艱難梭菌感染培訓(xùn)課件

1、CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后061艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05生長特性嚴(yán)格厭氧（對氧極敏感）結(jié)腸中以功能狀態(tài)的繁殖體存在，且對抗菌藥物敏感繁殖體離開腸腔24h死亡芽孢卵圓形抗逆性強(qiáng)外環(huán)境中可生存數(shù)周或數(shù)月非結(jié)腸部位以孢子狀態(tài)存活，對熱、酸、化學(xué)物質(zhì)及抗生素高度耐受分離培養(yǎng)環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-果糖-卵黃瓊脂平板（CCFA）病原體艱難梭狀芽胞桿菌 C.difficileG+ 桿 （1.3-1.6）m（3.6-6.4）m2艱難梭菌感染10/9/2022生長嚴(yán)格厭氧（對氧極敏感

2、）芽孢卵圓形分離環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后063艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05艱難梭菌感染（CDI）腹瀉其他伴隨癥狀：發(fā)熱，腹痛等無癥狀CDI抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）抗生素應(yīng)用史病因多樣偽膜性結(jié)腸炎（PMC）組織學(xué)，病理學(xué)粘膜表面附有一偽膜非CDI特異性表現(xiàn)（結(jié)合臨床）中毒性結(jié)腸炎嚴(yán)重的結(jié)腸炎癥和擴(kuò)張腹脹，腹痛，發(fā)熱，水樣便伴有脫水，膿毒癥可為CDI的嚴(yán)重表現(xiàn)幾個容易混淆的概念4艱難梭菌感染10/9/2022艱難梭菌感染（CDI）腹瀉抗生素相關(guān)性腹

3、瀉（AAD）抗生素應(yīng)5艱難梭菌感染10/9/20225艱難梭菌感染10/3/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后066艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05正常情況下不致病受雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌等優(yōu)勢菌群的抑制，艱難梭菌處于劣勢（7d，AAD發(fā)生率28.9%第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，碳青霉烯類，克林霉素高危病人老年、孕婦、圍產(chǎn)期婦女免疫抑制/缺陷：HIV，化療，惡性疾病，長期使用類固醇藥物，器官移植，營養(yǎng)不良，IBD，并存疾病如糖尿病、腎衰等近期病人接觸：養(yǎng)老院，CDI同伴

4、，近期住院PPI、H2RI抑制胃酸分泌高危因素8艱難梭菌感染10/9/2022近期抗生素暴露96%的無癥狀病人14d內(nèi)均有抗生素應(yīng)用史高危CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后069艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05流行病學(xué)存在于3%健康人糞便中院內(nèi)感染病原體之一院內(nèi)暴露無癥狀性定居者/攜帶者：醫(yī)院內(nèi)8-50%，康復(fù)和長期養(yǎng)老院內(nèi)50%院內(nèi)傳播方式：醫(yī)療工作者的手、衣服、所用器械密切接觸的操作：直腸測溫；口腔護(hù)理或吸痰；進(jìn)食或服藥時；緊急插管；手衛(wèi)生不合格患者間共用的器械消毒不恰當(dāng)缺乏

5、有效的環(huán)境清潔高毒力菌株BINAP1027及078發(fā)病率和死亡率均較高產(chǎn)毒素能力提高1623倍產(chǎn)生一種二元毒素10艱難梭菌感染10/9/2022流行病學(xué)存在于3%健康人糞便中院內(nèi)感染病原體之一高毒力菌株BCONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后0611艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05臨床診斷懷疑CDI時，注意詢問其疾病特異性病史癥狀，危險(xiǎn)因素，潛在并存疾病，有無進(jìn)展性疾病的征象 病原學(xué)診斷與評估毒素檢測毒素A+B酶聯(lián)免疫檢測快速，方便，特異度高，但敏感性低（39-76%），一般與培養(yǎng)結(jié)

6、果結(jié)合考慮谷氨酸脫氫酶（GDH）檢測艱難梭菌可產(chǎn)生大量GDH，敏感度高；產(chǎn)毒株和不產(chǎn)毒株、其他菌株均可產(chǎn)生，特異性不夠細(xì)胞毒性試驗(yàn)檢測毒素A和毒素B引起的細(xì)胞病變，缺乏一定敏感性，周轉(zhuǎn)時間長，設(shè)備技術(shù)要求高培養(yǎng)敏感性高；不能區(qū)別急性感染和感染種類（非產(chǎn)毒性和非病理性菌株也可在培養(yǎng)時生長，這些雜菌可能干擾檢測結(jié)果），特異性低；培養(yǎng)時間長，需要較高的設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室專業(yè)水平基因檢測核酸擴(kuò)增染色體毒性基因：通常是毒素基因tcdA、tcdB或毒素調(diào)控基因tcdC，快速，改善敏感性和特異性；適合高毒力菌株進(jìn)一步鑒定12艱難梭菌感染10/9/2022臨床診斷診斷與評估毒素檢測毒素A+B酶聯(lián)免疫檢測快速，方便，

7、輕至中度 CDI 伴腹瀉，但未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和體征，也沒有 CDI 的并發(fā)癥重度伴低蛋白血癥（3g）+下面兩種表現(xiàn)之一：WBC15,000 腹痛；不伴其他復(fù)雜疾病。復(fù)雜型至少發(fā)展成下面一種癥狀：進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房低血壓，使用/未使用血管升壓藥體溫38.5C腸梗阻明顯的腹脹精神狀態(tài)改變WBC35，000 或 2,000 乳酸2.2mmol/L；任何器官衰竭的征象診斷與評估13艱難梭菌感染10/9/2022輕至中度 CDI 伴腹瀉，但未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和體征，也沒有 C體檢有無腹膜炎體征直腸指檢排除其他疾病實(shí)驗(yàn)室檢查判斷病情嚴(yán)重度評估其他臟器功能有無敗血癥放射學(xué)檢查判斷受累范圍40%CDI陰性嚴(yán)重度判斷：

8、腹水、顯著結(jié)腸壁強(qiáng)化、腸系膜靜脈氣體、腹腔內(nèi)積氣及氣腹內(nèi)鏡檢查鑒別其他類型的結(jié)腸炎診斷與評估14艱難梭菌感染10/9/2022體檢有無腹膜炎體征實(shí)驗(yàn)室檢查判斷病情嚴(yán)重度放射學(xué)判斷受累范圍CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后0615艱難梭菌感染10/9/2022CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05治療控制感染傳播，保護(hù)易感者感染控制措施一次性器具，用完即丟棄；非一次性器具專人專用，用后嚴(yán)格消毒手消毒+手套：次氯酸鈉全面消毒隔離及穿防護(hù)服的效果尚待證明篩查潛在感染者：現(xiàn)存爭議，不推薦對無腹瀉者進(jìn)行常規(guī)篩查暫不推薦治療無

9、癥狀感染者16艱難梭菌感染10/9/2022治療控制感染傳播，保護(hù)易感者16艱難梭菌感染10/3/2治療去除誘因盡可能中止相關(guān)抗生素的使用若病人患有一種已知的感染，或者臨床上處于不穩(wěn)定或惡化（如敗血癥）狀態(tài)，需要保證繼續(xù)使用抗生素？停不停？and 何時停？需要進(jìn)一步研究在懷疑到確診CDI之間立即停止使用相關(guān)抗生素對疾病的影響依據(jù)病人臨床狀態(tài)和醫(yī)生判斷個體化合理使用抗菌藥物選用對特定病原體有效的抗菌藥物及時降階治療保證治療效果的前提下盡量縮短使用時間17艱難梭菌感染10/9/2022治療去除誘因17艱難梭菌感染10/3/2022保證出入液量01維持電解質(zhì)平衡02營養(yǎng)支持03治療對癥支持治療18艱

10、難梭菌感染10/9/2022保證出入液量01維持電解質(zhì)平衡02營養(yǎng)支持03治療對癥支治療抗菌一線藥物甲硝唑由于價格優(yōu)勢成為首選萬古霉素耐受時可避免腸道產(chǎn)生具有萬古霉素抗性的腸球菌成人：200-500mg po qid 500-750mg po tid 10-14d優(yōu)點(diǎn)：可以靜脈注射，用于CDI相關(guān)性腸梗阻療效更佳19艱難梭菌感染10/9/2022治療抗菌一線藥物甲硝唑由于價格優(yōu)勢成為首選19艱難梭菌感治療抗菌一線藥物萬古霉素與甲硝唑療效相似懷孕和哺乳期間，避免使用甲硝唑甲硝唑治療 5-7d 無反應(yīng)，考慮使用標(biāo)準(zhǔn)劑量萬古霉素成人：125-500mg po tid10-14d萬古霉素灌腸可作為輔助

11、治療手段，成功率70-89%口服藥物不能直接到達(dá)腸道（Hartmann袋、回腸造瘺、結(jié)腸改道等）時，建議加用萬古霉素灌腸20艱難梭菌感染10/9/2022治療抗菌一線藥物萬古霉素與甲硝唑療效相似20艱難梭菌感染治療21艱難梭菌感染10/9/2022治療21艱難梭菌感染10/3/2022利福昔明 rifaximin01非達(dá)霉素 fidaxomicin02替加環(huán)素 tigecycline03治療其他抗菌藥物22艱難梭菌感染10/9/2022利福昔明 rifaximin01非達(dá)霉素 fidaxomic益生菌益生菌和益生元的組合制劑益生元選擇性促進(jìn)宿主腸道原有的一種或幾種益生菌生長繁殖，而不被宿主消化

12、的物質(zhì)。治療調(diào)節(jié)腸道菌群合生元能夠促進(jìn)腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡，對宿主起有益作用的活的微生物制劑益生菌及免疫學(xué)治療：目前用于臨床輔助治療的益生菌主要有乳酸桿菌、布拉酵母菌和包含雙歧桿菌的混合菌。常用的益生菌療效有限：細(xì)菌種類及數(shù)量無法完全模擬正常人體腸道菌群輔助使用腸道益生菌是否可減少復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染尚需進(jìn)一步研究23艱難梭菌感染10/9/2022益生菌益生菌和益生元的組合制劑益生元選擇性促進(jìn)宿主腸道原有的難治性CDI常規(guī)治療無效糞便移植糞便替代療法糞便液體懸液（健康供體的胃腸菌群）鼻胃管，胃鏡或結(jié)腸鏡，直腸導(dǎo)管灌腸/制成膠囊口服給藥恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群，恢復(fù)結(jié)腸微生物多樣性，增加定植抗力（fe

13、cal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）（fecal replacement）*糞人工組合菌群治療(synthetic microbiota transplantation，SMT) ：人工培養(yǎng)特定的細(xì)菌，并組合成最佳比例和數(shù)量級的菌群，做成凍干粉或膠囊，以處方藥的形式直接口服或經(jīng)內(nèi)鏡直接輸入腸道24艱難梭菌感染10/9/2022難治性CDI常規(guī)治療無效糞便移植糞便液體懸液（健康供體的指征伴有潛在炎癥性腸病近期手術(shù)治療前靜注IVIG需要血管加壓藥物維持血壓者，有敗血癥征象者需要血管加壓藥物的休克精神狀態(tài)改變呼衰低白蛋白血癥多系統(tǒng)器官衰竭術(shù)前急性腎衰干預(yù)時機(jī)及方式結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回腸末端造口 +直腸殘端吻合術(shù)（回腸襻造口聯(lián)合結(jié)腸灌洗）無最優(yōu)時間的直接證據(jù)：早期請會診治療外科治療需要注意的人群內(nèi)科治療無效，仍繼續(xù)進(jìn)展的嚴(yán)重結(jié)腸炎彌散性腹膜炎結(jié)腸穿孔糞便移植后仍病情遷延25艱難梭菌感染10/9/2022指征伴有潛在炎癥性腸病干預(yù)時機(jī)及方式結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回腸末端治愈多臟器衰竭，白細(xì)胞10%，休克，中毒性巨結(jié)腸，消化道穿