14小時內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量， 盡可能使病人在1224小時內(nèi)脫離危險，以免發(fā)生不可逆的臟器損害 .34休克專題知識講座六、休克的治療1.一般緊急治療（1）體位：平臥位，下肢抬高15-20度,頭抬高20-30度（2) 保持安靜，保暖，少搬動（3）保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4）監(jiān)測（5) 建立靜脈通道 （6) 若為嚴(yán)重的創(chuàng)傷時，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定35休克專題知識講座六、休克的治療2.補充血容量（液體復(fù)蘇） ： 先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀 3060min內(nèi)補5001000ml 首選復(fù)方氯化鈉、平衡液、5001000ml 繼而輸

12、入右旋糖酐500ml36休克專題知識講座六、休克的治療 擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)血壓90mmHg以上脈壓20mmHg以上中心靜脈壓612cmH2O舒張壓40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小時30ml以上呼吸正常意識清楚37休克專題知識講座六、休克的治療補充液體種類膠體液：占補液全量的1/31/4全血：失血性休克，紅細(xì)胞壓積小于35，血紅蛋白小于10克血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用中分子右旋糖酐：500ml液體擴(kuò)容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。38休克專題知識講座六、休克的治療 晶體液510葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。0.9鹽水，因

13、它含氯量比體內(nèi)高，補液過多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結(jié)合成酸，不主張補給。平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25碳酸氫鈉。補液常用該液 39休克專題知識講座六、休克的治療3.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素，間羥胺多巴胺：5ug/kg*min刺激腎臟、腸系膜、冠狀血管床的多巴胺受體。使血管擴(kuò)張5-10ug/kg*min1腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢，使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，心肌收縮力增加，心率加快10ug/kg*min 腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢,動脈血管收縮，血壓升高40休克專題知識講座六、休克的治療）血管擴(kuò)張劑：臨床判斷血容量已基本補足，中心靜脈壓、血壓已維持在正常范圍，但存在四肢發(fā)涼、皮膚蒼白、尿量少等循環(huán)不良狀態(tài)，應(yīng)使用血管擴(kuò)張藥物，常用有酚妥拉明，硝普鈉，山莨菪堿等41休克專題知識講座六、休克的治療4.糾正酸中毒，pH7.25。補堿5、抗菌原則：早期.聯(lián)合.足量.突擊藥物：經(jīng)驗： 膈肌以上感染多為革蘭氏陽性球菌感染； 膈肌以下多為革蘭氏陰性桿菌感染42休克專題知識講座六、休克的治療6.激素：用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克地塞米松：1mg d(連用3-5天) 或氫化可的松 mg d 其作用 1）阻斷a作用，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán) 2）穩(wěn)定溶酶體3）中和內(nèi)毒素4）促進(jìn)三羧酸循環(huán)