葡萄膜炎藥物治療培訓課件

1、葡萄膜炎藥物治療葡萄膜炎藥物治療糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用葡萄膜炎藥物治療2糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異葡糖皮質(zhì)激素的臨床應用腎上腺皮質(zhì)功能減退自身免疫性疾病器官移植變態(tài)反應性疾病急性脊髓神經(jīng)損傷心臟手術體外循環(huán)的預處理后其他大型手術感染性疾病休克腫瘤各科都用葡萄膜炎藥物治療3糖皮質(zhì)激素的臨床應用腎上腺皮質(zhì)功能減退感染性疾病葡萄膜炎藥物糖皮質(zhì)激素對葡萄膜炎的治療葡萄膜炎是臨床常見的一類免疫相關性炎性疾病糖皮質(zhì)激素是非感染性葡萄膜炎的一線

2、用藥特點：起效快，安全 給藥途徑：局部滴用、眼周注射、玻璃體腔注藥周身口服或靜脈葡萄膜炎藥物治療4糖皮質(zhì)激素對葡萄膜炎的治療葡萄膜炎是臨床常見的一類免疫相關性糖皮質(zhì)激素的分類內(nèi)源性：皮質(zhì)醇，即氫化可的松外源性：人工合成藥物，如潑尼松 潑尼松龍 地塞米松葡萄膜炎藥物治療5糖皮質(zhì)激素的分類內(nèi)源性：皮質(zhì)醇，即氫化可的松潑尼松葡萄膜炎藥皮質(zhì)醇的生物合成合成部位：腎上腺皮質(zhì)合成方式：脈沖式分泌（6:009:00） 成人分泌1520mg/d葡萄膜炎藥物治療6皮質(zhì)醇的生物合成合成部位：腎上腺皮質(zhì)葡萄膜炎藥物治療6皮質(zhì)醇分泌調(diào)控下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）付反饋效應葡萄膜炎藥物治療7皮質(zhì)醇分泌調(diào)控下丘腦垂體腎

3、上腺軸（HPA）葡萄膜炎藥HPA軸興奮應激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRHACTHCRH: 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素葡萄膜炎藥物治療8HPA軸興奮應激下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRHACTH決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平HPA軸抑制(負反饋效應)皮質(zhì)醇CRHACTH皮質(zhì)醇葡萄膜炎藥物治療9決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平HPA軸抑制(負反饋效應)皮質(zhì)醇清晨最高逐漸下降午夜最低皮質(zhì)醇自發(fā)節(jié)律葡萄膜炎藥物治療10清晨最高皮質(zhì)醇自發(fā)節(jié)律葡萄膜炎藥物治療10外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應抑制效應上午輕下午較重午夜十分顯著地塞米松0.75mg口服檢測次日8點血漿皮質(zhì)醇（正常值16g /dl,

4、11.218.8)服藥時間血漿皮質(zhì)醇抑制率%8:0011.22416:005.66524:000.994葡萄膜炎藥物治療11外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應抑制效應地塞米松0.75mg口服服HPA軸抑制后功能恢復恢復順序恢復時間59月甚至長達數(shù)年應用ACTH不能縮短恢復時間下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRHACTH葡萄膜炎藥物治療12HPA軸抑制后功能恢復恢復順序恢復時間下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)皮藥用糖皮質(zhì)激素比較品種等效劑量mg鈉潴留HPA抑制(h)氫化可的松20612潑尼松51236地塞米松0.754872潑尼松生物活性低 肝臟轉(zhuǎn)化 潑尼松龍(生物活性增強)肝功能不正常應直接服用潑尼松龍葡萄膜炎藥

5、物治療13藥用糖皮質(zhì)激素比較品種等效劑量mg鈉潴留HPA抑制(h)氫化糖皮質(zhì)激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松地塞米松對HPA軸抑制長達4872小時對代謝影響大易發(fā)生并發(fā)癥葡萄膜炎藥物治療14糖皮質(zhì)激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松地塞米松對HPA軸抑制長達4全身并發(fā)癥發(fā)生率靜脈點滴口服QDQOD葡萄膜炎藥物治療15全身并發(fā)癥發(fā)生率葡萄膜炎藥物治療15全身并發(fā)癥醫(yī)源性柯性綜合征表現(xiàn)糖尿病消化道潰瘍股骨頭壞死滿月臉、牛臀肩、高血壓糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素血糖增高糖皮質(zhì)激素胃酸消化道潰瘍服用抗酸藥（雷尼替定:150mg/bid)葡萄膜炎藥物治療16全身并發(fā)癥醫(yī)源性柯性綜合征表現(xiàn)滿月臉、牛臀肩、高血壓糖皮質(zhì)激眼部并發(fā)癥

6、后囊下白內(nèi)障與發(fā)生率相關因素 劑量 時間 如潑尼松治療類風濕性關節(jié)炎（4年）劑量（mg）發(fā)生率（%）101110-15301580葡萄膜炎藥物治療17眼部并發(fā)癥后囊下白內(nèi)障 如潑尼松治療類風濕性關節(jié)炎（4年眼部并發(fā)癥激素性青光眼糖尿病高度近視 局部激素周身激素 激素品種地塞米松潑尼松龍FML（艾氟龍） 相關因素高危人群葡萄膜炎藥物治療18眼部并發(fā)癥激素性青光眼 局部激素周身激素 相關因素高危人群給藥方式全身用藥局部用藥口服頓服分次口服隔日口服靜脈點滴滴用、眼周注射、玻璃體腔注藥葡萄膜炎藥物治療19給藥方式全身用藥口服頓服靜脈點滴滴用、眼周注射、玻璃體腔注藥糖皮質(zhì)激素應用基本原則（楊培增）個體化

7、原則：因人、因類型、因程度而異簡單化原則：適量和足量原則聯(lián)合用藥原則：用最小劑量的藥物、最簡便的給藥途徑適量即恰好能控制炎性反應的合適劑量足量每天用量要足夠總劑量要足夠用于治療頑固性葡萄膜炎葡萄膜炎藥物治療20糖皮質(zhì)激素應用基本原則（楊培增）個體化原則：因人、因類型、因簡單化原則能滴眼給藥治療就不使用眼周注射治療能眼周注射治療就不使用全身用藥治療全身治療（頑固性或復發(fā)性）以口服用藥最為安全、經(jīng)濟且副作用較小。Read等比較單純口服和靜脈沖擊治療后改為口服給藥治療VKH的效果，發(fā)現(xiàn)其在病程、視力及并發(fā)癥均無明顯差異，表明口服給藥可獲得滿意效果，療效與激素的用藥途徑無關。葡萄膜炎藥物治療21簡單化

8、原則能滴眼給藥治療就不使用眼周注射治療Read等比較單糖皮質(zhì)激素的全身用藥葡萄膜炎藥物治療22糖皮質(zhì)激素的全身用藥葡萄膜炎藥物治療22糖皮質(zhì)激素口服醋酸潑尼松/醋酸潑尼松龍： 11.5mg/kg/day適應癥：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎葡萄膜炎藥物治療23糖皮質(zhì)激素口服醋酸潑尼松/醋酸潑尼松龍： 11.5m給藥方式頓服優(yōu)于分次口服頓服與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減對HPA軸抑制小分次口服對HPA抑制大葡萄膜炎藥物治療24給藥方式頓服優(yōu)于分次口服頓服與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減對HPA軸抑Myles:強的松治療18例病人正常值（11.2-17g/dl）服藥方式療效血漿皮質(zhì)醇抑制率（%）單次口服相似11.

9、66.432分次口服3.04.882葡萄膜炎藥物治療25Myles:強的松治療18例病人正常值（11.2-17g隔日口服隔日口服有效潑尼松70mg/qod,7個月 鞏固療效 對HPA幾無抑制血漿皮質(zhì)醇 （g/dl ）治療前16.62.0治療后15.11.4葡萄膜炎藥物治療26隔日口服隔日口服有效潑尼松70mg/qod,7個月 鞏固糖皮質(zhì)激素靜脈點滴琥珀酸甲基潑尼松龍：適應癥：1g/d3天嚴重威脅視功能的急性炎癥沖擊治療醋酸潑尼松/醋酸潑尼松龍口服葡萄膜炎藥物治療27糖皮質(zhì)激素靜脈點滴琥珀酸甲基潑尼松龍：1g/d3天嚴重威脅切忌靜脈點滴地塞米松糖皮質(zhì)激素靜脈點滴靜脈點滴地塞米松得不償失益少副作用

10、極大葡萄膜炎藥物治療28切忌靜脈點滴地塞米松糖皮質(zhì)激素靜脈點滴靜脈點滴地塞米松得不償協(xié)和眼科糖皮質(zhì)激素治療方案大劑量激素方案一般劑量方案激素調(diào)整方案葡萄膜炎藥物治療29協(xié)和眼科糖皮質(zhì)激素治療方案大劑量激素方案葡萄膜炎藥物治療29大劑量激素方案適應癥禁忌癥后葡萄膜炎及全葡萄膜炎急性視神經(jīng)炎 兒童 孕婦（激素可致畸） 老年人 精神病病人嚴重或病程長（VKH）未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎藥物治療30大劑量激素方案適應癥禁忌癥后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 兒童嚴重或大劑量激素方案給藥原則劑量每日頓服（QD）劑量大劑量小減量快減量幅度大隔日頓服（QOD)減量慢減量幅度小葡萄膜炎藥物治療31大劑量激素方案給藥原則

11、劑量減量快隔日頓服（QOD)減量慢檢測尿糖感染性病灶：結核消化道潰瘍精神病家族史大劑量激素：應服用鎮(zhèn)靜劑 如硝基安定5mg/prn大劑量激素方案注意事項葡萄膜炎藥物治療32檢測尿糖大劑量激素方案注意事項葡萄膜炎藥物治療32大劑量潑尼松方案首次劑量：1.5-2mg/kg/d，視病情酌情增減，每3日減量，每次減量20mg。至60mg后，每3日減量，每次減量10mg；60mg后進入相對安全用藥期。至40mg后，改為隔日口服70mg，每5次減量10mg。至40mg后，隔日口服，每5次減量5mg。至20mg后，隔日口服，每5次減量2.5mg。以后維持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。葡萄膜炎藥物治療3

12、3大劑量潑尼松方案首次劑量：1.5-2mg/kg/d，視病情酌以口服潑尼松100mg為例QD3天（每3日減量）100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5次（每10日減量） 減10mg：70-60-50-40 減5mg： 35-30-25-20 減2.5mg：17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5 2.5mg持續(xù)至10個月（總療程時間10個月）葡萄膜炎藥物治療34以口服潑尼松100mg為例QD3天（每3日減量）QOD5QD大劑量潑尼松方案時間：療程之6%總劑量之36.6%及時控制內(nèi)眼炎癥葡萄膜炎藥物治療35QD大劑量潑尼松方案時間：療程之6%總劑量之36.6%及時控Q

13、OD大劑量潑尼松方案時間：療程之94%總劑量之63.7%繼續(xù)促進炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功能正常減少并發(fā)癥葡萄膜炎藥物治療36QOD大劑量潑尼松方案時間：療程之94%總劑量之63.7%繼一般劑量方案適應癥：輕度或中度炎癥后葡萄膜炎全葡萄膜炎劑量 0.5-1mg/kg/d 葡萄膜炎藥物治療37一般劑量方案適應癥：輕度或中度炎癥 葡萄膜炎藥物治療37激素調(diào)整方案補救性措施 促進炎癥緩解 促進HPA功能恢復葡萄膜炎藥物治療38激素調(diào)整方案補救性措施 促進炎癥緩解葡萄膜炎藥物治療38激素調(diào)整方案的具體措施更換糖皮質(zhì)激素品種調(diào)整劑量及方式地塞米松潑尼松 多次口服總劑量 加倍劑量 QOD14天 如炎癥

14、穩(wěn)定緩解單次劑量7天繼續(xù)QOD，減量葡萄膜炎藥物治療39激素調(diào)整方案的具體措施更換糖皮質(zhì)激素品種地塞米松潑尼松 多次兒童應用糖皮質(zhì)激素注意事項生長抑制與劑量相關長期糖皮質(zhì)激素治療服用潑尼松2mg/kg/d，可導致 生長完全停止 生長激素治療：不能逆轉(zhuǎn)終生侏儒骨質(zhì)疏松 補鈣及維生素D 避免激烈運動，防止骨折葡萄膜炎藥物治療40兒童應用糖皮質(zhì)激素注意事項生長抑制與劑量相關服用潑尼松2mg糖皮質(zhì)激素的局部用藥葡萄膜炎藥物治療41糖皮質(zhì)激素的局部用藥葡萄膜炎藥物治療41局部糖皮質(zhì)激素劑型溶液懸液磷酸鹽（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式：如氟美龍 醋酸酯：如醋酸強的松龍（百力特）葡萄膜炎藥物治療42局部糖皮

15、質(zhì)激素劑型溶液磷酸鹽（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式劑型-藥代動力學通透性： 醋酸酯醇式磷酸鹽生物利用度：醋酸酯醇式磷酸鹽葡萄膜炎藥物治療43劑型-藥代動力學通透性： 醋酸酯醇式磷酸鹽葡萄膜炎人房水潑尼松龍高峰濃度滴50l/2小時為高峰激素濃度（g/ml）1%醋酸潑尼松龍669.6135.50.5%潑尼松龍磷酸鈉25.64.0假設：1%潑尼松龍磷酸鈉51.2 g/ml則1%醋酸型/1%磷酸鈉型13.1葡萄膜炎藥物治療44人房水潑尼松龍高峰濃度滴50l/2小時為高峰激素濃度（g角膜生物利用度（g/min/g）角膜情況1%醋酸潑尼松龍1%潑尼松龍磷酸鈉無炎癥2236968炎癥23951074無炎癥：

16、醋酸型/磷酸鈉型2.3炎癥：醋酸型/磷酸鈉型2.2葡萄膜炎藥物治療45角膜生物利用度（g/min/g）角膜情況1%醋酸潑尼松龍1醋酸酯糖皮質(zhì)激素維持時間長脂溶性強儲存于淚膜水液層及角膜上皮細胞層緩慢釋放 顆粒小通透性強葡萄膜炎藥物治療46醋酸酯糖皮質(zhì)激素維持時間長脂溶性強儲存于淚膜水液層及角膜上皮糖皮質(zhì)激素局部用藥的給藥途徑滴用眼周注射玻璃體腔注藥葡萄膜炎藥物治療47糖皮質(zhì)激素局部用藥的給藥途徑滴用葡萄膜炎藥物治療47單眼炎癥：周身用藥的輔助治療糖皮質(zhì)激素局部用藥的適應癥前部葡萄膜炎中間葡萄膜炎后部葡萄膜炎囊樣黃斑水腫葡萄膜炎藥物治療48單眼炎癥：糖皮質(zhì)激素局部用藥的適應癥前部葡萄膜炎葡萄膜炎

17、藥物注射可致藥物可致糖皮質(zhì)激素局部用藥的副作用出血感染瘢痕形成視網(wǎng)膜血管閉塞視神經(jīng)損傷視網(wǎng)膜脫離晶狀體后囊下混濁眼壓升高葡萄膜炎藥物治療49注射可致糖皮質(zhì)激素局部用藥的副作用出血晶狀體后囊下混濁葡萄膜激素誘發(fā)青光眼的相關因素激素品種濃度用藥持續(xù)時間地塞米松潑尼松氟美龍濃度高發(fā)生快46周發(fā)生葡萄膜炎藥物治療50激素誘發(fā)青光眼的相關因素激素品種地塞米松潑尼松氟美龍濃度局部糖皮質(zhì)激素高度敏感者原發(fā)性開角型青光眼糖尿病高度近視葡萄膜炎藥物治療51局部糖皮質(zhì)激素高度敏感者原發(fā)性開角型青光眼葡萄膜炎藥物治療5原發(fā)性開角型青光眼（POAG）激素高度敏感者激素敏感性比較0.1%地塞米松gid /6周對象眼壓3

18、1mmHg(%)正常人群24POAG96葡萄膜炎藥物治療52原發(fā)性開角型青光眼（POAG）激素高度敏感者0.1%地塞米松不同品種/升眼壓效應0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龍（FML）7例POAG基礎眼壓：17mmHg/gid/6周激素眼壓(mmHg)地塞米松41.13.8氟美龍19.63.7葡萄膜炎藥物治療53不同品種/升眼壓效應0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龍（不同品種/抗炎升壓效應醋酸潑尼松龍 VS 醋酸氟美龍激素抗炎效應升壓效應1%醋酸潑尼松龍 51%大0.1%醋酸氟美龍48%小葡萄膜炎藥物治療54不同品種/抗炎升壓效應醋酸潑尼松龍 VS 醋酸氟美龍激素高度近視/激素高度敏感

19、者PRK術后，169只眼/1%強的松龍/gid/1個月（協(xié)和眼科）眼壓(mmHg)發(fā)生率(%)2413.9308.9葡萄膜炎藥物治療55高度近視/激素高度敏感者PRK術后，169只眼/1%強的松龍激素性青光眼/處理及時停用激素。約2周后眼壓恢復正常改用FML（艾氟龍）繼續(xù)滴用激素抗青光眼藥物 短期眼壓暫時不升高 長期使用 危險!禁忌!葡萄膜炎藥物治療56激素性青光眼/處理及時停用激素。約2周后眼壓恢復正常 短期眼激素增加房水排出阻力機制繼續(xù)進展抗青光眼藥物多數(shù)減少房水生成結果：青光眼損害進展，惡化降眼壓藥物 不宜使用噻馬洛爾類藥物或碳酸酐酶抑制劑 適利達、盧美根或阿法根效果較好葡萄膜炎藥物治療

20、57激素增加房水排出阻力機制繼續(xù)進展 不宜使用噻馬洛爾類藥物或碳局部激素應用選擇：醋酸酯糖皮質(zhì)激素球結膜下注射球筋膜下注射（如黃斑囊樣水腫）滴用：1%醋酸潑尼松葡萄膜炎藥物治療58局部激素應用選擇：醋酸酯糖皮質(zhì)激素葡萄膜炎藥物治療58葡萄膜炎藥物治療培訓課件球筋膜下注射（如黃斑囊樣水腫）醋酸甲基潑尼松龍/40mg，療效持續(xù)3周避免刺入球內(nèi)葡萄膜炎藥物治療60球筋膜下注射（如黃斑囊樣水腫）醋酸甲基潑尼松龍/40mg，療局部滴用藥物選擇：1%醋酸潑尼松用法與療效（例實驗性角膜炎）1%潑尼松龍眼藥水滴用用法療效（炎癥減輕%）Q4h11Q2h30Qh50Q1/2h61Q15m68Q5m4/h72效應：

21、Q15mQ5m4/h葡萄膜炎藥物治療61局部滴用藥物選擇：1%醋酸潑尼松1%潑尼松龍眼藥水滴用用法療復方制劑的應用抗生素激素復方制劑：典必舒/帕利百最佳適應癥：內(nèi)眼手術后禁忌癥：急性細菌或病毒感染激素細菌繁殖病毒復制加重感染葡萄膜炎藥物治療62復方制劑的應用抗生素激素復方制劑：典必舒/帕利百激素細菌繁殖1%強的松龍?zhí)厥鈶糜梅ǎ?Q5m4/h 即每小時前20分鐘內(nèi)每5分鐘滴一次 如8:00/8:05/8:10/8:15 用途:鑒別前葡萄膜炎是否活動高眼壓性前葡萄膜炎葡萄膜炎藥物治療631%強的松龍?zhí)厥鈶糜梅ǎ?Q5m4/h 用途:鑒別前葡萄鑒別前葡萄膜炎是否活動單純房水閃光陽性（無kp）不一

22、定是炎癥活動體征鑒別方法：Q5m4/h，23天 房水閃光不變：炎癥不活動 房水閃光減輕：炎癥活動葡萄膜炎藥物治療64鑒別前葡萄膜炎是否活動單純房水閃光陽性（無kp）不一定是炎癥治療高眼壓性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn)治療無睫狀充血房水閃光陰性前房角開放羊脂狀KP高眼壓1%強的松龍，Q5m4/h，23天同步KP減少眼壓下降葡萄膜炎藥物治療65治療高眼壓性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn)無睫狀充血1%強的松龍，Q5m曲安奈德/玻璃體腔內(nèi)注射適應癥：劑量：療效：黃斑水腫頑固性葡萄膜炎糖尿病視網(wǎng)膜血管疾病4mg水腫消退視力增進葡萄膜炎藥物治療66曲安奈德/玻璃體腔內(nèi)注射適應癥：黃斑水腫糖尿病4mg水腫消退曲安奈德（TA）副作用眼壓升高加速白內(nèi)障發(fā)展眼內(nèi)炎 兒童眼周圍注射腎上腺功能抑制葡萄膜炎藥物治療67曲安奈德（TA）副作用眼壓升高腎上腺功能抑制葡萄膜炎