色素性皮膚病培訓(xùn)課件

1、色素性皮膚病色素性皮膚病正常皮膚的色素代謝影響色素代謝因素色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制黑素增加性皮膚病分類白癜風(fēng)黃褐斑其他色素增加性皮膚病色素性皮膚病2正常皮膚的色素代謝色素性皮膚病2一、正常皮膚的色素代謝 色素性皮膚病3一、正常皮膚的色素代謝 色素性皮膚病3皮膚顏色的組成 內(nèi)源性色素 ：黑素（褐色） 氧合血紅素（紅色） 還原血紅素（蘭色） 外源性色素： 胡蘿卜素 （黃色）黑素細(xì)胞胚胎學(xué): 表皮黑素細(xì)胞來(lái)源于神經(jīng)嵴的胚胎細(xì)胞，在胚胎早期由神經(jīng)嵴向表皮移行并分化，約在胚胎50天進(jìn)入表皮。黑素細(xì)胞分布 :主要分布于表皮基底層、毛囊、真皮、粘膜上皮、內(nèi)耳、軟腦膜、視網(wǎng)膜。色素性皮膚病4皮膚顏色的組成色素性

2、皮膚病4全身不同部位黑素細(xì)胞數(shù)目分布圖 色素性皮膚病5全身不同部位黑素細(xì)胞數(shù)目分布圖 色素性皮膚病5黑素細(xì)胞的命名黑素母細(xì)胞前黑素細(xì)胞黑素細(xì)胞（樹枝狀細(xì)胞）自禁黑素細(xì)胞：只有在胚胎時(shí)期能合成黑素。如眼的黑素細(xì)胞，這種黑素細(xì)胞受傷后不能恢復(fù)色素性皮膚病6黑素細(xì)胞的命名黑素母細(xì)胞前黑素細(xì)胞黑素細(xì)胞（樹枝狀細(xì)胞真皮內(nèi)的黑素細(xì)胞 痣細(xì)胞：是一種特殊的黑素細(xì)胞，有合成黑素的能力。噬黑素細(xì)胞：為吞噬黑素的噬細(xì)胞，常見(jiàn)于真皮上方。色素性皮膚病7真皮內(nèi)的黑素細(xì)胞 痣細(xì)胞：是一種特殊的黑素細(xì)胞，有合成黑素 黑素體：為黑素細(xì)胞所特有的細(xì)胞器，黑素即在此形成和沉積。表皮黑素單位：每一個(gè)表皮黑素單位是由有一個(gè)黑素細(xì)胞

3、和鄰近的36個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞組成的具有結(jié)構(gòu)和功能上有合作關(guān)系的單位。他們共同完成黑素的合成、轉(zhuǎn)輸和降解。色素性皮膚病8 色素性皮膚病8表皮黑素單位模式圖 色素性皮膚病9表皮黑素單位模式圖 色素性皮膚病9 黑素的合成優(yōu)黑素： 酪氨酸酶 酪氨酸 多巴 多巴醌 無(wú)色產(chǎn)物 多巴色素 加氧 去氧 zn+ （黑素） 黑蘇蛋白 （5，6)醌式吲哚 （5，6）二羥吲哚褐黑素： 半胱氨酸主要：多巴醌- 5-S-半胱氨酸多巴 - 中間體 - 脫黑素 半胱氨酸次要：多巴醌- 2-S-半胱氨酸多巴 - 中間體 - 脫黑素 主要成分: 酪氨酸酶 活性 色素 活性 色素 色素性皮膚病10 黑素的合成優(yōu)黑素：色素性皮膚病10

4、黑素的功能防曬 ：黑素小體能吸收長(zhǎng)波及中波紫外線，并將其轉(zhuǎn)化為無(wú)害的熱能散發(fā)掉，保護(hù)皮膚免受有害光線的損傷。防老化： 黑素能消除皮膚中受紫外線照射后產(chǎn)生的具有損害作用的游離基及毒性氧，并能保護(hù)皮膚避免因環(huán)境因素引起的彈力纖維變性，防止過(guò)早老化。防癌：表皮細(xì)胞核周圍的黑素小體能減少光子直接碰撞細(xì)胞核，保護(hù)易受損害的DNA，不使其突變，防止皮膚癌的發(fā)生。色素性皮膚病11黑素的功能防曬 ：黑素小體能吸收長(zhǎng)波及中波紫外線，并將其轉(zhuǎn)化黑素代謝 多數(shù)黑素向上隨著表皮生長(zhǎng)移行到角質(zhì)層脫落，排除體外。少數(shù)黑素轉(zhuǎn)移到真皮，被嗜色素細(xì)胞吞噬，運(yùn)送到血循，經(jīng)腎臟排除。色素性皮膚病12黑素代謝 多數(shù)黑素向上隨著表皮生

5、長(zhǎng)移行到角質(zhì)層脫落，排除體二、影響色素代謝的因素色素性皮膚病13二、影響色素代謝的因素色素性皮膚病13內(nèi)分泌因素黑素合成： 促黑素細(xì)胞刺激素（MSH）：可刺激色素代謝過(guò)程。 黃體酮、雌激素：可使色素增加 黑素合成： 腎上腺皮質(zhì)激素：抑制促黑素激素的作用，使色素，但當(dāng)機(jī)能，皮膚內(nèi)黑素。 甲狀腺素：作用與腎上腺素 密切相關(guān)。 色素性皮膚病14內(nèi)分泌因素黑素合成：色素性皮膚病14神經(jīng)因素下丘腦：促黑素細(xì)胞激素抑制因子（MIF），有拮抗促黑素細(xì)胞的作用，使黑素。交感神經(jīng)：黑素抑制因子，對(duì)MSH有拮抗作用，影響黑素細(xì)胞代謝過(guò)程，使色素減退。色素性皮膚病15神經(jīng)因素下丘腦：促黑素細(xì)胞激素抑制因子（MIF）

6、，有拮抗促黑細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) （1）刺激黑素生成：前列腺素D2（PGD2）、前列腺素E2（PGE2）、白三烯C4（LTC4）、內(nèi)皮素（LTB4）都與黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素有關(guān)，能直接作用與于黑素細(xì)胞，加速黑素的分泌。抑制黑素合成：白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子對(duì)黑素細(xì)胞形成黑素可有相反的作用，能抑制黑素的生成，是炎癥后色素減退的主要介質(zhì)。色素性皮膚病16細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) （1）刺激黑素生成：前列腺素D2（PGD細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（2）刺激黑素細(xì)胞分裂、增殖：LTC4 能引起黑素細(xì)胞迅速增殖、分裂。抑制黑素細(xì)胞增殖：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，除影響黑色細(xì)胞產(chǎn)生黑素外

7、，還影響黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)。影響黑素細(xì)胞分化：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子不僅影響黑素的合成和黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)，他們還影響黑素細(xì)胞的分化。 其他：物理化合物如紫外線照射、光化學(xué)療法，可使色素。色素性皮膚病17細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（2）刺激黑素細(xì)胞分裂、增殖：LTC4 能三、色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制 黑素母細(xì)胞移行和分化異常 酪氨酸酶活性異常 酪氨酸酶缺陷白化病 酪氨酸酶活性白癜風(fēng) 酪氨酸酶活性黃褐斑黑素體結(jié)構(gòu)異常黑素體轉(zhuǎn)運(yùn)異常 色素性皮膚病18三、色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制 色素性皮膚病18四、黑素增加性皮膚病分類先天性或遺傳性：太田痣、咖啡斑、蒙古斑、伊藤痣、雀斑樣痣、各種色素痣、內(nèi)分泌與代謝：阿狄森氏病物理：紫外

8、線能誘發(fā)或加重某些色素沉著癥，如曬斑、雀斑、黃褐斑、卟啉病及老年性等。化學(xué)因素：化學(xué)物質(zhì)和藥物可引起色素沉著，如B663、DDS。色素性皮膚病19四、黑素增加性皮膚病分類先天性或遺傳性：太田痣、咖啡斑、蒙營(yíng)養(yǎng)性因素：V itA 缺乏：毛囊過(guò)度角化而使硫氫基減少，能促進(jìn)黑素，表現(xiàn)為泛發(fā)性毛囊角化性丘疹及色素沉著。陪拉格病：因?yàn)轶w內(nèi)卟啉及其類似物增加，對(duì)光過(guò)敏，引起暴露部位色沉。炎癥后色素沉著：皮膚炎癥時(shí)，皮膚中硫氫基減少，使酪氨酸酶活性增高，同時(shí)炎癥中炎性介質(zhì)能刺激黑素細(xì)胞的增生，而引起色素沉著，常見(jiàn)扁平苔癬、固定性藥疹、二期梅毒、皮膚外傷或擦傷后。 色素性皮膚病20營(yíng)養(yǎng)性因素：色素性皮膚病20

9、腫瘤：何杰金氏病、惡性黑棘皮病，腫瘤細(xì)胞所分泌的肽類物質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致色素。異物進(jìn)入皮膚引起的色素沉著：如文身、文眉、文眼線引起的美容病，因其使用的顏色不同，皮膚呈現(xiàn)不同顏色：碳素或煤粉呈藍(lán)黑色，汞化合物呈紅色，鐵化合物呈棕褐色，鉻化合物呈綠色，鎘化合物呈黃色。色素性皮膚病21腫瘤：何杰金氏病、惡性黑棘皮病，腫瘤細(xì)胞所分泌的肽類物質(zhì)反應(yīng)白癜風(fēng)病因臨床表現(xiàn)治療 Internet上的白癜風(fēng) 色素性皮膚病22白癜風(fēng)病因色素性皮膚病22一、病因遺傳 ：1520%有陽(yáng)性家族史，是一種多基因遺傳病。黑素細(xì)胞自身破壞 （Lerner 1971）：在黑素合成過(guò)程中產(chǎn)生的一些對(duì)黑素細(xì)胞有毒的中間產(chǎn)物或代謝物如單酚或多

10、酞類化合物，這些物質(zhì)對(duì)黑素細(xì)胞有毒性作用。神經(jīng)介質(zhì) (Lerner 1959)：神經(jīng)末梢所釋放的某些化學(xué)介質(zhì)（去甲腎上腺素、已酰膽堿）對(duì)黑素細(xì)胞造成損害，并干擾酪氨酸酶的活性，臨床表現(xiàn)有的皮損呈節(jié)段性分布。色素性皮膚病23一、病因遺傳 ：1520%有陽(yáng)性家族史，是一種多基因遺傳自身免疫: :是目前多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的學(xué)說(shuō)。理由： 1、常合并其他自身免疫病 2、免疫功能異常: 體液免疫：血清中存在多種自身抗體，抗黑素 細(xì)胞抗體陽(yáng)性率達(dá)80%，滴度與病情呈平行關(guān)系。 細(xì)胞免疫：研究發(fā)現(xiàn)有體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮特異性免疫效應(yīng)所致的黑素細(xì)胞破壞或損傷。證據(jù)主要表現(xiàn)在外周血CD4+細(xì)胞下降，而皮膚浸潤(rùn)都以CD8

11、+細(xì)胞為主。 3、臨床上局部或皮損處使用皮質(zhì)類固醇激素治療有效。 色素性皮膚病24自身免疫: :是目前多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的學(xué)說(shuō)。理由：色素性皮膚病2生長(zhǎng)因子缺乏:黑素細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)起重要作用，缺乏某種生長(zhǎng)因子可能導(dǎo)致發(fā)病。 自由基損傷學(xué)說(shuō)：發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者自由基防御系統(tǒng)中的酶活性降低，表皮內(nèi)H2O2（過(guò)氧化氫）積聚，造成氧化應(yīng)激增加，干擾生物喋呤的循環(huán)，直接或間接損傷黑素細(xì)胞，臨床表現(xiàn)脫色性白斑。但自由基作用與黑素細(xì)胞的具體環(huán)節(jié)、方式以及自由基損傷 程度與疾病的數(shù)量關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。其他：微量元素、鈣紊亂 色素性皮膚病25生長(zhǎng)因子缺乏:黑素細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)起重要作用，缺乏白癜

12、風(fēng)的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為其發(fā)病是具有遺傳素質(zhì)的個(gè)體，在多種因子的激發(fā)下表現(xiàn)為免疫功能、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌、代謝功能等各方面的紊亂，導(dǎo)致酶系統(tǒng)的抑制或黑素細(xì)胞的破壞使黑素化過(guò)程障礙，導(dǎo)致色素脫失。色素性皮膚病26白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為其發(fā)病是具有遺傳素質(zhì)的個(gè)體，在多種因二、臨床表現(xiàn)臨床分型：全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（94年）： 二型：尋常型（局限性、播散性、 泛發(fā)性、肢端 性）、節(jié)段型 二類：完全性白斑、不完全性白斑 二期：進(jìn)展期、穩(wěn)定期病理變化：表皮基底層黑素細(xì)胞減少或消失，表皮黑素顆粒缺乏，多巴染色陰性，真皮少數(shù)細(xì)胞浸潤(rùn)。 超微結(jié)構(gòu)：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞均有異常，白斑周圍10 cm上述細(xì)胞都有

13、變化。色素性皮膚病27二、臨床表現(xiàn)臨床分型：色素性皮膚病27節(jié)段型白癜風(fēng)與非節(jié)段型白癜風(fēng)的鑒別非節(jié)段型 節(jié)段型 皮損分布 任何部位，不局限于某一特定部位 局限于特定部位 皮損發(fā)展 不斷出現(xiàn)新的皮損，終生發(fā)展 皮損一年后趨向靜止 發(fā)病率 是節(jié)段型的3倍 少于非節(jié)段型 發(fā)病年齡 可發(fā)生于任何年齡 早年發(fā)病，多見(jiàn)于兒童 同形反應(yīng) 多見(jiàn) 少見(jiàn) 與暈痣的關(guān)系 有 無(wú) 與自身免疫性疾病的關(guān)系 與自身免疫性疾病相關(guān)，可有明顯的自身免疫性疾病家族史，發(fā)生自身免疫性疾病的危險(xiǎn)性增高，器官特異性自身抗體增高 與自身免疫性疾病的關(guān)系少，符合神經(jīng)源理論 毛發(fā)受累 明顯的早期或發(fā)育前灰發(fā)家族史 常見(jiàn)眉毛或頭發(fā)變白 色素

14、性皮膚病28節(jié)段型白癜風(fēng)與非節(jié)段型白癜風(fēng)的鑒別非節(jié)段型 節(jié)段型 皮損分同形反應(yīng)（IKP）指在切割、曬傷、摩擦等部位出現(xiàn)脫色。 IKP在白癜風(fēng)中的臨床意義：1、推測(cè)白癜風(fēng)患者是否存在免疫異常的參考指標(biāo)。IKP陽(yáng)性者多有自身免疫因素的存在。2、協(xié)助白癜風(fēng)的分型和判斷預(yù)后，IKP陽(yáng)性者泛發(fā)型多見(jiàn)，疾病處進(jìn)展中，預(yù)后較差。3、作為選擇治療方案參考，如表皮移植治療白癜風(fēng)其成功率有賴于病例的選擇，首先IKP應(yīng)陰性。 色素性皮膚病29同形反應(yīng)（IKP）指在切割、曬傷、摩擦等部位出現(xiàn)脫色。 白癜風(fēng)皮膚外的表現(xiàn) 粘膜:易發(fā)生在體腔開(kāi)口處，如唇、齒齦、外生殖器、乳頭、乳暈等。 1994年Seghal研究顯示唇部有

15、白癜風(fēng)的發(fā)病率高達(dá)50%。毛發(fā)： 945%患者毛發(fā)受累，表現(xiàn)為白斑內(nèi)毛發(fā)脫色，以眉毛和頭發(fā)多見(jiàn)，節(jié)段型比非節(jié)段型多見(jiàn)。廣泛性毛發(fā)變白常為療效差的指標(biāo)。眼：眼科仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)30%的患者有脈絡(luò)膜異常和5%的患者有虹膜炎。白癜風(fēng)動(dòng)物模型上也可以出現(xiàn)眼損害。耳：對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行聽(tīng)力和腦干聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)測(cè)定發(fā)現(xiàn)1316%的患者表現(xiàn)出異常的感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力減退。 色素性皮膚病30白癜風(fēng)皮膚外的表現(xiàn) 粘膜:易發(fā)生在體腔開(kāi)口處，如唇、齒齦、外 白癜風(fēng)的特殊表現(xiàn)暈痣 主要指色素痣周圍出現(xiàn)暈狀色素脫失現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)暈痣現(xiàn)象后不久，色素痣即自動(dòng)消失。 白癜風(fēng)伴有暈痣的發(fā)生率為0.550%，比正常人群高出5倍多，暈痣

16、的形成、發(fā)展和免疫損傷機(jī)制有關(guān)。 暈痣一般不需要治療，可做外科手術(shù)切除，單純切除中心痣不能保證周圍白斑消退，應(yīng)連同白斑一同切除。 色素性皮膚病31 白癜風(fēng)的特殊表現(xiàn)暈痣 主要指色素痣三、治療 藥物治療1、光化學(xué)療法（PUVA）： PUVA系統(tǒng)療法 PUVA局部療法 PUVA復(fù)合療法 其它類型的光化學(xué)療法： 2、皮質(zhì)類固醇激素：外用、局封、口服3、中藥：4、免疫調(diào)節(jié)劑： 5、其它外科治療色素性皮膚病32三、治療 藥物治療色素性皮膚病32光化學(xué)療法（PUVA） 定義：是指口服或外用補(bǔ)骨脂素（8-MOP、5-MOP、TMP）后再配合長(zhǎng)波紫外線照射.是用來(lái)治療白癜風(fēng)的方法之一 。機(jī)理：這些藥物為光敏性

17、物質(zhì)，結(jié)合日光或紫外線照射能促進(jìn)黑素的合成和運(yùn)轉(zhuǎn)，促使色素恢復(fù)正常。色素性皮膚病33光化學(xué)療法（PUVA） 定義：是指口服或外用補(bǔ)骨脂素（8-MPUVA系統(tǒng)療法：8-MOP0.4mg/kg,12h后UVA照射，首量1J/cm2,以后依次酌加，見(jiàn)效后再每次以維持量照射，對(duì)于無(wú)條件照射UVA的可每次曬太陽(yáng)560min，治療頻次為23次/周。或口服敏百靈片，開(kāi)始每天10mg，逐漸增至每天20mg30mg,一般維持在每天30mg，連續(xù)服用3個(gè)月為一療程。服藥2小時(shí)后照射陽(yáng)光。色素性皮膚病34PUVA系統(tǒng)療法：8-MOP0.4mg/kg,12h后UVPUVA局部療法：0.1%0.2%8MOP局部外用，3

18、060分鐘后UVA照射，開(kāi)始計(jì)量為最小紅斑量，約0.10.25J/cm2。再將暴露部分藥物洗干凈，外用二苯酮防光劑，以免光毒反應(yīng)太重，接下來(lái)幾天也應(yīng)該避光照。2次/周。對(duì)于沒(méi)有條件照UVA者，可以以陽(yáng)光代替UVA，開(kāi)始每次照5分鐘，以后每次遞加5分鐘。PUVA復(fù)合療法：表皮移植后再進(jìn)行PUVA療法 PUVA配合局部應(yīng)用皮質(zhì)激素 其它類型的光化學(xué)療法： 凱林+UVA 結(jié)構(gòu)類似補(bǔ)骨脂，但光毒性小苯丙氨酸+UVA 無(wú)光毒性，適用于兒童敏樂(lè)定+UVA色素性皮膚病35PUVA局部療法：0.1%0.2%8MOP局部外用，30光化學(xué)療法注意事項(xiàng) 1、禁忌癥：治療前必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，有 以下疾病不能使用光化療

19、法。 2、生殖器部位皮損對(duì)PUVA效果差，而且此處易誘發(fā)癌變，不推薦使用。不良反應(yīng)：近期副作用：胃腸道反應(yīng)、血象變化。遠(yuǎn)期副作用：皮膚癌、白內(nèi)障。色素性皮膚病36光化學(xué)療法注意事項(xiàng)色素性皮膚病36PUVA 的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 著色性干皮病SLE皮肌炎Bloom,s綜合征侏儒-視網(wǎng)膜萎縮綜合征黑素瘤相對(duì)禁忌證10歲以下*（年齡小的僅僅在局部外用的情況下才可以接受）以往有或者復(fù)發(fā)性黑素瘤當(dāng)前有癌前皮膚病同期在接受免疫抑制劑治療妊娠卟啉病16歲以下兒童*白內(nèi)障#（不宜口服補(bǔ)骨脂素）即往或正在接受氨甲喋呤治療明顯肝病原來(lái)有內(nèi)科的惡性病變色素性皮膚病37PUVA 的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 色素性皮膚病37皮質(zhì)

20、類固醇激素 外用：最常用 。所報(bào)道的療效差異很大，白斑恢復(fù)的面積在 992%之間不等。 提倡：初1個(gè)月用高效（如丙酸氯倍他索），以后改為中低效，避免長(zhǎng)期的副作用。局封：是早期使用的手段，易出現(xiàn)局部皮膚萎縮，現(xiàn)已很少應(yīng)用?？诜簩?duì)于全身泛發(fā)性或處于進(jìn)展期白癜風(fēng)患者推薦使用系統(tǒng)療法。 口服原則：為了減少激素的不良反應(yīng)。提倡小劑量早餐后口服。1、潑尼松 1520mg/d （0 .3 mg/kg/d） 23個(gè)月遞減至1片/d ，共半年(或連續(xù)2個(gè)月，第3個(gè)月劑量減半，以后 每個(gè)月在上個(gè)月劑量的基礎(chǔ)上減半，總共療程5個(gè)月）。2、小劑量沖擊。每周連續(xù)2天，于早餐后口服倍他米松5mg（相當(dāng)于潑尼松40mg）

21、，總療程6個(gè)月。 色素性皮膚病38皮質(zhì)類固醇激素 外用：最常用 。所報(bào)道的療效差異很大，白斑恢皮質(zhì)類固醇激素治療機(jī)理 1、阻止抗體對(duì)黑素細(xì)胞的損傷，抑制自身免疫。 2、直接促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖、促進(jìn)黑色生成。注意事項(xiàng) 1、療效與皮損部位有關(guān)，一般講，顏面部皮損效果好，肢端差。 2、不良反應(yīng)：局部、系統(tǒng)色素性皮膚病39色素性皮膚病39中藥 中醫(yī)將白癜風(fēng)分為許多類型：氣血失和、肝腎陰虛、氣滯血淤、血熱夾風(fēng)、脾胃虛熱等治則：調(diào)和氣血、舒肝理氣、活血去風(fēng)、扶正固本常用：何首烏、雞血藤、紫草、白蒺藜、當(dāng)歸、桃 仁、 補(bǔ)骨脂等。 機(jī)理：刺激酪氨酸酶的活性。色素性皮膚病40中藥 色素性皮膚病40免疫調(diào)節(jié)劑 針對(duì)

22、白癜風(fēng)的免疫發(fā)病機(jī)制，可應(yīng)用免疫制劑輔助治療。藥物：左旋咪唑、 轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等連續(xù)應(yīng)用35個(gè)月，用藥2個(gè)月無(wú)效中止治療，配合皮質(zhì)激素外用可以療效。色素性皮膚病41免疫調(diào)節(jié)劑 針對(duì)白癜風(fēng)的免疫發(fā)病機(jī)制，可應(yīng)用免疫制劑輔助治療其他 氮芥 方法：鹽酸氮芥50 mg+ 95%乙醇100ml中（濃度為0.05%）每日涂皮損處12次，宜新鮮配制為好，有效率達(dá)94.2%（沈陽(yáng)八院），如加入0.5%氫化考地松可以減輕皮炎反應(yīng)并提高治愈率。 機(jī)理：外用可激活酪氨酸酶的活性，加速黑素的合成。 注意：接觸性皮炎、致癌鈣泊三醇：是維生素D的衍生物，研究證明有調(diào)節(jié)免疫、抗炎癥介質(zhì)作用。 機(jī)理：1）可能通過(guò)其免疫調(diào)節(jié)

23、作用，對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞或是直接作用于黑素細(xì)胞，使黑素合成增加。2）糾正細(xì)胞內(nèi)鈣紊亂，使黑素細(xì)胞合成增加 。 用法：鈣泊三醇（骨化醇膏）晚上外用，二天一次。 色素性皮膚病42其他 氮芥色素性皮膚病42其他 遮蓋法：白癜風(fēng)除了積極治療外，以化妝品將白斑處遮蓋可暫時(shí)糾正局部膚色異常的結(jié)果，最理想的遮蓋霜應(yīng)該防水，不容易洗掉，根據(jù)膚色不同，樂(lè)意選用不同色調(diào)的遮蓋霜，應(yīng)該說(shuō)每個(gè)病人都可以找到最適合于自己的遮蓋霜。色素性皮膚病43其他 遮蓋法：白癜風(fēng)除了積極治療外，以化妝品將白斑處遮蓋可暫外科治療 PUVA和皮質(zhì)類固醇激素通常是白癜風(fēng)一線的治療方案，雖然白癜風(fēng)的治療方法較多，但是據(jù)報(bào)道這些方法最多只能使40

24、70%左右的患者重獲色素，其原因在于：患者脫色素病理作用太強(qiáng)烈，所有療法均不能逆轉(zhuǎn)?；颊呶挥谕饷手械牡暮谒丶?xì)胞庫(kù)消失，或者是有一些未知的因素造成皮損周邊的黑素細(xì)胞不能有效增殖而使白斑復(fù)色。臨床上對(duì)于藥物治療無(wú)效的處于穩(wěn)定期患者，采用外科療法可以取得較好的效果。 色素性皮膚病44外科治療 PUVA和皮質(zhì)類固醇外科療法的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 1、穩(wěn)定期的局限型、節(jié)段型白癜風(fēng)，治愈率達(dá)90%2、穩(wěn)定期泛發(fā)型白癜風(fēng)，治愈率達(dá)48%左右3、斑駁病、無(wú)色素痣、燒傷后色素脫失禁忌證 1、 進(jìn)展期白癜風(fēng)，易出現(xiàn)同形反應(yīng)。對(duì)于一些治療心切、美容要求高的進(jìn)展期白癜風(fēng)，必須在藥物（口服皮質(zhì)激素+PUVA局部療法

25、）控制2個(gè)月后無(wú)新的皮損，可進(jìn)行表皮移植。但術(shù)后要繼服潑尼松，外用補(bǔ)骨脂直到新生色素穩(wěn)定。 2、瘢痕體質(zhì) 色素性皮膚病45外科療法的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 色素性皮膚病45外科治療方法自體表皮移植 機(jī)理：將自身正常的黑素細(xì)胞移植到白斑區(qū)。 方法：點(diǎn)狀、發(fā)皰法、自體超薄法等自體黑素細(xì)胞移植 細(xì)胞懸液移植 異體黑素細(xì)胞移植 文身法 適應(yīng)癥：皮損在口唇部、乳頭、乳暈、手指末節(jié)、 肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸側(cè) 對(duì)藥物反應(yīng)差。 機(jī)理：將帶有色素的非致敏源性的氧化鐵通過(guò)物理方法植入白斑區(qū) 。 色素性皮膚病46外科治療方法自體表皮移植色素性皮膚病46Internet上的白癜風(fēng) :該網(wǎng)站由美國(guó)白癜風(fēng)研究基金自主開(kāi)設(shè)的一個(gè)

26、類似白癜風(fēng)患者“網(wǎng)上之家”性質(zhì)的網(wǎng)站 主要包括白癜風(fēng)知識(shí)的介紹，患者之間交流和聯(lián)誼，白癜風(fēng)臨床和基金研究的進(jìn)展。該網(wǎng)站有許多著名的皮膚科醫(yī)師加盟，患者可以通過(guò) e-mail選取醫(yī)生獲得咨詢服務(wù)。:該網(wǎng)站有美國(guó)Universityof Colorado health iences Center的人類醫(yī)學(xué)基因研究組的Richard A.Spritz教授主持，美國(guó)國(guó)家白癜風(fēng)研究基金資助開(kāi)設(shè)的。主要開(kāi)展白癜風(fēng)的健康教育和醫(yī)療咨詢，發(fā)布白癜風(fēng)研究的最新進(jìn)展，并收集白癜風(fēng)病人血樣，開(kāi)展白癜風(fēng)相關(guān)基因的研究。 :該網(wǎng)站是由New York Presbyterian hospital/Weill Medica

27、l College of Cornell University 的Annimesh A.Sinha主持，美國(guó)白癜風(fēng)研究基金資助的專門開(kāi)展搜集白癜風(fēng)志愿者，用分子生物學(xué)方法開(kāi)展篩選白癜風(fēng)基因的網(wǎng)站。也提供一些有關(guān)白癜風(fēng)的網(wǎng)上圖書，白癜風(fēng)知識(shí)介紹，藥物和相關(guān)產(chǎn)品介紹。 :該網(wǎng)站主要介紹白癜風(fēng)的網(wǎng)上遠(yuǎn)程醫(yī)療 ，根據(jù)患者的具體情況治療設(shè)計(jì)治療方案，并對(duì)預(yù)后可作評(píng)分和預(yù)測(cè)。該網(wǎng)站頗具實(shí)用性。 :該網(wǎng)站主要介紹白癜風(fēng)的一般癥狀 皮膚色素沉著機(jī)制和治療方法，重點(diǎn)是介紹白癜風(fēng) 的治療，包括各種內(nèi)、外科治療方法。色素性皮膚病47Internet上的白癜風(fēng) http:/www.vitil黃褐斑病因 內(nèi)分泌失調(diào) 遺

28、傳 藥物 化妝品 氧自由基 紫外線照射 局部微生態(tài) 機(jī)體系統(tǒng)病變 情緒波動(dòng) 色素性皮膚病48黃褐斑病因色素性皮膚病48 內(nèi)分泌因素女性激素。性激素的改變有主動(dòng)和被動(dòng)方式：1、主動(dòng)改變 ： 1）使用避孕藥：29%口服避孕藥發(fā)生黃褐斑 2）激素替代療法：好發(fā)部位：除面部外，常累及前臂伸側(cè)。2、被動(dòng)改變：是通過(guò)內(nèi)因起作用。如婦女妊娠期，其發(fā)生率為3070% ，分娩后約為87%的患者色沉可以減少至消失。另外性生活不協(xié)調(diào)、月經(jīng)失調(diào)、附件炎等因素引起的機(jī)體激素水平的變化，其發(fā)病率也高。 色素性皮膚病49 內(nèi)分泌因素女性激素。性激素的改變有主動(dòng)和被動(dòng)方式：色素遺傳黃褐斑與遺傳因素有關(guān)的證據(jù)主要來(lái)自兩方面。

29、1、好發(fā)于某些人種或人群。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，拉丁美洲的發(fā)生率達(dá)6070%，遠(yuǎn)高于其它地區(qū)。此病還好發(fā)于先天愚型病人，可能和遺傳基因連鎖有關(guān)。2、已經(jīng)有多例家族性黃褐斑的報(bào)告。李相平報(bào)告一家兩代6例黃褐斑，女性2例，男性4例。英國(guó)對(duì)300例患者治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有家族史30%以上，Miguel報(bào)道28例男性黃褐斑中70.4%有家族史，他認(rèn)為遺傳因素是男性黃褐斑的主要因素。 色素性皮膚病50遺傳黃褐斑與遺傳因素有關(guān)的證據(jù)主要來(lái)自兩方面。 色素性皮膚病 紫外線照射紫外線照射被認(rèn)為是促進(jìn)黃褐斑加重的最主要因素，Sanchez調(diào)查了76例黃褐斑病人，結(jié)果100%存在日光后加重的現(xiàn)象。另外，那些經(jīng)治療后痊愈的患

30、者，若經(jīng)常日曬復(fù)發(fā)率高。沈大為等分析了906例新疆黃褐斑患者，其患病率較內(nèi)地高，認(rèn)為與海拔高、春夏兩季日照強(qiáng)有關(guān)。對(duì)有遺傳背景的患者來(lái)說(shuō)，日曬也是促發(fā)和加重因素。紫外線作為一種外源性刺激性黑素細(xì)胞分裂因素可使照射部位黑素細(xì)胞增殖。 色素性皮膚病51 紫外線照射紫氧自由基：生物體內(nèi)存在內(nèi)源性的自由基，為人體生化循環(huán)中的代謝產(chǎn)物，他們的蓄積能對(duì)生物膜、核酸、膠原蛋白和生物酶等造成多種損傷。微生態(tài)失調(diào) ：近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)皮膚菌群的變化，致使產(chǎn)生黑素的細(xì)菌（微球菌、革蘭氏陰性桿菌）數(shù)量增多。色素性皮膚病52氧自由基：生物體內(nèi)存在內(nèi)源性的自由基，為人體生化循環(huán)中的代謝藥物與化妝品 藥物：性激素藥物（避孕

31、藥、雌激素替代療法） 其它：冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通、維甲酸 化妝品：也可以誘發(fā)黃褐斑，這可能與化妝品中的某些成分有關(guān)。尤以劣質(zhì)化妝品更為有害。 黃褐斑與其他疾病：黃褐斑常伴發(fā)某些慢性?。?婦科病、甲狀腺疾?。ū日Ｈ烁?倍）、肝病。黃褐斑與情緒：常見(jiàn)情緒變化有易怒、抑郁、神經(jīng)衰弱、加之發(fā)病后因影響美觀再度出現(xiàn)的焦慮，又加重了黃褐斑的病情。 色素性皮膚病53藥物與化妝品 色素性皮膚病53二、臨床分類臨床上分為三型，伍氏燈和組織學(xué)檢查分為四型表皮型為淡褐色。伍氏燈下顏色反差較為強(qiáng)烈，基層和基層上方及角質(zhì)層的黑素，真皮乳頭僅僅見(jiàn)少許散在噬黑素細(xì)胞。約占70%。此型治愈率最高。真皮型呈藍(lán)灰色。伍氏

32、燈下皮損和正常皮膚顏色反差不顯。真皮噬黑素細(xì)胞數(shù)目，占1015%。 混合型為深褐色。伍氏燈下同一患者的某些部位顏色反差明顯，而其他部位則不明顯，占20%。未定型深褐色或黑色，伍氏燈下不能分類，約占23%。色素性皮膚病54二、臨床分類臨床上分為三型，伍氏燈和組織學(xué)檢查分為四型色素全國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、面部褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱分布。2、無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。3、主要發(fā)生于青春期后，女性多發(fā)。4、病情有一定季節(jié)性，夏重冬輕。5、排出其它疾病（如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及 色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。6、色素沉著區(qū)域的平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以

33、上。 以上標(biāo)準(zhǔn)中目前無(wú)條件者以前5條，待有條件時(shí)加用第6條。 色素性皮膚病55全國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、面部褐色至深褐色、界限清楚的色素性皮膚病培訓(xùn)課件酪氨酸酶（TYR）活性抑制劑機(jī)理：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制TYR活性起脫色作用。氫醌：25%，與遮光劑聯(lián)合效果好。 注意：氫琨為抗氧化劑，在空氣和陽(yáng)光中極易氧化，形成黑褐色，因此應(yīng)避光保存。曲酸： 24%，副作用少，但脫色作用不如氫琨。壬二酸：1520% ，對(duì)表皮型黃褐斑有效率約6080% ,真皮型無(wú)效。特別對(duì)痤瘡所致的色素沉著和孕婦黃褐斑有效且無(wú)副作用。熊果苷：3% ，是從植物熊果中提取的活性成分，是一種安全而溫和脫色劑 。皮質(zhì)激素： 機(jī)理不明，有

34、認(rèn)為能阻斷TYR的活性。但是單獨(dú)外用療效不佳，最好的療法：氫醌+維甲酸+皮質(zhì)激素 外用（稱為 kilgman三合一療法），可增強(qiáng)療效，減少副作用。植物： 楊梅、甘草、櫻花，可清除自由基。色素性皮膚病57酪氨酸酶（TYR）活性抑制劑機(jī)理：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制TYR活性黑素細(xì)胞毒類4-羥基苯甲醚：4% ，該化合物可能是通過(guò)選擇性地引起黑素細(xì)胞中毒起脫色作用，國(guó)外已有報(bào)告。 N乙酰基4S半胱氨酰酚： 4%， 與氫醌相比，該藥具有性質(zhì)穩(wěn)定，療效好，對(duì)皮膚刺激性小等優(yōu)點(diǎn)。 氫琨 ：低濃度 (5%) 細(xì)胞毒作用，阻斷黑素細(xì)胞合成的一個(gè)或多個(gè)步驟。但是副作用也大，如接觸性皮炎、色素減退。色素性皮膚病58黑素細(xì)胞毒

35、類4-羥基苯甲醚：4% ，該化合物可能是通過(guò)選擇影響黑素的輸送與消除黑素類維甲酸 ：維甲酸脫色作用的機(jī)制可能是： 1、在體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)維甲酸可抑制細(xì)胞的黑素形成 2、加速表皮更替時(shí)間，促進(jìn)含有黑素顆粒的表皮特別是角質(zhì)層的剝脫。 3、改善角質(zhì)形成細(xì)胞的角化，使異常角化轉(zhuǎn)為正常角化，并可使黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞接觸減少，黑素細(xì)胞中黑色顆粒不能及時(shí)地輸送到角質(zhì)形成細(xì)胞中，致黑素減少。 主治：黃褐斑、雀斑、老年斑、炎癥后色素沉著。 濃度：0.01%0.1% 局部常見(jiàn)不良反應(yīng)：皮膚干燥、充血、脫屑。 注意：0.1%可加速表皮細(xì)胞的更替，促使表皮黑素排除體外而起作用。但是常有局部刺激及脫皮現(xiàn)象，甚至初期惡化

36、，誘發(fā)黑斑，目前常采用的方式是Kilgman提出的三合一療法。亞油酸制劑 ：能加速角質(zhì)層的更替。色素性皮膚病59影響黑素的輸送與消除黑素類維甲酸 ：維甲酸脫色作用的機(jī)制可剝脫劑 機(jī)理：通過(guò)剝脫祛除已經(jīng)形成的色素1.角質(zhì)層化學(xué)剝脫劑果酸：有加速皮膚更替的作用 低濃度（810%）有降低表皮粘合力的作用。 高濃度(2070%）引起表皮松解，通過(guò)創(chuàng)傷和表皮 再形成而驅(qū)除色素沉著。 常用：10%果酸+2%氫醌合用，可增強(qiáng)療效。三氯醋酸： 低濃度剝脫作用 高濃度腐蝕作用2.擦皮法或化學(xué)皮膚沙磨：適用于真皮上部的皮損 注意：剝脫深度至真皮上部，要謹(jǐn)慎操作，防止瘢痕形成及色素或。 色素性皮膚病60剝脫劑 機(jī)理

37、：通過(guò)剝脫祛除已經(jīng)形成的色素色素性皮膚病60 破壞黑素顆粒Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光器： 可選擇性破壞真皮上部的黑素顆粒，小的顆粒隨后被巨噬細(xì)胞吞噬，治療黃褐斑可立即見(jiàn)效，但易復(fù)發(fā)。色素性皮膚病61 破壞黑素顆粒Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光器：色素性皮膚系統(tǒng)治療 中醫(yī)中藥：維生素 ： 維生素C機(jī)理：將顏色較深的氧化型色素還原為色淺的還原型色素，使色斑淡化。 特點(diǎn)：劑量大 、時(shí)間長(zhǎng)。 推薦處方：VitC 200mg tid VitE 100mg tid 1 月1療程維生素c衍生物 ：水溶性VitC、脂溶性VitC 色素性皮膚病62系統(tǒng)治療 中醫(yī)中藥：色素性皮膚病62 局部遮光劑（防曬霜）物理遮光劑：通過(guò)反

38、射或散射光線而保護(hù)皮膚，對(duì)中波和長(zhǎng)波紫外線都有效。 代表藥：二氧化鈦 特點(diǎn)：無(wú)刺激，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過(guò)敏。一般與化學(xué)性遮光聯(lián)合應(yīng)用。 缺點(diǎn)：顆粒粗，使用有不自然的顏色，近年來(lái)研制的微粒二氧化鈦使用后外觀顏色有改善，同時(shí)顆粒細(xì)化，使單位面積內(nèi)藥物的表面積增大，散射面積也增大，遮光能力增強(qiáng)。 化學(xué)性遮光劑：能吸收一定光譜范圍的光線，一般無(wú)色。 代表藥：對(duì)氨基苯甲酸（PABA），除皮科外，也是化妝品防曬霜中常用制劑 注意：過(guò)敏反應(yīng)色素性皮膚病63 局部遮光劑（防曬霜）物理遮光劑：通過(guò)反射或散射光線而保護(hù)防光指數(shù)（SPF）目前評(píng)價(jià)遮光劑的防曬效力一般使用防光指數(shù)（SPF）作為指標(biāo)。一般認(rèn)為SPF值越高，對(duì)皮膚的保護(hù)作用就越有效。但并不等于只要應(yīng)用防曬指數(shù)高的遮光劑，就能免除紫外線照射的一切危害了，因?yàn)镾PF只是反映遮光劑防御UVB致曬傷的能力，目前還沒(méi)有公認(rèn)的遮光劑防護(hù)UVA能力的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手段。色素性皮膚病64防光指