藥物性急性腎損傷培訓課件

1、藥物性急性腎損傷藥物性急性腎損傷急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是臨床各科室最常見的急危重癥之一AKI發(fā)病率不斷上升，已成為CKD、CRF主要原因之一，也成為急危重癥之一。AKI程度和臨床表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為從輕微血肌酐升高到嚴重無尿，導致AKI的原因復(fù)雜，由藥物誘導的AKI（drug- Acute Kidney Injury，D-AKI）常見原因2藥物性急性腎損傷急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)( acute kidney injury network, AKIN ) 建議將ARF改名為AKI。AKIN將A

2、KI定義為:病程在3個月以內(nèi)， 包括血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI的診斷標準為: 腎功能在48 h內(nèi)突然減退, 表現(xiàn)為至少兩次血肌 酐升高的絕對值26.5mol/L; 或血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%; 或尿量0.5 ml/( kgh) ,時間超過6 h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）3藥物性急性腎損傷2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)( acute kidney 定義更加明確，干預(yù)窗口期提前，便于早期診斷、早期治療和降低病死率，假陽性可能增多。重新命名能更貼切的反映疾病的基本性質(zhì)，可將這一綜合征的臨床診斷提前。但就其病因,腎損機制,并沒有根本的不同，目前兩種命名方式、分期診斷

3、標準并用。4藥物性急性腎損傷定義更加明確，干預(yù)窗口期提前，便于早期診斷、早期治療和降低病D-AKI機制5藥物性急性腎損傷D-AKI機制5藥物性急性腎損傷血管收縮改變腎小球的血液動力學ACEiNSAIDCsA6藥物性急性腎損傷血管收縮改變腎小球的血液動力學6藥物性急性腎損傷7藥物性急性腎損傷7藥物性急性腎損傷ACEi/ARB危險因素8藥物性急性腎損傷ACEi/ARB危險因素8藥物性急性腎損傷NSAID危險因素9藥物性急性腎損傷NSAID危險因素9藥物性急性腎損傷危險因素年齡大于60 動脈硬化或同時服用利尿藥者;腎功能下降, 血肌酐增高者; 腎臟低灌注壓 低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心

4、衰10藥物性急性腎損傷危險因素年齡大于60 10藥物性急性腎損傷腎性-腎小管毒性氨基甙類二性霉素B對比劑抗病毒順鉑可卡因馬兜鈴酸11藥物性急性腎損傷腎性-腎小管毒性11藥物性急性腎損傷AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰離子磷脂酸進入近曲小管，并轉(zhuǎn)移到溶酶體內(nèi)，干擾蛋白合成，影響細胞功能包括線粒體、Na- K-ATP泵。12藥物性急性腎損傷AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰危險因素13藥物性急性腎損傷危險因素13藥物性急性腎損傷腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平） NASIDS ，CO

5、X2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿 劑，可卡因 馬兜鈴酸14藥物性急性腎損傷腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，AIN15藥物性急性腎損傷AIN15藥物性急性腎損傷藥物性急性腎損傷培訓課件腎性-腎小球疾病NASIDS，氨芐西林利福平鋰鹽青霉胺肼苯噠嗪水銀海洛因干擾素環(huán)孢素他克莫司17藥物性急性腎損傷腎性-腎小球疾病NASIDS，17藥物性急性腎損傷滲透性靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇 對比劑18藥物性急性腎損傷滲透性靜脈免疫球蛋白18藥物性急性腎損傷D-AKI 分類 腎前性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑制劑

6、，Cys, 他克莫司，對比劑，白介素，利尿劑腎性 急性腎小管壞死 氨基甙類，二性霉素B，對比劑，抗病毒藥物，順鉑 可卡因 急性間質(zhì)性腎炎 抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán) 內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS ，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿 劑，可卡因腎小球腎炎 NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海洛因腎后性 阿昔洛韋 MTX, 磺胺嘧啶,磷甲酸, 氨苯蝶啶 大量VitC，麻黃堿， indinavir, tenofovir, 其它滲透性 靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 對比劑19藥

7、物性急性腎損傷D-AKI 分類 病人易感因素20藥物性急性腎損傷病人易感因素20藥物性急性腎損傷腎臟易感因素腎臟血流量大毛細血管網(wǎng)豐富腎小管分泌重吸收藥物腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大尿pH影響藥物溶解腎小管上皮細胞酶活性21藥物性急性腎損傷腎臟易感因素腎臟血流量大21藥物性急性腎損傷藥物的特殊性22藥物性急性腎損傷藥物的特殊性22藥物性急性腎損傷D-AKI處理措施停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點、患者的臨場表現(xiàn)進行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強支持治療，包括營養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時予透析治療。對伴明確過敏反應(yīng)（如藥物熱、過敏

8、性皮炎、外周血嗜酸細胞增多等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、 腎衰竭過重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復(fù)23藥物性急性腎損傷D-AKI處理措施停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類處理避免低血壓，維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴張時(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。24藥物性急性腎損傷處理24藥物性急性腎損傷預(yù)防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，盡可能避免

9、使用腎毒性藥物了解病人，包括癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能狀況、血清白蛋白了解藥物，藥代動力學，半衰期，代謝產(chǎn)物的毒性個體化用藥方案經(jīng)腎臟排泄的藥物CKD患者必須進行劑量調(diào)整，不需調(diào)整劑量25藥物性急性腎損傷預(yù)防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，預(yù)防老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標需要使用造影劑時，高?；颊?糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑早期積極液體復(fù)蘇一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量和方法計算藥物劑量調(diào)整因子（Q）。如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時的用藥間隔/Q”26藥物性急性腎損傷預(yù)防老年人血

10、肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標26藥物性處理-支持 營養(yǎng)20-30 kcal/kg/d， 避免限制蛋白延期RRT 0.8-1.0 g/kg/d 在非代謝性AKI 非透析者， 1.0-1.5 g/kg/d AKI on RRT 最多1.7 g/kg/d AKI 0n RRT高代謝者 建議腸內(nèi)營養(yǎng)27藥物性急性腎損傷處理-支持 營養(yǎng)20-30 kcal/kg/d，27藥物性急預(yù)防在無出血性休克時，擴容時建議應(yīng)用等滲晶體液體好于膠體液（白蛋白、淀粉）不建議利尿劑 利尿劑預(yù)防AKI，除非有水負荷過重 不建議低劑量多巴胺，fenoldopam（非諾多泮） 利尿多肽 生長因子IGF-1 建議單劑量茶堿預(yù)防新生兒圍產(chǎn)期窒息28藥物性急性腎損傷預(yù)防在無出血性休克時，擴容時建議應(yīng)用等滲晶體液體好于膠體液（預(yù)防 -氨基甙類不建議應(yīng)用氨基甙類藥物，除非沒有合適的藥物在正常腎功能下，每日單劑量佳于多次劑量 每日多次應(yīng)用時超過24小時，監(jiān)控藥物濃度 單次劑量應(yīng)用超過48小時，監(jiān)控藥物濃度29藥物性急性腎損傷預(yù)防 -氨基甙類29藥物性急性腎損傷預(yù)防-抗真菌藥物系統(tǒng)