產(chǎn)后失血性休克護理查房

1、產(chǎn)后失血性休克護理查房產(chǎn)后失血性休克護理查房產(chǎn)后失血性休克護理查房目錄病情介紹護理診斷護理目標護理措施問題討論2病情介紹王明明，女，歲。已婚，漢族， ：在*縣中醫(yī)院順娩一男活嬰，體重，評分均分，產(chǎn)程順利，胎盤自然娩出，完整，胎膜娩出不完整，會陰裂傷，會陰左側側切外三針，子宮收縮欠佳，陰道間斷出血，伴寒戰(zhàn)，持續(xù)按摩子宮，期間持續(xù)陰道出血共毫升，暗紅色，伴血凝快，子宮收縮無明顯好轉，間斷給予縮宮素共單位、卡前列素氨丁三醇微克、米索前列醇微克促子宮收縮，注射用血凝酶入液止血，頭孢呋辛抗炎治療，地塞米松毫克及氫化可的松毫克靜點，靜點氯化鈉注射液，羥乙基淀粉，復方氯化鈉注射液毫升，葡萄糖注射液毫升，碳酸

2、氫鈉注射液毫升，當?shù)夭檠?，治療過程中血壓最低達，陰道仍間斷出血，遂急診轉入我院。3病情介紹入院初步診斷：.產(chǎn)后出血 .失血性休克 .發(fā)熱原因待查 .孕周第一胎頭位 已娩4病情介紹入院后繼續(xù)給予促宮縮、理療等治療。向患者及家屬交待病情，下病危通知書。建立搶救小組進行搶救小時。訂同型懸浮紅細胞單位、血漿毫升、冷沉淀單位靜點，總入量總出量：毫升，總尿量毫升，陰道出血共計毫升。5病情介紹既往史：個人史婚姻史家族史6病情介紹體格檢查：產(chǎn)科檢查：輔助檢查：7護理診斷有組織灌注量改變的危險：及陰道大量出血，不能及時補充，體內(nèi)灌注、血量減少有關。有感染的危險：與失血過多，抵抗力下降，反復檢查、操作有關。疲

3、乏：與失血性貧血、產(chǎn)后體質衰弱有關?？謶郑号c陰道大出血，有死亡逼近的壓迫感有關。8護理目標產(chǎn)婦不出現(xiàn)感染癥狀產(chǎn)婦主訴疲勞感覺減輕產(chǎn)婦主訴心理及生理上的舒適感增加9護理措施一、預防產(chǎn)后出血、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在孕早期終止妊娠。、對高危產(chǎn)婦做好及早處理的準備工作。、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，第二產(chǎn)程重視處理過程，第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測出血量，并注意生命體征的觀察。、失血過多尚未有休克征象者，及早補充血容量。、早期哺乳。10護理措施二、迅速止血，糾正失血性休克及控制感染、產(chǎn)后宮縮乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宮、宮縮劑的使用、宮腔

4、填塞、動脈結扎等。、軟產(chǎn)道裂傷：及時縫合止血。、胎盤因素造成者：取、擠、刮、切。、凝血功能障礙：針對不同病因進行護理11護理措施三、心理護理：做好產(chǎn)婦及家屬的安慰、解釋工作，保持產(chǎn)婦安靜，使其及醫(yī)護人員主動配合，充許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關愛，增加安全感；教會產(chǎn)婦一些放松方法，如聽音樂等。四、生活護理：鼓勵產(chǎn)婦進營養(yǎng)豐富的食物，多進富含鐵的食物，少食多餐，進易消化食物。做好會陰護理，保持會陰清潔。五、癥狀觀察：產(chǎn)后小時后，仍應注意觀察感染癥狀。六、衛(wèi)生宣教：產(chǎn)褥期禁止性生活及盆浴。12護理評價 產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，無面色蒼白、心慌、出泠汗、頭暈、脈細弱及血壓下降。產(chǎn)婦沒有感染，體溫正

5、常，白細胞數(shù)正常、惡露正常，傷口無膿性分泌物。產(chǎn)婦疲勞減輕，生活能夠自理，血紅蛋白恢復正常。產(chǎn)婦生理、心理上的舒適感加強，親子互動增加13問題討論：什么是產(chǎn)后出血？胎兒娩出后內(nèi)失血量超過，為分娩期嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率占分娩總數(shù)14病因及診斷要點宮縮乏力軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素問題討論：產(chǎn)后出血病因15問題討論：產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力、全身因素：過度緊張，對分娩恐懼，體質弱 合并慢性全身性疾病。、產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長體力消耗多，前置胎盤 胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕?宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮。、子宮因素：子宮肌纖維過分伸展 子宮肌壁損傷 子宮病變、藥物因素：臨產(chǎn)后 使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉

6、劑或子宮收縮抑制劑16問題討論：產(chǎn)后出血病因胎盤因素、胎盤滯留（） 膀胱充盈 （）胎盤嵌頓 （）胎盤剝離不全、胎盤粘連 常見于多次人工流產(chǎn) 宮腔感染 損傷子宮內(nèi)膜 原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良、胎盤部分殘留17問題討論：臨床表現(xiàn)陰道大量流血，如何判斷？ 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血 色鮮紅 軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道 色暗紅 胎盤因素胎盤娩出后陰道流血很多 子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝 凝血功能障礙失血明顯、伴陰道疼痛而陰道流血不多 軟產(chǎn)道損傷 如陰道血腫18目測法容積法稱重法面積法容積法稱重法測量方法19問題討論：測量失血量.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量

7、常是實際出血量的一半。.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如計血量；計血量；計血量等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。20問題討論：測量失血量.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。.稱重法：出血量（）（物品用后重量物品用前重量） .容積法稱重法：出血量（）容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 21問題討論：測量失血量.產(chǎn)后小時是觀察和及時處理的重要時期；.產(chǎn)后出血標準定為,然而待出血已達時再進行處理已為時過晚，出血量達時，即應查找原因并積極處理；.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；.在陰道出血中，來勢兇猛的出

8、血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；.產(chǎn)后小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。22子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮 胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血 凝血功能障礙:原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理問題討論：處理原則23問題討論：處理原則針對原因迅速止血、補充血容量、糾正失血性休克、防止感染（）子宮收縮乏力 按摩子宮 應用宮縮劑 宮腔紗條填塞 結扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞 切除子宮（）胎盤因素：胎盤已剝離立即取出胎盤 胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出， 剝離胎盤困難疑有胎盤植入，以手術切除子宮為宜（）軟產(chǎn)道損傷：徹底止血逐層縫合裂傷2

9、4問題討論：處理原則（）凝血功能障礙：首先應排除子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮血，補充血板，纖維蛋白促成凝血酶原復合物 凝血因子。（）出血性休克處理： 估計出血量，判斷休克程度 針對出血原因 止血治療的同時積極搶救休克 建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液，新鮮冰凍血漿 給氧，糾正酸中毒 應用廣譜抗生素防止感染25問題討論：預防（）重視產(chǎn)前保?。鹤⒁庠星凹霸衅诒＝?；宣傳計劃生育，做好避孕宣傳工作，減少人流次數(shù) ；對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強產(chǎn)后檢查。（）正確處理產(chǎn)程中孕婦的情況（）加強產(chǎn)后觀察，產(chǎn)后小時是產(chǎn)后出血高發(fā)時段，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察小

10、時，早吸吮早接性引起子宮收縮，減少出血量。26問題討論：預防（）正確應用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。（）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。（）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（）胎兒娩出后分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；（）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；（）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；27問題討論：預防（）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；（）準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后小時內(nèi)出血量；

11、（）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。28問題討論：出血性休克監(jiān)測（一）一般臨床表現(xiàn).休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；29問題討論：出血性休克監(jiān)測（二）監(jiān)測指標.休克指數(shù)( )估計出血量：公式：休克指數(shù) 心率 收縮壓正常值為 表：休克指數(shù)及失血量關系休克指數(shù) 估計失血量 失血占總比例 30問題討論：出血性休克監(jiān)測【例】心率次分,收縮壓, 休克指數(shù)，出血量估計約為31問題討論：出血性休克監(jiān)測.血壓：收縮壓，或在原

12、基礎上下降是休克的重要指標。脈壓差一般情況下，收縮壓。.平均動脈壓測定：舒張壓（脈壓差）。正常；為異常。.脈搏或心率：次分；.尿量：少尿：，；.中心靜脈壓32休克的急救治療綜合措施補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液糾正酸中毒應用利尿劑應用心、血管活性藥應用納絡酮抗感染糾正的指標33問題討論：急救治療（一）綜合措施.立即止血；. 關心、安慰、精神支持；.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高。呼吸困難者，頭肩亦抬高）；.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；.建立條靜脈通道，安置尿管34問題討論：急救治療（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；.快速補充足夠血容量（總量超過失血量倍）：.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（及細胞外液接近）；.血漿增容劑：右旋糖苷、代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；35問題討論：急救治療.輸血：補充失血量的。輸全血量：液體量全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力；血漿（）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝