發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷

1、發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷一發(fā)熱相關(guān)知識的系統(tǒng)性回顧：(一)體溫調(diào)節(jié)中樞高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部(POTH）次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在3940 0C,達數(shù)天或數(shù)周之久,24 小時內(nèi)體溫波動不超過1 0C?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病:24 20C 或更多?？梢娪诮Y(jié)核病、敗血癥、局灶熱、惡性網(wǎng)狀細胞病等，也見于傷寒和副傷寒。:39 0C ,是間,也可見于化膿性局灶性感染。（二)常見熱型波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不.再發(fā)熱:又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替。

2、可見于回歸熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱:發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律?？梢娪诹鞲?、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風濕熱等。雙峰熱：體溫曲線在 24 小時內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。:第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱 ,.注意：1臨床上熱型由于受很多因素（抗生素、激素、體質(zhì)等）的影響而不具有典型性。也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。后發(fā)熱:此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā) :其他感染性疾病經(jīng) 治療好轉(zhuǎn),但不徹底,停藥復發(fā)。細菌感染疾病抗菌顯效,但病原

3、菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為 L .并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā) 癥。（三）熱程1 ,輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細 胞總數(shù)正常或降低.此外，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以 . 一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的熱程多在 1 周內(nèi)1 ,2 周，如發(fā)熱 2 周以上仍未退則應警惕是否在原發(fā)病基礎(chǔ)上合并并發(fā) 的發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的患者中有 43%其中有 7 Reiter13 發(fā)疾病隱匿或遷延未愈（前者可見于病毒、支原體、衣原體基,由于機體抵抗力下 降，藥物治療長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條 .后者多見于一般性細菌的隱匿:往往由于臨床上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖 . 在特異

4、性感染中，最常見的是結(jié)核菌感染。病灶可位于肺內(nèi)或 肺外，患者可表現(xiàn)為長期午后低熱,甚至反復查找而不能明確病位,在行試驗性抗結(jié)核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形 蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。,以皮膚、漿膜腔、 .惡性腫瘤:型多樣化，臨床上更多見于合并感染所致的發(fā)熱。3 3 個 月以上,在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤為多見，感染性此外，也可有少數(shù)患者可有神經(jīng)功能性發(fā)熱。長熱程:1.感染性：最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結(jié)核桿菌感染,并以肺外結(jié)核多見，如脊柱結(jié)核、肝結(jié)核、腎結(jié)核、盆腔結(jié)核等，此類患者病灶多隱,臨床癥狀不典型，近 染所致

5、的長熱程在臨床上已較少見,但臨床上仍應警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱.此外，臨床 上不可忽視AIDS 患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣,2 發(fā)展到艾滋病相關(guān)綜合癥期患者可再度發(fā)合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。,但有報道長期發(fā)熱中惡性腫瘤占 731，位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導致長期發(fā)熱,其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥為突出， 熱度多為高熱,熱型多樣性。實體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移 .:各種結(jié)締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以SLE、風濕熱、成人Still PM 和DM ,.SLE RA 偶有高熱，

6、可伴有關(guān)節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是PM 和DM ,.成人Still 病則以高熱、外周Rt WBC 同時仍不能忽視結(jié)締組織病也同樣存在合并感染的問題。:低熱的原因引起,重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高熱出現(xiàn),感染后低熱多發(fā)生于病毒 感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、食欲減退等癥狀,但體格檢查及輔助檢查無異 常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過 38 0C.病程，包括某些反復發(fā)熱的過程在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。380C（四）熱度38。10C -390C中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。39.10C 410C高熱：多見于急重癥患者。

7、410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（中樞性高熱等。注意：臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體往往提示患者病情嚴重,應積極采取措施以避免高熱對組織造成的損傷。二發(fā)熱機制：（一）什么是發(fā)熱： 1。 診斷學上的定義是當機體在 pyrogen 作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時,體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱.pyrogen作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過 0。5oC）時，就稱之為發(fā)熱。其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能 失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對月經(jīng)前期生理性體溫升高 劇

8、烈運動（二）體溫升高病理性體溫升高應激發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP 相適應）過熱（被動性體溫升高,超過SP 水平）(三)發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP 誘導物作用于機體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EP)，再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。1。細菌G+菌： 葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和枯草桿菌等.這類細菌除了全菌體致熱外 ,其代謝產(chǎn)物也是重要的致熱物質(zhì)，如葡萄球菌釋放的可溶性外毒素、A 族鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素、以及白喉桿菌釋放的白喉毒素.G 菌: 典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、致賀菌屬等.這類菌群的致熱性除了全菌體和胞壁中之外分枝桿菌：典型菌群為結(jié)核桿菌.外

9、致熱源SARS（瘧色素）入血。體內(nèi)產(chǎn)物：1.抗原抗體復合物2.類固醇白細胞介素1：IL-1 是由單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞、角質(zhì)細胞和腫瘤細胞等多種細胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì),IL1 受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測。EPTNF-6IL1TNF、PDGFPGEPGEPGE有可能是發(fā)熱介質(zhì)Na+/Ca+比值正調(diào)節(jié)介質(zhì)CRH ON發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素也是一種多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功（如血管中樞和學習記憶功能負調(diào)節(jié)介質(zhì)關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。黑素細胞刺激素（MS膜聯(lián)蛋白 A1：是一種鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白。在體內(nèi)分布十

10、分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中。發(fā)熱發(fā)病學示意圖發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物體溫（發(fā)熱）EP 細胞產(chǎn)熱散熱EPs皮膚血管收縮體溫調(diào)節(jié)中樞運動神經(jīng)交感神經(jīng)PGENa+/Ca+ cAMP CRHONAVP-MSHannexinA1調(diào) 定 點 上 移三發(fā)熱患者的診斷程序(一）詢問病史:從而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。應著重從以下幾點有針對性的詢問：發(fā)熱類型：發(fā)熱時間：盜汗和乏力多見于結(jié)核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌、以及空洞性?.高熱伴頭痛，意 識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應排外泌尿 .男性 40 歲以上吸煙者應考慮支氣管肺癌繼發(fā)感.流行病學和個

11、人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區(qū)、季節(jié),其 前是否有急性感染性疾病，是否接觸過肺結(jié)核患者等都可以提供感染的線 索。（二)物理檢:應著重檢查皮膚有無出血點、淋巴結(jié)有無腫大。肺部有無羅,心臟有無雜音肝脾有無腫大，腹部有無腫塊，男性應注意睪丸的檢查。（三）實驗室檢查：示血液系統(tǒng)疾病，白細胞增高，或出現(xiàn)分類異常,及中毒顆粒提示感染。血 培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥.各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感 染。SLE、DM和各種血管炎。腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。:,同時進一步行痰細菌學培養(yǎng)和痰涂片尋找結(jié)核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿 米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。(四）特殊檢

12、查1X 線胸片及CT 2骨髓活檢 3肝穿刺活檢 4淋巴結(jié)活檢 5診斷性治療四發(fā)熱診斷方案的具體步驟高熱伴頭痛意識障礙行腰穿出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱應除外深部真菌病PPD 試驗結(jié)核胸片除外結(jié)核病詳將血細其尿詢分常問為規(guī)下一步檢查。病急胸胸片顯示斑片、片狀或大片實變陰影懷疑細詳將血細其尿詢分常問為規(guī)下一步檢查。病急胸胸片顯示斑片、片狀或大片實變陰影懷疑細史性片菌感染、結(jié)核時查血象、PPD、痰涂片、痰及與檢培養(yǎng)以及痰找腫瘤細胞、結(jié)核菌，必要時做查慢查支氣管鏡及CT 引導下經(jīng)皮穿刺發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳（肺炎的機化痕跡體性胸片提示雙肺彌漫性病變應查肺彌散功能高分辨CT 或超聲心動圖或纖支鏡

13、及肺泡灌洗發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時，應進行腹部 B 超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結(jié)石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部CT長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結(jié)腫大， 多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結(jié)活檢和肝穿活檢如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關(guān)或所有藥物后密切觀察體溫變化試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結(jié)締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結(jié)核時，可行診斷性抗結(jié)核治療。病案討論:病案 1患者呂錢花,女性，72 歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月余”入院。患者于半月前92 CTN79%，HGB81。5G/LPLT25410E9/LESR80MM/L ANA(）氏及類風濕陰性，予氨曲南，魚腥草,弗康唑抗炎及對癥處理后,患者仍發(fā)熱咳嗽咳痰， 98 P87/R23/BP119/75mmhg 淺表淋巴結(jié)未及，右請寫出：初步診斷：鑒別診斷：完善檢查:接診處理