良性發(fā)作性位置性眩暈培訓(xùn)課件

1、解剖耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳外耳位于鼓膜以外，包括耳廓和外耳道中耳包括鼓室、鼓竇、乳突、咽鼓管內(nèi)耳又稱迷路，包含聽(tīng)覺(jué)和位置覺(jué)器官。外為骨殼，稱為骨迷路，骨迷路內(nèi)包含膜迷路。骨迷路長(zhǎng)約20 mm，可分為前庭、骨半規(guī)管和耳蝸三部分。10/9/20221良性發(fā)作性位置性眩暈解剖耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳10/3/20221良性發(fā)作性位置解剖骨半規(guī)管：每側(cè)各有3個(gè)骨半規(guī)管，位于前庭的后上方，分別稱為外骨半規(guī)管（水平半規(guī)管）、上骨半規(guī)管和后骨半規(guī)管。水平半規(guī)管的平面，在身體直立、兩眼向前平視時(shí)，與地面呈30夾角；即頭前傾30角，水平半規(guī)管方向與地面平行。同側(cè)的3個(gè)半規(guī)管相互垂直。10/9/20222良性發(fā)作性

2、位置性眩暈解剖骨半規(guī)管：每側(cè)各有3個(gè)骨半規(guī)管，位于前庭的后上方，分別稱前庭解剖10/9/20223良性發(fā)作性位置性眩暈前庭解剖10/3/20223良性發(fā)作性位置性眩暈一.定義1.位置性眩暈：是指頭部在某一特定的位置時(shí)，發(fā)生的短暫的眩暈和/或眼震。因眩暈和眼震多同時(shí)存在，故又稱為位置性眼震。眩暈發(fā)作時(shí)常伴有面色蒼白、惡性嘔吐、出冷汗等副交感神經(jīng)興奮的癥狀，但一般沒(méi)有聽(tīng)力障礙。10/9/20224良性發(fā)作性位置性眩暈一.定義1.位置性眩暈：是指頭部在某一特定的位置時(shí)，發(fā)生的短一.定義2.良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：是指頭部位于某一特定位置時(shí)，引發(fā)的短暫性眩暈，一般都伴有眼震，特點(diǎn)為眼震方向隨

3、頭部位置改變而改變，但持續(xù)時(shí)間短暫，易于疲勞。本癥可由許多疾病引起，是周圍性眩暈的最常見(jiàn)疾患，多由橢圓囊及其周圍病變引起。占周圍性眩暈的1720%,平均54歲(11-84歲),女:男=2:1,107/10萬(wàn)/年10/9/20225良性發(fā)作性位置性眩暈一.定義2.良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：是指頭部位于某二.病因病因不明，可由許多疾病引起；某些情況下，癥狀的發(fā)生并不能找出明確的病因，故有人稱這些原因不明的位置性眼震為特發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈。10/9/20226良性發(fā)作性位置性眩暈二.病因病因不明，可由許多疾病引起；10/3/20226良性二.病因1.耳石?。好月钒l(fā)生退行性變，橢圓囊斑變

4、性，耳石膜脫落后因重力關(guān)系進(jìn)入并沉積于半規(guī)管壺腹嵴的膠狀帽中，尤其是后半規(guī)管容易被此脫落的耳石膜沉積嵌頓。10/9/20227良性發(fā)作性位置性眩暈二.病因1.耳石?。好月钒l(fā)生退行性變，橢圓囊斑變性，耳石膜脫二.病因2.耳部疾?。褐卸?、迷路炎、美尼埃病緩解期，單側(cè)性急行前庭功能減退后，前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾、外淋巴瘺，可能造成橢圓囊斑急行梗死，出現(xiàn)一側(cè)半規(guī)管功能衰竭。10/9/20228良性發(fā)作性位置性眩暈二.病因2.耳部疾病：中耳炎、迷路炎、美尼埃病緩解期，單側(cè)性二.病因3.外傷：顱腦外傷、甩鞭綜合征（頭部做加速度較快的動(dòng)作如甩辮子、汽車突然加速、靜止的汽車被從后方突然撞上）等。10/9/2

5、0229良性發(fā)作性位置性眩暈二.病因3.外傷：顱腦外傷、甩鞭綜合征（頭部做加速度較快的動(dòng)三.發(fā)病機(jī)制1.耳石脫落學(xué)說(shuō)1）嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：位于后半規(guī)管橢圓囊處的耳石發(fā)生病理性改變而脫落，脫落的耳石由于重力作用墜入后半規(guī)管，并沉積于后半規(guī)管的嵴頂，使得內(nèi)淋巴液的密度梯度在囊腔內(nèi)與嵴頂處發(fā)生改變，最終引起身體對(duì)重力作用的感覺(jué)異常。10/9/202210良性發(fā)作性位置性眩暈三.發(fā)病機(jī)制1.耳石脫落學(xué)說(shuō)10/3/202210良性發(fā)作性三.發(fā)病機(jī)制1.耳石脫落學(xué)說(shuō)2）半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：由于各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹部，當(dāng)頭位移動(dòng)至激發(fā)位置時(shí)，半規(guī)管突然成為垂直方向，脫落的耳石開(kāi)始

6、受到重力的作用，向離開(kāi)壺腹的方向移動(dòng)而牽引淋巴。10/9/202211良性發(fā)作性位置性眩暈三.發(fā)病機(jī)制1.耳石脫落學(xué)說(shuō)10/3/202211良性發(fā)作性三.發(fā)病機(jī)制2.黏膜增強(qiáng)學(xué)說(shuō)：各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、直接或間接的化學(xué)因素刺激等，造成外半規(guī)管內(nèi)的淋巴液成分改變，進(jìn)而導(dǎo)致其物理特性改變，黏稠性增強(qiáng)，使得內(nèi)淋巴液運(yùn)動(dòng)的流體力學(xué)特征發(fā)生改變。本學(xué)說(shuō)從一個(gè)側(cè)面解釋了為什么水平半規(guī)管位置性眼震無(wú)潛伏期及無(wú)疲勞現(xiàn)象的原因。10/9/202212良性發(fā)作性位置性眩暈三.發(fā)病機(jī)制2.黏膜增強(qiáng)學(xué)說(shuō)：各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能三.發(fā)病機(jī)制3.雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱：某些疾病導(dǎo)致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，導(dǎo)致一

7、側(cè)前庭功能減退，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)的反應(yīng)兩側(cè)不對(duì)稱，從而導(dǎo)致位置性眩暈。10/9/202213良性發(fā)作性位置性眩暈三.發(fā)病機(jī)制3.雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱：某些疾病導(dǎo)致內(nèi)耳血循環(huán)障四.臨床癥狀發(fā)病年齡多為40-60歲，很少見(jiàn)于兒童；一般病程為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，個(gè)別可達(dá)數(shù)月或數(shù)年；眩暈可周期性加重或緩解，間歇期長(zhǎng)短不一，有時(shí)可數(shù)年不發(fā)病；患者常訴臥位翻身時(shí)突發(fā)眩暈，片刻后消失，伴有惡心等不適；間歇期可無(wú)任何不適，或僅有頭重腳輕感。10/9/202214良性發(fā)作性位置性眩暈四.臨床癥狀發(fā)病年齡多為40-60歲，很少見(jiàn)于兒童；10/3BPPV的類型橢圓囊與半規(guī)管的關(guān)系決定（平臥時(shí)，半規(guī)管總腳開(kāi)口位于

8、橢圓囊后下方，且直徑大）后半規(guī)管BPPV最多（8090%）：PC-BPPV水平半規(guī)管少見(jiàn)（10%）：HC-BPPV前半規(guī)管罕見(jiàn)10/9/202215良性發(fā)作性位置性眩暈BPPV的類型橢圓囊與半規(guī)管的關(guān)系決定（平臥時(shí)，半規(guī)管總腳開(kāi)1.后半規(guī)管位置性眩暈發(fā)病突然，激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀；眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒（潛伏期），持續(xù)數(shù)秒，多在30秒內(nèi)消失；眩暈持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但一般60秒；可伴有惡心、嘔吐；眼震的方向總是朝向在下邊耳的方向；10/9/202216良性發(fā)作性位置性眩暈1.后半規(guī)管位置性眩暈發(fā)病突然，激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩1.后半規(guī)管位置性眩暈眩暈的程度變化較大，嚴(yán)重者

9、于頭輕微活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)眩暈；癥狀的發(fā)生與頭位活動(dòng)有關(guān)，如：臥位頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)、從臥位至坐位或從坐位躺下、抬頭、低頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)、身體的突然加速或減速時(shí)；患者可有下意識(shí)的保護(hù)動(dòng)作，以避免激發(fā)眩暈；反復(fù)作激發(fā)頭位活動(dòng)時(shí)，眩暈的發(fā)作可減輕或不發(fā)生。10/9/202217良性發(fā)作性位置性眩暈1.后半規(guī)管位置性眩暈眩暈的程度變化較大，嚴(yán)重者于頭輕微活動(dòng)PC-BPPV的五大特征1.潛伏期（25秒）2.旋轉(zhuǎn)向地性眼震3.短暫（2040秒）4.疲勞性（多次可減輕）5.互換性（躺下、坐起均有）（以上特點(diǎn)均可用耳石癥解釋）10/9/202218良性發(fā)作性位置性眩暈PC-BPPV的五大特征1.潛伏期（25秒）10/3/20

10、根據(jù)眼震判斷受累的后半規(guī)管半規(guī)管耳石癥：眩暈及眼震明顯側(cè)壺腹嵴帽耳石：眩暈及眼震不明顯側(cè)10/9/202219良性發(fā)作性位置性眩暈根據(jù)眼震判斷受累的后半規(guī)管半規(guī)管耳石癥：眩暈及眼震明顯側(cè)102.水平半規(guī)管位置性眩暈癥狀較后半規(guī)管位置性眩暈嚴(yán)重；特點(diǎn)為當(dāng)頭沿軸位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)被激發(fā)出現(xiàn)眩暈；一般轉(zhuǎn)向患側(cè)癥狀發(fā)作嚴(yán)重；持續(xù)時(shí)間約為60秒；常伴有嚴(yán)重的副交感神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等；在非軸位向轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，如：臥位坐起、起立、或由坐位變?yōu)榕P位、以及仰頭、低頭時(shí)很少會(huì)誘發(fā)眩暈。10/9/202220良性發(fā)作性位置性眩暈2.水平半規(guī)管位置性眩暈癥狀較后半規(guī)管位置性眩暈嚴(yán)重；10/根據(jù)眼震判斷病

11、因旋轉(zhuǎn)向地性眼震（常見(jiàn)）：半規(guī)管耳石癥 耳石游離于半規(guī)管旋轉(zhuǎn)向上性眼震（少見(jiàn)）：壺腹嵴帽耳石癥耳石黏附在壺腹嵴，非游離在半規(guī)管中10/9/202221良性發(fā)作性位置性眩暈根據(jù)眼震判斷病因10/3/202221良性發(fā)作性位置性眩暈五.檢查Hallpike變位性眼震試驗(yàn)：主要檢查后半規(guī)管。1.患者坐于床上，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動(dòng)頭位至懸頭位；2.頭位向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)保持與矢狀面成45角，這樣被檢查的半規(guī)管才正真的位于垂直位，非檢查的后半規(guī)管的耳石不會(huì)移動(dòng)而出現(xiàn)眼震；3.觀察20秒或待眼震停止后，頭恢復(fù)至直立位，再行對(duì)側(cè)懸頭位檢查。10/9/202222良性發(fā)作性位置性眩暈五.檢查H

12、allpike變位性眼震試驗(yàn)：主要檢查后半規(guī)管。1Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)10/9/202223良性發(fā)作性位置性眩暈Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)10/3/202223良性發(fā)六.診斷病史最為重要，即位置性眩暈伴有眼震，間歇期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；變位性眼震檢查最好在發(fā)作期進(jìn)行。10/9/202224良性發(fā)作性位置性眩暈六.診斷病史最為重要，即位置性眩暈伴有眼震，間歇期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)六.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.患耳向下位置能誘發(fā)短時(shí)辰發(fā)作性眩暈；2.當(dāng)患耳朝下時(shí)向地性眼震，且眼震隨患耳向地位置倒轉(zhuǎn)而倒轉(zhuǎn)；3.頭部活動(dòng)后有短暫潛伏才出現(xiàn)癥狀和體征；4.反復(fù)試驗(yàn)，反應(yīng)有疲勞性；5.Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性或外半規(guī)管

13、激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。10/9/202225良性發(fā)作性位置性眩暈六.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.患耳向下位置能誘發(fā)短時(shí)辰發(fā)作性眩暈；10/3診斷時(shí)注意事項(xiàng)1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。2、旋轉(zhuǎn)性眼震有潛伏期，可消失。 （應(yīng)當(dāng)心持續(xù)性眼震的混淆）3、可雙側(cè)受累，也可外半規(guī)管與水平半規(guī)管合并受累。10/9/202226良性發(fā)作性位置性眩暈診斷時(shí)注意事項(xiàng)1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。10/3/20BPPV的癥狀發(fā)作性位置性眩暈變位性是重要和突出的癥狀,體位變化相關(guān)(躺下,坐起,抬頭,低頭或翻身時(shí)最容易發(fā)生)大部分不伴耳鳴或耳聾,也無(wú)明顯迷走反應(yīng)小部分有上述癥狀（眩暈短暫而強(qiáng)烈時(shí)高度懷疑BPPV）10/9/202227良

14、性發(fā)作性位置性眩暈BPPV的癥狀發(fā)作性10/3/202227良性發(fā)作性位置性眩七.鑒別診斷1.前庭神經(jīng)元炎2.美尼埃病3.腦血管病4.頸性眩暈10/9/202228良性發(fā)作性位置性眩暈七.鑒別診斷1.前庭神經(jīng)元炎10/3/202228良性發(fā)作性常見(jiàn)眩暈的鑒別診斷持續(xù)時(shí)間潛伏伴隨癥狀反復(fù)互換BPPV1min+-+Meniere病min-hr-耳科迷走+ 前庭神經(jīng)元炎hr-day -耳科-偏頭痛min-hr-頭痛+-PCI不定-腦干+- 恐懼發(fā)作day-mo-精神/迷走+-MShr-day- +-癲癇min-EEG+-TIAmin-hr-腦干+-聽(tīng)神經(jīng)瘤不定-腦干,聽(tīng)神經(jīng)+/-10/9/20222

15、9良性發(fā)作性位置性眩暈常見(jiàn)眩暈的鑒別診斷持續(xù)時(shí)間潛伏伴隨癥狀反復(fù)互換周圍性眩暈的鑒別 眩暈類型眼震 時(shí)間惡心癥狀BPPV 旋轉(zhuǎn)+1min+/-潛伏期,適應(yīng)前庭神經(jīng)元炎 旋轉(zhuǎn) +48-72h+急性起病Meniere病 旋轉(zhuǎn)+30min-24h+耳悶鳴聾聽(tīng)神經(jīng)瘤 旋轉(zhuǎn)+/-進(jìn)行性聾迷路瘺 旋轉(zhuǎn)/線性 +sec- Tullio現(xiàn)象 10/9/202230良性發(fā)作性位置性眩暈周圍性眩暈的鑒別 眩暈類型眼震 時(shí)間惡心周圍性和中樞性位置性眩暈的鑒別癥狀/體征周圍性 中樞性潛伏期 0-40sec無(wú)持續(xù)時(shí)間1min長(zhǎng)疲勞性 有無(wú)眼震方向固定,重多變,輕程度嚴(yán)重輕,少惡心重復(fù)性 不一定一致10/9/202231

16、良性發(fā)作性位置性眩暈周圍性和中樞性位置性眩暈的鑒別10/3/202231良性發(fā)作鑒 別 診 斷BPPV頸性眩暈誘發(fā)體位躺下、坐起或平臥時(shí)轉(zhuǎn)頸無(wú)論站立或平臥只要轉(zhuǎn)頸均可誘發(fā)持續(xù)時(shí)間短轉(zhuǎn)頸動(dòng)作不回復(fù)時(shí)呈持續(xù)性黑矇無(wú)有疲勞性有無(wú)影像學(xué)正常椎動(dòng)脈受壓病因耳石椎動(dòng)脈受壓10/9/202232良性發(fā)作性位置性眩暈鑒 別 診 斷BPPV頸性眩暈誘發(fā)體位躺下、坐起或無(wú)論站立或鑒 別 診 斷BPPV梅尼爾病病 因耳石迷路積水持續(xù)時(shí)間2040秒數(shù)小時(shí)數(shù)天耳鳴耳聾常無(wú)常有診斷方法誘發(fā)試驗(yàn)電測(cè)聽(tīng)、前庭功能測(cè)試治療方法耳石復(fù)位限鹽、脫水10/9/202233良性發(fā)作性位置性眩暈鑒 別 診 斷BPPV梅尼爾病病 因耳石迷

17、路積水持續(xù)時(shí)間鑒 別 診 斷BPPV直立性低血壓病因耳石血管緊張性降低誘發(fā)體位站起、躺下均有站起有躺下無(wú)黑矇無(wú)有診斷方法誘發(fā)試驗(yàn)立臥位血壓10/9/202234良性發(fā)作性位置性眩暈鑒 別 診 斷BPPV直立性低血壓病因耳石血管緊張性不同BPPV的鑒別點(diǎn)PC-BPPVHC-BPPV誘發(fā)試驗(yàn)Dix-Hallpike平臥側(cè)頭眼震類型旋轉(zhuǎn)向地水平向地潛伏期25秒無(wú)或3秒持續(xù)時(shí)間2040秒40120秒疲勞性有無(wú)惡心嘔吐不明顯明顯10/9/202235良性發(fā)作性位置性眩暈不同BPPV的鑒別點(diǎn)PC-BPPVHC-BPPV誘發(fā)試驗(yàn)Di八.治療雖然BPPV是一種“定期自愈”病，但其定期自愈的時(shí)間有時(shí)可達(dá)數(shù)月或數(shù)

18、年，嚴(yán)重者可喪失工作能力，故應(yīng)盡早治療。10/9/202236良性發(fā)作性位置性眩暈八.治療雖然BPPV是一種“定期自愈”病，但其定期自愈的時(shí)間八.治療1.心理治療2.抗眩暈藥：鹽酸氟桂利嗪、敏使朗3.前庭習(xí)服療法：增加對(duì)眩暈的耐受能力；4.體位療法：患者閉目，由坐位到臥位，待患者的眩暈感消失后坐起，30秒后改向另一側(cè)臥位，每3小時(shí)1次，兩側(cè)交替進(jìn)行直至癥狀消失（一般需5-7天）。5.管石改變位置：10/9/202237良性發(fā)作性位置性眩暈八.治療1.心理治療10/3/202237良性發(fā)作性位置性眩根據(jù)不同的病因行不同的手法復(fù)位 總則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。

19、 半規(guī)管耳石癥：顆粒復(fù)位法（particle repositioning maneuver，PRM ）也稱改良Epley手法 壺腹嵴帽耳石癥：Semont鍛煉10/9/202238良性發(fā)作性位置性眩暈根據(jù)不同的病因行不同的手法復(fù)位 總則：耳石只能從半規(guī)管總腳顆粒復(fù)位法治療步驟如下：(1) 患者坐于床上, 頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45, 治療者手持患者頭部, 迅速將患者由坐位變成平臥位, 頭向下垂30(同Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)) , 維持該位置12min; (2) 將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90; (3) 將患者頭部連同身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90, 此時(shí)身體由平臥改為側(cè)臥, 頭部與地面呈45, 由(1) 位經(jīng)(

20、2) 位至(3) 位總的時(shí)間不超過(guò)3 5 s, (3) 位維持1 2min;10/9/202239良性發(fā)作性位置性眩暈顆粒復(fù)位法治療步驟如下：10/3/202239良性發(fā)作性位置顆粒復(fù)位法 (4) 返回原來(lái)的坐位并微低頭。經(jīng)過(guò)上述不足5min 的循環(huán)治療,若治療成功, 后半規(guī)管的耳石顆粒經(jīng)重力作用滾至了橢圓囊, 眩暈及眼震即消失。治療后囑患者在2 d 內(nèi)盡量保持直立頭位, 避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作, 睡眠時(shí)取健側(cè)半臥位。第3 d 電話隨訪或來(lái)院復(fù)診, 對(duì)仍有眩暈發(fā)作或Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者再次行顆粒復(fù)位法治療。10/9/202240良性發(fā)作性位置性眩暈顆粒復(fù)位法 (4)

21、 返回原來(lái)的坐位并微低頭。經(jīng)過(guò)上述不足5m原理當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向患耳45時(shí), 耳石顆粒位于半規(guī)管的底部, 近壺腹部, 隨著患者頭位的一系列變動(dòng),顆粒受重力影響漸向半規(guī)管的總腳部移動(dòng), 當(dāng)患者面朝向地面時(shí), 即上述顆粒復(fù)位法(3) 位, 顆粒已移至兩個(gè)半規(guī)管的總腳處, 最后患者坐起并低頭, 顆粒進(jìn)入橢圓囊。10/9/202241良性發(fā)作性位置性眩暈原理當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向患耳45時(shí), 耳石顆粒位于半規(guī)管的底部, PRM10/9/202242良性發(fā)作性位置性眩暈PRM10/3/202242良性發(fā)作性位置性眩暈PRM10/9/202243良性發(fā)作性位置性眩暈PRM10/3/202243良性發(fā)作性位置性眩暈Log roll10/9/202244良性發(fā)作性位置性眩暈Log roll10/3/2022