呼吸機基本模式和參數(shù)設(shè)置

1、關(guān)于呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置 第1頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四第2頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四一、呼吸機治療目的和應(yīng)用指征第3頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機治療目的生理學目標1、維持適當?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負荷臨床治療學目標1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性第4頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機應(yīng)用指征適應(yīng)癥1、呼吸衰竭 中樞性 神經(jīng)肌肉傳導 肺 肺血管性 胸腔、胸廓

2、2、心功能不全禁忌癥（相對）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血第5頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機應(yīng)用指征具體指標：1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；2、意識障礙； 3、呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、 PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；5、PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。 第6頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四二、呼吸機原理第7頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四任何呼吸機的原理:都在于建立一個大氣肺泡壓力差,達到肺的通氣.注意一個概念：“正壓吸氣

3、，正壓呼氣”呼吸機可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng) 第8頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四三、參數(shù)設(shè)定與模式第9頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四參數(shù)設(shè)定parameter setting 參數(shù)的組成 參數(shù)的設(shè)定 參數(shù)的報警參數(shù)設(shè)定-1第10頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四參數(shù)的組成第11頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四1、潮氣量Tidal Volume （TV Vt）1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：812ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）

4、0.6 理想范圍：+10或-10； 3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：47ml/kg 第12頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四2、呼吸頻率Respiratory Rate RR、rate 、f 1、成人12-15次|分，兒童15-25次|分2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱3、類型：指令、輔助、支持、自主第13頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四3、吸氣時間、吸呼比Ti pause I:E 1、 Ti是氣體分布的時間，一般是0.671.00“、 吸呼比正常

5、為1:2。反比呼吸為I:E1:11:4第14頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四4、流速flow1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：2060L/min第15頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四5、峰壓Peak Inspiratory Pressure， PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用第16頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四6、呼氣末正壓Peak-End-Expirat

6、ory Pressure ，PEEP1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予515cmH2O第17頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四8、吸氧濃度fraction of inspired oxygen ，F(xiàn)IO21、范圍是21%100%，一般給予60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，2小時。第18頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四7、觸發(fā)靈敏度 Trigger、Sensitivity 1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常

7、給予：-2cmH2O（L/min ）第19頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四 通氣機的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進行。設(shè)置的決定是一個動態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學反應(yīng)。在使用通氣機期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機械通氣時的各項物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗和治療情況進行選擇、設(shè)置和調(diào)整 第20頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機波形分析Ventilator Waveform Analysis第21頁，共6

8、6頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四監(jiān)測參數(shù)-5Flow versus TimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE第22頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四Pressure versus TimeInspirationExpirationPaw (cm H2O)Time (sec)TIPeak Inspiratory PressurePIPPEEPTE第23頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四Volume vs TimeInspirationExpirationTime (sec)Volume (ml)Ins

9、piratory Tidal VolumeTI第24頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四模式第25頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四模式的概念 指通氣機控制氣體進出呼吸系統(tǒng)的一系列運行參數(shù)的變化。是具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機制、通氣機的控制機制、病人完成做功的情況等。通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動力學變化。第26頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四模式的基本要素1、吸氣相開始（觸發(fā)，trigger variables ）2、吸氣相限制（ limit variables ）3、吸氣相結(jié)

10、束（ cycle variable ）4、呼氣相（ baseline variable ）第27頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四1、吸氣相開始第28頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四觸發(fā)的概念 是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。第29頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四觸發(fā)類型和觸發(fā)者觸發(fā)類型 時間 壓力 流速觸發(fā)者 呼吸機 患者 操作者第30頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四觸發(fā)設(shè)定原則1、靈

11、敏2、避免誤觸發(fā)3、一般設(shè)置是-2 cmH2O。在這種設(shè)置下，病人僅需產(chǎn)生一個小的胸內(nèi)壓變化傳遞到氣道內(nèi)和通氣機的傳感器，以此觸發(fā)機械通氣。呼吸功的數(shù)量對大多數(shù)病人并不困難第31頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四2、吸氣相限制（limited 、controlled、targeted、preset or cycled） 第32頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四第33頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四1.應(yīng)當明確容控和壓控是一種術(shù)語2.針對肺力學變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣第34頁，共66頁，2022年

12、，5月20日，4點16分，星期四3、吸氣相的結(jié)束 1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時間切換（壓力控制） 3. 容量切換（容量控制） 4. 流量切換（壓力支持）第35頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四4、呼氣相 即基線（baseline） 在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時間等）都是可以被控制的。 目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力。以大氣壓為背景參照系，如果呼氣末壓力等于大氣壓，那么基線壓力在0位(ZEEP) ；如果呼氣末壓力超過大氣壓，那么基線壓力就隨之上移。換句話說，呼氣末壓力超過大氣壓，即為呼氣末正壓（PEEP

13、），基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。第36頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四ABCDTPcmH2Osec壓力-時間曲線第一節(jié)第37頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四通氣模式 通氣模式是設(shè)置參數(shù)的按照一定的組合批量出現(xiàn) 一般情況下，根據(jù)病人完成呼吸功的能力決定呼吸支持所需要的程度和通氣模式。 有時通氣機允許模式的聯(lián)合應(yīng)用，即存在混合通氣模式（Mixed mode），是模式之間的相互補充彌補不足之處。通氣模式-1第38頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四常用通氣模式1、輔助-控制通

14、氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)通氣模式-2第39頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四1、輔助/控制通氣 （Assist/Control Ventilation，A/C） 第40頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功 2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通

15、氣模式之一。上機時的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV第41頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四4、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機依賴，脫機困難5、能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過度。6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會被完全抑制，多出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象7、呼吸機，一旦被觸發(fā)，就給予一個預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等第42頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四volume (mL) pressure (cm H2O) flow

16、(L/min)patient-triggered breathventilator-triggered breathA/C第43頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四2、同步間歇指令通氣 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV 第44頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四特點：1、為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。2、觸發(fā)時間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，給

17、予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時即給予一次指令通氣。3、對心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。第45頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMV第46頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)pressure supportbreathma

18、ndatorybreathSIMV with PSV第47頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四同步間歇指令通氣的意義1、是指令呼吸與自主呼吸有機結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當，將會導致呼吸肌疲勞3、指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。4、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用5、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機前的訓練和過渡第48頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四3、壓力支持通氣Pressure Support Ventilatio

19、nPSV 是對自主呼吸進行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動呼吸才能啟動該模式，被動呼吸的病人得不到壓力支持。呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學特點。 第49頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)trigger PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSVPSV第50頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四壓力支持通氣

20、的臨床意義1、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適2、即可作為一種通氣模式單獨在臨床上應(yīng)用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補其它某些通氣模式單獨應(yīng)用的不足3、屬于部分通氣支持模式4、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔當部分的吸氣力量第51頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四A/C-VCVPSVSIMV+PSV-VCVSIMV第52頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四自主呼吸 機械通氣 CPAP

21、 / PSV SIMV/PSVA/C 有效通氣通氣模式-12第53頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四通氣的基本原則兩個目標 1、適當?shù)难鹾螦ppropriate oxygenation 2、適當?shù)耐釧ppropriate ventilation 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure 2、改善通氣：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths 第54頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVIV. Modes, Breath Type and Ventilator Settings 第55頁，共66頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四2000年美國呼吸和危重學雜志（Am J Respir Crit Care Med)發(fā)表了Esteban等的一份調(diào)查報告，全世界412個內(nèi)科、外科ICU，調(diào)查時正在接受機械