藥敏試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用課件

1、1.耐藥背景：歷史與現(xiàn)狀2. 藥敏檢驗(yàn)報(bào)告的解讀（循證診療）3.溝通使信息增值（病例）11.耐藥背景：歷史與現(xiàn)狀1 1928年，青霉素的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)了抗感染治療的神奇時(shí)代。2 1928年，青霉素的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)了抗感染治療的神奇時(shí)代。23344 恩格斯說(shuō)：“我們不要過(guò)分陶醉于人類(lèi)對(duì)自然界的勝利。對(duì)于每一次這樣的勝利，自然界都報(bào)復(fù)了我們”。5 恩格斯說(shuō)：“我們不要過(guò)分陶醉于人類(lèi)對(duì)自然界的勝利。對(duì)于每多重耐藥菌株全球廣泛流行6多重耐藥菌株全球廣泛流行6多重耐藥菌株全球廣泛流行7多重耐藥菌株全球廣泛流行78899病原學(xué)證據(jù) 檢驗(yàn)報(bào)告 循證診療藥敏檢驗(yàn)報(bào)告的解讀至關(guān)重要！10病原學(xué)證據(jù) 檢驗(yàn)報(bào)告 循證診療藥敏檢

2、驗(yàn)報(bào)告的解讀1.您采集的標(biāo)本合格么？2.及時(shí)送檢了么？從標(biāo)本說(shuō)起：111.您采集的標(biāo)本合格么？從標(biāo)本說(shuō)起：11 “正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)醫(yī)師都必須通曉其要領(lǐng)?！?Manual of Clinical Microbiology垃圾的標(biāo)本，垃圾的結(jié)果！12 “正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4.采樣后立即送檢5. 送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康?3基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查13（一）呼吸道標(biāo)本14（一）呼吸道標(biāo)本14痰標(biāo)本的正確采

3、集時(shí)間：清晨指導(dǎo)：醫(yī)生或護(hù)士方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道標(biāo)本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物 ）容器：無(wú)菌 。量：1ml(分支桿菌培養(yǎng)和染色5ml)15痰標(biāo)本的正確采集時(shí)間：清晨151.采集時(shí)間：應(yīng)采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。3.留置導(dǎo)尿管的患者：更換新管時(shí)或?qū)蚬艽┐獭?.做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)膀胱穿刺采集尿。5.量：5-10ml（二）尿液161.采集時(shí)間：應(yīng)采集早晨第一次的尿。（二）尿液161. 開(kāi)放性病灶：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開(kāi)放性病灶。應(yīng)先用滅菌

4、生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2. 閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。（三）分泌物171. 開(kāi)放性病灶：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后1.采集時(shí)間：腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集；沙門(mén)菌感染、腸熱癥應(yīng)在2周內(nèi)采；厭氧菌出現(xiàn)癥狀即采集。2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有膿血和黏液的部位的糞便2-3克，如液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的、密封的、不吸水的、容器內(nèi)或直接盛于增菌液或保存

5、液中；對(duì)不易獲得糞便患者及幼兒，可用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養(yǎng)基中送檢。（四）糞便標(biāo)本181.采集時(shí)間：腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集；沙門(mén)菌感染、腸1.無(wú)菌采集：2.及時(shí)送檢：3.CSF: 1ml(分支桿菌培養(yǎng)3ml)4.胸腹水、關(guān)節(jié)液等5-10ml（五）無(wú)菌體液191.無(wú)菌采集：（五）無(wú)菌體液19（六）導(dǎo)管20（六）導(dǎo)管20（七）血液血液培養(yǎng)的價(jià)值遠(yuǎn)勝過(guò)痰，分泌物等開(kāi)放性部位標(biāo)本對(duì)臨床的指導(dǎo)意義！21（七）血液血液培養(yǎng)的價(jià)值遠(yuǎn)勝過(guò)痰，分泌物等開(kāi)放性部位標(biāo)本對(duì)臨Grady Memorial Hospital格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院 Bacteriology200620072008blood cu

6、lture30,03533,77841,546urine culture31,76031,15229,956sens special panel15,61615,07214,384Gram stain5,8978,6839,234exudate culture4,3114,4163,768throat culture4,3084,2754,966genital culture3,5633,7442,938sputumn culture2,8422,9593,434stool culture2,1682,0641,826fluid/tissue cult1,6301,8932,090CSF cu

7、lture1,7161,6261,878血液痰液22Grady Memorial Hospital格蕾笛紀(jì)念醫(yī)采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間寒戰(zhàn)時(shí)或體溫高峰到來(lái)之前0.5-1h是采血的最佳時(shí)期時(shí)間寒戰(zhàn)體溫峰值23采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間寒戰(zhàn)時(shí)或體溫高峰到來(lái)之前0.5-1h是采 只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。上海地區(qū)血培養(yǎng)指導(dǎo)原則廣東省血培養(yǎng)指導(dǎo)原則采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間盡可能在抗菌藥物使用前盡可能在寒顫和發(fā)熱初起時(shí)24 只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物采血注意事項(xiàng)如沒(méi)有佩戴無(wú)菌手套，不允許按壓消毒后的靜脈!25采血注意事項(xiàng)如沒(méi)有佩戴

8、無(wú)菌手套，不允許按壓消毒后的靜脈!25及時(shí)送檢了么？26及時(shí)送檢了么？261.不合格的標(biāo)本可能導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。2.這種不合格可能是采樣本身不合格，也可能是送 檢不合格。271.不合格的標(biāo)本可能導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。271.培養(yǎng)陽(yáng)性就有感染？2.培養(yǎng)陰性就沒(méi)有感染？3.培養(yǎng)陽(yáng)性是何種細(xì)菌？本身有何耐藥特征？培養(yǎng)結(jié)果281.培養(yǎng)陽(yáng)性就有感染？培養(yǎng)結(jié)果28培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)，導(dǎo)管）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床特診綜合考慮1.培養(yǎng)陽(yáng)性就有感染？29培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)，導(dǎo)2.培養(yǎng)陰性就有沒(méi)有感染？標(biāo)本合格？送檢是否及時(shí)？苛養(yǎng)菌

9、？厭氧菌？對(duì)氧或營(yíng)養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌？L型細(xì)菌非典型病原體302.培養(yǎng)陰性就有沒(méi)有感染？標(biāo)本合格？送檢是否及時(shí)？303.培養(yǎng)陽(yáng)性是何種細(xì)菌？本身有何耐藥特征？ 耐藥特征：如腸球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)（高濃度除外），頭孢菌素類(lèi)，克林霉素和復(fù)方新諾明天然耐藥。313.培養(yǎng)陽(yáng)性是何種細(xì)菌？本身有何耐藥特征？ 耐藥特征：如腸球抗菌藥物(藥敏試驗(yàn)選藥依據(jù)）我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有，而不想要的又做了不少？1.可能是天然耐藥，不需要做。2.通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的 敏感性，不必全部都做。3.不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）4.藥敏試驗(yàn)選藥有嚴(yán)格

10、標(biāo)準(zhǔn)。32抗菌藥物(藥敏試驗(yàn)選藥依據(jù)）我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有，3333藥物的最小抑菌濃度1.感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好。2.不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性。3.不同種類(lèi)細(xì)菌之間MIC也無(wú)可比性。34藥物的最小抑菌濃度1.感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越細(xì)菌藥敏與臨床療效不符？ （1）體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異 , 主要是因?yàn)轶w外和體內(nèi)的環(huán)境不同, 如：有些細(xì)菌可以利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感, 而體內(nèi)耐藥的情況。 35細(xì)菌藥敏與臨床療效不符？ （1）體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確（2）藥物劑型及生物利用度（純品

11、、商品）藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的是純品，臨床使用的是商品萬(wàn)古霉素敏感穩(wěn)可信來(lái)可信方刻林萬(wàn)迅均有效嗎？舒普深敏感各種三代頭孢/酶抑制劑有效么？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見(jiàn)原因 36（2）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）細(xì)菌藥敏與臨床療效不細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見(jiàn)原因 （4） 致病菌判斷不正確, 或者沒(méi)有檢出（最棘手的問(wèn)題）?？琉B(yǎng)菌？厭氧菌？對(duì)氧或營(yíng)養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌？L型細(xì)菌非典型病原體生物被膜菌37細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見(jiàn)原因 （4） 致病菌判斷不正確,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的解讀一定要注意：38細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的解讀一定要注意：38（5）除病原學(xué)依據(jù)外，是否結(jié)合PK/PD 循證治療？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符

12、的常見(jiàn)原因 時(shí)間依賴？劑量依賴？給藥途徑？39（5）除病原學(xué)依據(jù)外，是否結(jié)合PK/PD （6）病人本身的基礎(chǔ)情況？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見(jiàn)原因 1.感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要。2.改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等40（6）病人本身的基礎(chǔ)情況？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見(jiàn)原因 治 療經(jīng)驗(yàn)治療(empirical therapy ) 推測(cè)可能的病原體及敏感性來(lái)選用藥物； 建立在流行病學(xué)資料之上 不是“拍腦袋”治療。41治 療經(jīng)驗(yàn)治療(empirical therapy ) 病原治療(目標(biāo)治療，target therapy) 微

13、生物檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選擇藥物，進(jìn)行靶向治療， “精確打擊”！靶向治療 精確打擊42 病原治療(目標(biāo)治療，target therap臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的藥物選擇43臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的藥物選擇43幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥 萬(wàn)古（或去甲萬(wàn)古）霉素 替考拉寧、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于聯(lián)合治療） 萬(wàn)古霉素耐藥 利奈唑胺肺炎鏈球菌 青霉素高度耐藥(PRSP MIC2.0 mg/L)萬(wàn)古（或去甲萬(wàn)古）霉素頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星 耐青霉素、紅霉素、四 環(huán)素、氯霉素、SMZ/T

14、MP 萬(wàn)古（或去甲萬(wàn)古）霉素利福平 左氧氟沙星、莫西沙星44幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 葡幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 糞腸球菌 青霉素及氨芐西林耐藥（產(chǎn)內(nèi)酰胺酶） 萬(wàn)古（或去甲萬(wàn)古）霉素 氨芐西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素 萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)耐藥（不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶） 青霉素及氨芐西林利奈唑胺屎腸球菌 青霉素類(lèi)及萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)高度耐藥 利奈唑胺替考拉寧對(duì)部分可能有效萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)高度耐藥 青霉素及氨芐西林尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素45幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 糞幾種高度耐藥菌感染的

15、抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 肺炎克雷伯菌屬 第三代頭孢菌素或氨曲南耐藥（產(chǎn)ESBL株） 替卡西林/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦 美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南 鮑曼不動(dòng)桿菌 碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素等多重耐藥株 氨芐西林/舒巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦均氨基苷糖類(lèi)粘菌素或多粘菌素 46幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 肺幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌 宜選藥物 可選藥物 銅綠假單胞菌 頭孢他啶、頭孢哌酮耐藥 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸氨基糖苷類(lèi) 美羅培南、亞胺培南、帕尼培南 碳青霉烯類(lèi)耐藥 環(huán)丙沙星+抗銅綠假單孢菌氨基糖苷類(lèi) 哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸 碳青霉烯類(lèi)、頭孢他啶、頭孢哌酮均耐