呼吸系統(tǒng)常見疾病藥物治療

1、關于呼吸系統(tǒng)常見疾病的藥物治療第1頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四呼吸系統(tǒng)第2頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四肺外呼吸道肺氣管、主支氣管組成肺內(nèi)各級支氣管肺泡上呼吸道下呼吸道 功能 與外界進行氣體交換，即吸入氧氣，呼出二氧化碳.醫(yī)學動畫人的呼吸系統(tǒng)respiratory.swf鼻、咽、喉第3頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四本章應掌握的基本概念 ：1社區(qū)獲得性肺炎CAP：是指在社會環(huán)境中所患的感染性肺實質(zhì)炎癥。肺炎鏈球菌感染占4070，其次為金黃色葡萄球菌等。2醫(yī)院獲得性肺炎HAP：是指患者入院時不存在感染、也不處于感染潛伏

2、期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國HAP發(fā)病率1.33.4，在醫(yī)院內(nèi)感染中占首位。在HAP中，需氧革蘭陰性桿菌感染占70，其次為金黃色葡萄球菌等。3哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴重哮喘發(fā)作，經(jīng)支氣管擴張劑治療無效，持續(xù)24小時以上者。4慢性阻塞性肺部疾病COPD：是一種慢性病，以不完全可逆的氣流受限為特征。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四第一節(jié) 急性上呼吸道感染的藥物治療 一、病因與發(fā)病機制1、定義： 急性上呼吸道感染是指病毒或細菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的統(tǒng)稱。 .醫(yī)學動畫人的呼吸系統(tǒng)respiratory.swf 特點： A 具有很強的傳染性，可通過含有病毒的

3、飛沫或被污染的用具傳播 。 B 可引起嚴重并發(fā)癥 2、發(fā)病機制 急性上呼吸道感染約有7080由病毒引起。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生。 第5頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四二、臨床表現(xiàn)主要有3種形式：1普通感冒：以鼻咽部癥狀為主要表現(xiàn)。可有噴嚏、鼻塞、流清鼻涕，一般無發(fā)熱及全身癥狀，如無并發(fā)癥，一般經(jīng)57天痊愈。2病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎：根據(jù)病毒對上、下呼吸道感染的解剖部位不同，臨床上可將其引起的炎癥反應分為咽炎、喉炎和支氣管炎。3化膿性扁桃腺炎：多由溶血性鏈球菌引,起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39以上。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，4點

4、24分，星期四三、治療原則1癥狀輕，無并發(fā)癥者，無需進行特殊治療，應注意休息，多飲水，避免受涼和勞累。2病情重或伴有發(fā)熱、頭痛、流鼻涕者，可用解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥緩解癥狀。抗病毒藥物療效不肯定，一般不主張使用。3癥狀重，發(fā)熱不退或達39 oC 以上，有濃痰、扁桃體腫大，血白細胞升高，應及時應用抗菌藥物。急性上呼吸道感染的藥物治療見教材167頁表1011第7頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四第二節(jié) 肺炎的藥物治療一、病因與發(fā)病機制 肺炎是由病原微生物或其他因素引起的肺實質(zhì)炎癥，目前仍是一種常見病、多發(fā)病。.醫(yī)學動畫肺肺.swf 肺炎的發(fā)病與否取決于宿主和病原體兩方面的因素。

5、二、分類和臨床表現(xiàn)（一）分類 ：可按解剖部位分類、按病因、按獲病方式分類。 1.A.大葉性肺炎 第8頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四B.小葉性肺炎C.間質(zhì)性肺炎第9頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四 2.A.細菌性肺炎 B.真菌性肺炎 C.病毒性肺炎 等3. A.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在社會環(huán)境中所患的感染性肺實質(zhì)炎癥。肺炎鏈球菌感染占4070，其次為金黃色葡萄球菌等。B醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：是指患者入院時不存在感染、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國HAP發(fā)病率1.33.4，在醫(yī)院內(nèi)感染中占首位。在HAP中

6、，需氧革蘭陰性桿菌感染占70，其次為金黃色葡萄球菌等。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四（二）臨床表現(xiàn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和濕性啰音。4.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。三、肺炎的治療原則： 應選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物； 需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內(nèi)病原體有效的藥物； 抗感染治療2-3天后，若臨床表現(xiàn)無改善甚至惡化，應調(diào)換抗感染藥物，若已有病原學檢查結果，則根據(jù)病原菌體外藥敏試驗選用敏感的抗菌藥物。 第11頁，共32頁，2

7、022年，5月20日，4點24分，星期四四、藥物治療1、社區(qū)獲得性肺炎藥物：見教材170頁1022表。 2、醫(yī)院獲得性肺炎藥物：見教材171頁1023表 第12頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四第三節(jié) 支氣管哮喘的藥物治療 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是由多種細胞和細胞成份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、病因與發(fā)病機制 支氣管哮喘的病因較為復雜，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。多種因素參與哮喘的發(fā)生，

8、包括：變態(tài)反應、神經(jīng)因素、炎性反應、呼吸道高反應性。二、臨床上表現(xiàn)（一）癥狀和體征：見書上P173。（二）哮喘發(fā)作期 急性發(fā)作期：指喘息、氣息、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。其程度輕重不一，發(fā)作持續(xù)時間短者幾十分鐘，長者可達數(shù)月。 慢性持續(xù)期：可分為輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。 緩解期：經(jīng)過治療或末經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，交維持4周以上。 第13頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四三、治療原則哮喘的治療目標和原則: 呼吸道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征,是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎,以抑制

9、氣道炎癥為主的適當治療,通?？梢允共∏榈玫娇刂?。(1)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何癥狀。(2)防止哮喘的加重。 (3)盡可能使肺功能維持在接近正常水平。(4)保持正?；顒?包括運動)的能力。(5)避免哮喘藥物的不良反應。 (6)防止發(fā)生不可逆的氣流受限。 (7)防止死亡,降低病死率。 哮喘的藥物治療應堅持對因治療、對癥治療以及預防復發(fā)相結合，最終達到癥狀消失或減輕、發(fā)作次數(shù)明顯減少，最大呼氣流速峰值接近正常的目標。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)局部藥物濃度高，用藥量少，無或極少有全身不良反應。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，4

10、點24分，星期四四、藥物治療 根據(jù)病因與發(fā)病機制，哮喘的藥物治療分為具有抗炎作用和支氣管擴張作用兩大類，某些藥物兼有以上兩種作用。 抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、酮替酚以及某些炎性介質(zhì)的拮抗劑；支氣管擴張劑，包括2受體激動劑、茶堿類藥物和抗膽堿能類藥物。1糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素) 激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。激素給藥途徑包括吸入、口服及靜脈應用等。吸入給藥:藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。吸入給藥的口咽部局部的不良反應包括：聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等。吸藥后及時用清水含漱口咽部、及選用干粉吸入劑或加用儲霧罐等都可減少上述不良反應。第15頁，共32頁，

11、2022年，5月20日，4點24分，星期四 吸入型激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。有氣霧劑、干粉吸入劑和溶液3種類型，一般而言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多。干粉吸入劑包括：二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。溶液吸入劑：布地奈德溶液，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)哮喘，吸入大劑量激素治療無效的患者應早期口服激素,以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應慎重

12、，并應密切隨訪。靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強,但由于其在血漿和組織中半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的抑制時間長，故應盡量避免使用或短時間使用。 第16頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四22受體激動劑2受體激動劑通常按作用維持時間可分為短效(維持46)和長效(維持12h)兩類。（1）短效2受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運動性哮喘的預防。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,

13、也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。（2）長效2受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅。適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)的預防和持續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。常用2受體激動劑的作用特點和適應證見表11-9。近年來推薦吸入激素和長效2受體激動劑聯(lián)用治療哮喘。兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入型激素時的療效,并可增加患者的依從性,減少較大劑量激素引起的不良反應,尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。 第17頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四3茶堿（1）口服給藥:包括氨茶堿和控

14、(緩)釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。本品與2受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。（2）靜脈給藥：適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。由于茶堿的“治療窗”窄,在有條件的情況下應監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。4抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等, 對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大患者應慎用。本品與2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。5白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘的藥物。本品可減輕哮喘癥

15、狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用方便，尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四6.其他治療哮喘藥物 色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預防由變應原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的呼吸道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重而且吸入后不良反應很少。7.抗組胺藥物 口服第二代抗組胺藥物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗變態(tài)反應作用，可用于伴有變應性鼻炎哮喘患者的治療，不良反應主要是嗜睡。 另外，其他抗變態(tài)反應藥物：曲尼司特、瑞吡司特等可應用于輕至中度

16、哮喘的治療，不良反應主要是嗜睡。8.變應原特異性免疫療法(STT) 該療法通過皮下給予常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低呼吸道高反應性。9.中藥第19頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四五、藥物治療方案的選擇1、長期治療方案的確定 見表10-3-62、急性發(fā)作期的治療方案 見表10-3-73、特殊患者的用藥注意事項（1）懷孕期哮喘患者用藥 輕度發(fā)作者可吸入2受體激動劑沙丁胺醇或特布他林；但2受體激動劑可抑制子宮收縮，故在分娩前應停用為好。 中度發(fā)作者需加用吸入糖皮質(zhì)激素；重度發(fā)作者，在保護好胎兒前提下，應使用氨茶堿及糖皮質(zhì)激素，以控制哮喘發(fā)作。（2）兒童哮喘用藥 早

17、期應使用2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素吸入制劑；色甘酸鈉吸入粉劑和酮替酚常用于預防哮喘。（3）老年哮喘用藥 老年患者如并發(fā)有冠心病、高血壓、心功能不全及心律失常時應慎用茶堿類藥物， 2受體激動劑亦應減慢，并加強臨床觀察。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四第四節(jié) 慢性阻塞性肺部疾病的藥物治療 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 是一種慢性病，以不完全可逆的氣流受限為特征。一、病因COPD病因尚未完全弄清，一般認為與長期反復理化刺激或感染有關，少數(shù)與過敏及遺傳因素有關。呼吸道防御功能下降及免疫功能降低，呼吸道易感性增高，是發(fā)病的內(nèi)在因素。二、臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)有慢性咳嗽，通常

18、為首發(fā)癥狀；咳痰，合并感染時痰量增多，常有膿性痰；氣短或呼吸困難，這是COPD 的標志性癥狀；喘息和胸悶。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四三、COPD 穩(wěn)定期治療 （一）治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。（二）COPD穩(wěn)定期治療藥物選用方案COPD穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴重程度不同, 選擇的治療方法也有所不同, 分級治療方案參見表10-4-1。 1支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀

19、，增加運動耐力。主要的支氣管舒張劑有2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應選用。2糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期應用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。有關長期吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結論。對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。第22頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四四、COPD加重期的藥物治療引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌感染。部分病例加重的原因尚難以確定。COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇

20、、痰量增加、痰液顏色和(或) 粘度改變以及發(fā)熱等,此外也出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。 1抗菌藥物當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。長期應用廣譜抗菌藥物和激素者易繼發(fā)真菌感染,宜采取預防和抗真菌措施。 2支氣管舒張劑短效2受體激動劑較適用于COPD的加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物。對于較為嚴重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物；監(jiān)測茶堿血藥濃度對估計療效和不良反應有一定意義。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四3糖皮質(zhì)激素COPD加重期患者宜在應用支

21、氣管舒張劑基礎上口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權衡療效及安全性,建議口服潑尼松龍3040mg/日,連續(xù)1014天。也可靜脈給予甲潑尼龍。延長給藥時間不能增加療效，相反使不良反應增加。 第24頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四第五節(jié) 肺結核病的藥物治療 肺結核是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，其他臟器的結核菌感染均稱肺外結核。結核病嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。 第25頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四（一）病因病原菌： 結核桿菌是引起肺結核的病原菌。 抗藥性特別是抗多藥結核桿菌（MDR-Tb）感染已成為結核疫情回升的主要原因。聯(lián)

22、合用藥可最大限度地減少抗藥菌優(yōu)勢生長的機會和抗藥性的產(chǎn)生。 感染途徑： 呼吸道傳播最為常見，占90%95%，其次是消化道，泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時能把帶菌飛沫播于空氣中，并能漂浮相當長的時間，健康人將其吸入引起感染?；颊邔Ь狄和略诘厣?，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致病。 易感人群： 自然抵抗力降低是結核病易感的重要因素第26頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四（二）臨床表現(xiàn) 肺結核臨床多表現(xiàn)為慢性過程，呈多樣性，如病變輕，病灶局限或呈纖維增生型，可無任何癥狀。待各種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，病變已達較重程度。但應注意約有20%活動肺結核患者也可以

23、無癥狀或僅有輕微癥狀。 （三）治療原則肺結核的治療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。 早期：病灶中結核菌以A群菌為主，生長旺盛、對藥物敏感，加之病灶新鮮，血循環(huán)豐富，局部藥物濃度高，可以發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。對新發(fā)病例和復治排菌者，都必須及早抓緊治療。 聯(lián)用：是選擇二種或二種以上不同作用機制的抗結核藥聯(lián)合使用，可起協(xié)同增效和對耐藥菌起交叉滅菌作用，防止或延緩耐藥性。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四 適量：是指能發(fā)揮最大療效而不良反應最小的治療劑量，要避免因劑量過大或不足，產(chǎn)生不良反應和耐藥性的弊端，保證療效。 規(guī)律：即嚴格按照化療方案，有計劃、不間斷定期用藥

24、。隨意中斷或更換藥物，或不按規(guī)定的療程用藥，常導致耐藥和化療失敗。 全程：即按規(guī)定完成療程，避免過早停藥造成治療失敗或復發(fā)。 整個治療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結核患者要取得化學療法的成功，關鍵在于對肺結核患者實施有效治療管理，即目前推行的在醫(yī)務人員直接面視下督導化療，以確保肺結核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療，減少耐藥性的產(chǎn)生，最終獲得治愈。由于臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣，肝腎功能情況不同 (尤其是老年患者 )和存在耐多藥結核(MDR-TB)患者，治療時必須注意化療方案制定的個體化，以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y核痰菌陰轉(zhuǎn)率。常用抗結核藥物：見表10-5-1。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，4點24分，星期四（四）結核藥物的主要不良反應和預防措施 抗結核藥物的不良反應常造成治療中斷或不規(guī)則用藥，甚至危