癌痛的規(guī)范化治療指南

1、癌痛的規(guī)范化治療“我是痛死的！” -這是一個(gè)癌癥患者的臨終遺言疼痛難過(guò)！阿片類藥物會(huì)成癮性？三階梯治療原則的新進(jìn)展？癌痛如何治療？癌痛如何評(píng)估？一、概 述癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無(wú)關(guān)的疼痛(8左右)一、概述一、概 述全球每天至少500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛折磨癌痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段初診癌癥患者約有1/4出現(xiàn)疼痛晚期患者約3/4伴有疼痛其中1/3的患者為重度疼痛我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者180萬(wàn)人，癌癥死亡近140萬(wàn)人。五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛200

2、0年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好一、概 述一、概 述無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛睡眠二、癌痛如何評(píng)估？合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說(shuō)痛，就是痛; 患者說(shuō)有多痛，就有多痛”應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估原則常規(guī)評(píng)估原則： 將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容 在患者入院后8h內(nèi)完成 常規(guī)評(píng)估方法： 數(shù)字分級(jí)法 面部表情評(píng)估量表法 主訴疼痛程度分級(jí)法二、癌痛如何評(píng)估？1. 數(shù)字分級(jí)法無(wú)痛最痛0 1 2 3 4 5 6

3、7 8 9 10二、癌痛如何評(píng)估？2.面部表情評(píng)估量表法: (Wong-Baker) 臉譜評(píng)分法醫(yī)護(hù)人員據(jù)患者疼痛時(shí)面部表情狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估用于兒童、老年人，及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。 二、癌痛如何評(píng)估？3.主訴疼痛程度分級(jí)法(1)輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾(2)中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。(3)重度：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位二、癌痛如何評(píng)估？強(qiáng)阿片類藥物 NSAIDs 輔助用藥重度疼痛弱阿片類類藥物 NSAIDs 輔助用藥 中度疼痛NSAIDs 輔助用藥輕度疼痛三、三階梯鎮(zhèn)痛方案基本原

4、則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)按時(shí)給藥的原理過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時(shí)間時(shí)間按階梯給藥1、根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無(wú)需從一階梯開(kāi)始；2、第一、第二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極

5、限，即有天花板效應(yīng)，因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。3、第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止。非甾體抗炎藥（ NSAIDs ）非甾體類抗炎藥(NSAIDs):布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來(lái)昔布等。NSAIDs特點(diǎn)：解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類NSAIDs不良反應(yīng)與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān) 消化性潰瘍、消化道出血血小板功能障礙肝

6、功能損傷 腎功能損傷 如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。 弱阿片類藥物可待因、雙氫可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等。早在1914年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議。很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片類藥物只能使用很短的時(shí)間，這主要是鎮(zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)2013年NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)換表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度

7、疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖甘酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無(wú)法發(fā)揮作用；對(duì)于這類人群應(yīng)避免使用可待因。最新進(jìn)展！Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 2012 傳統(tǒng)：弱阿片（如可待因/曲馬多和二氫可待因）+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度疼痛現(xiàn)在：低劑量的強(qiáng)阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥 應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物強(qiáng)阿片類止痛藥鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮控釋片優(yōu)勢(shì)：強(qiáng)阿片類藥物無(wú)封頂

8、效應(yīng) 強(qiáng)阿片類藥物長(zhǎng)期使用無(wú)明顯器官毒性 強(qiáng)阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小 強(qiáng)阿片類藥物可個(gè)體化用藥 強(qiáng)阿片類藥物經(jīng)過(guò)廣泛深入的研究 強(qiáng)阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便 奧施康定約38%的藥物快速釋放，快速起效約62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin技術(shù)奧施康定片22 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定 (采用AcroContin技術(shù))血藥濃度藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)

9、醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、骨髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定2-4/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓移植、肝損傷、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強(qiáng)阿片類藥物，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動(dòng)過(guò)速多慮平150-300/d口服同上少見(jiàn)百憂解20-40 qd口服同上偶有納差、不安、失眠非甾體抗炎藥右美沙芬10-20 tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘癌痛常用

10、輔助用藥理想控制疼痛患者自覺(jué)舒適沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療效果滿意沒(méi)有痛的感覺(jué)真好！四、阿片類藥物會(huì)成癮嗎？1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長(zhǎng)期使用容易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無(wú)波峰波谷，長(zhǎng)期口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身

11、體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無(wú)完全可靠的根治辦法。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%-Porter J, Jick H,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990迄今為止國(guó)內(nèi)外臨床資料尚無(wú)嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)由于個(gè)體差異，嗎啡口服劑量可在 60-3000mg/d、美施康定可在103600mg/d世界上嗎啡最大日用量12500mg劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無(wú)極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)嗎啡可以用到多大劑量？劑量滴定 初始劑量 緩解 無(wú)緩解 無(wú)副反應(yīng) 毒副反應(yīng)大 增加25-50%劑量 (反復(fù)調(diào)整) 劑量確定 減25%劑量 (反復(fù)調(diào)整) 劑量確定 劑量確定根