重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)課件1

1、重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)2（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)2重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎(chǔ)3重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎(chǔ)3重癥領(lǐng)域常見(jiàn)內(nèi)分泌紊亂性疾病 部位 功能（降低或亢進(jìn)）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應(yīng)激性高血糖等其他靶腺體或周?chē)M織嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，重癥領(lǐng)域常見(jiàn)內(nèi)分泌紊亂性疾病 部位 功能（降低或亢重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)交感N與副交感N腎素-血管緊張素

2、/醛固酮胰島素/胰高血糖素內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響內(nèi)分泌對(duì)免疫系統(tǒng)影響HPA軸反應(yīng)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境內(nèi)分泌反向激素調(diào)下丘腦垂體靶腺體軸（HPA ）調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制下丘腦甲狀腺腎上腺性腺垂體靶腺體下丘腦垂體靶腺體軸（HPA ）調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制負(fù)內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)病因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜合癥激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂功能亢進(jìn)功能低下 內(nèi)分泌腺體破壞或受抑制 內(nèi)分泌腺激素合成缺陷 內(nèi)分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏 醫(yī)源性內(nèi)分泌功能失調(diào)內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)病因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜內(nèi)分

3、泌危象的誘發(fā)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動(dòng)、潛水、正壓通氣局部損傷出血梗塞炎癥醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）腫瘤腺體增生外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內(nèi)分泌代謝或功能的藥物內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等)全身性的誘發(fā)因素腺體局部誘發(fā)因素內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測(cè)原則9重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測(cè)原則9內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測(cè)步驟重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測(cè)步驟重癥內(nèi)下丘腦垂體靶腺體軸（HPA ）調(diào)

4、節(jié)非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇3ug/dl；重癥病人糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用無(wú)特異性：抗各種炎癥。（例1 ）垂體危象的監(jiān)測(cè)胰島素抗體(胰島細(xì)胞抗體)給腎上腺切除術(shù)動(dòng)物類(lèi)固醇治療可改善存活率嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，無(wú)特異性：抗各種炎癥。80 mg/dl，胰島素初始劑量及方案(參考方案）抑制試驗(yàn)（適用于功能亢進(jìn)）與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全不同類(lèi)型激素的作用方式急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg, PaO255mmHg。應(yīng)激狀態(tài)下，隨機(jī)血清皮質(zhì)醇25ug/dl，重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則2.實(shí)驗(yàn)室檢查 代謝紊亂的證據(jù)和狀況血中激素水平激素相關(guān)代謝產(chǎn)物（尿中激素及其代謝產(chǎn)物、血糖、電解質(zhì) 激素調(diào)節(jié)功能測(cè)定（

5、促激素） 動(dòng)態(tài)（儲(chǔ)備）功能測(cè)定興奮試驗(yàn)（適用于功能減退）抑制試驗(yàn)（適用于功能亢進(jìn)）1.典型的臨床癥狀和體征內(nèi)分泌功能的判定與診斷下丘腦垂體靶腺體軸（HPA ）調(diào)節(jié)重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則病理定位與定性影象學(xué)檢查放射性核素檢查超聲檢查細(xì)胞學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查免疫學(xué)檢查染色體檢查靜脈導(dǎo)管檢查病因診斷自身抗體檢測(cè)胰島素抗體(胰島細(xì)胞抗體)白細(xì)胞染色體檢查HLA鑒定重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則病理影象學(xué)檢查病因診斷自身抗體檢例1 垂體危象的監(jiān)測(cè)垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進(jìn)食少、易腹瀉電解質(zhì)紊亂糖原合成降低不耐寒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感

6、性排水障礙代謝緩慢誘發(fā)因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷例1 垂體危象的監(jiān)測(cè)垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè)繼發(fā)垂體病變下丘腦病變: 促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦垂體之間: 分泌途徑故障，原發(fā)垂體病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下功能功能功能腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項(xiàng)、或多項(xiàng)）減少，血皮質(zhì)醇24h尿皮質(zhì)類(lèi)固醇葡萄糖耐量試驗(yàn)。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測(cè)定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè)繼發(fā)垂體病變垂體功能低下功能功能功垂體貯備功能測(cè)定興奮試驗(yàn)如GnRH、

7、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來(lái)探測(cè)垂體激素的分泌反應(yīng)。影象學(xué)檢查CTMRI血管造影 幫助原發(fā)病定位、定性和鑒別診斷 （例1 ）垂體危象的監(jiān)測(cè)垂體貯備功能測(cè)定（例1 ）垂體危象的監(jiān)測(cè)（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全16（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全16抑制免疫性炎癥反應(yīng)。重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎(chǔ)胰島素輸注方案 (insulin infusion Protocol，IIP）減少心肌抑制因子形成。嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證（1D）下列情況應(yīng)警惕腎上腺功能不全連續(xù)三次中有兩次呈趨勢(shì)，25 mg/dl，或比前一次更高，病史咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難

8、2天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)收住院。嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，激素調(diào)節(jié)功能測(cè)定（促激素）不同類(lèi)型激素的作用方式重癥病人中，絕對(duì)性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見(jiàn)（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。護(hù)士依據(jù)血糖結(jié)果，參考胰島素“執(zhí)行方案”，來(lái)選擇需要的初始胰島素劑量。既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類(lèi)似“庫(kù)興”特征者；確定初始胰島素用量（率）病史咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)收住院。連續(xù)兩次100 mg/dl，或快速接近目標(biāo)血糖定義機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對(duì)地或相對(duì)地供給急速不足，機(jī)體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱(chēng)“急性腎上腺皮質(zhì)功能

9、減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對(duì)性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見(jiàn)（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。急性腎上腺功能不全抑制免疫性炎癥反應(yīng)。定義急性腎上腺功能不全76歲，男性，病史咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)收住院。家屬補(bǔ)充病史，一周前 “感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已45天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg, PaO255mmHg。給予體液復(fù)蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入ICU。查體一般情況差，指

10、端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T38； R36次/min；BP80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO29093%；心肺左肺底呼吸音低，可聞細(xì)小濕羅音，心臟（）腹部腹壁肌張力偏高，但無(wú)壓痛與發(fā)跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征。例2 Case76歲，男性，例2 Case實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞1.46109/L，分類(lèi)桿狀23% ，HB 9.7g/dl. 尿常規(guī)()生化Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl腦、肺部CT腦部多發(fā)性腔隙性梗塞； 左下肺

11、實(shí)變浸潤(rùn)病變；血?dú)夥治鯬H 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE5.8血清皮質(zhì)醇水平11g/dl，ACTH略高于正常范圍例2 Case實(shí)驗(yàn)室例2 Case診斷與診斷依據(jù)肺部感染起病呼吸道T38；R36次/min；左肺底有細(xì)濕羅音白細(xì)胞降低痰培養(yǎng)腸科桿菌影像學(xué)左下肺浸潤(rùn)陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁） BP80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質(zhì)功能低下？既往有乏力、體重下降6個(gè)月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化低鈉、低血糖特殊檢查血清皮質(zhì)醇水平11g/dl例2 Case能否明確診斷？方法？診斷與診斷依據(jù)例2 Case能否明確診斷？方

12、法？需進(jìn)一步檢查繼發(fā)性？原發(fā)性？ 增加ACTH刺激試驗(yàn)?zāi)I上腺超聲或影像學(xué)（CT）檢查結(jié)果ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平9g/dl超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺形態(tài)基本正常。最后確診腎上腺皮質(zhì)功能不全，不除外原發(fā)性例2 Case需進(jìn)一步檢查繼發(fā)性？原發(fā)性？ 例2 Case與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象3 繼發(fā)性（相對(duì)性）腎上腺皮質(zhì)功能不全2與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵相對(duì)性的腎上腺素不足(relative adrenal insufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計(jì)在0.130%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥

13、休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（2540% ），死亡率高于50%55歲以上的術(shù)后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發(fā)生率達(dá)23%52%給腎上腺切除術(shù)動(dòng)物類(lèi)固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益（相對(duì)性）急性腎上腺功能不全相對(duì)性的腎上腺素不足（相對(duì)性）急性腎上腺功能不全RAI的發(fā)病機(jī)理 HPA軸調(diào)節(jié)受抑制LPS直接影響皮質(zhì)醇作用循環(huán)中大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)作用IL-1,IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質(zhì)醇儲(chǔ)備、分泌不足，代謝障礙RAI的發(fā)病機(jī)理 HPA軸調(diào)節(jié)受抑制LPS直接影響皮質(zhì)醇作用醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）80 mg/dl，左下肺

14、實(shí)變浸潤(rùn)病變；重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測(cè)原則腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控胞內(nèi)受體（類(lèi)固醇、氨基酸類(lèi)激素類(lèi)）下列情況應(yīng)警惕腎上腺功能不全重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則LPS直接影響皮質(zhì)醇作用腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)原則興奮試驗(yàn)（適用于功能減退）護(hù)士依據(jù)血糖結(jié)果，參考胰島素“執(zhí)行方案”，來(lái)選擇需要的初始胰島素劑量。抑制免疫性炎癥反應(yīng)。內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等)與重癥有關(guān)的腎上腺功能不全同樣測(cè)定試驗(yàn)前、30和60 min血漿皮質(zhì)醇。強(qiáng)化胰島素治療 (Intensive insulin therapy，IIT)嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，神智有障礙（恍惚

15、，煩躁）糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機(jī)理GCS拮抗物增多受體對(duì)配體的親和力下降GCS向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數(shù)減少受體功能障礙受體基因變異受體的副作用受體水平其他醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機(jī)理GC重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機(jī)制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷機(jī)體ACTH濃度偏低其他相對(duì)性腎上腺功能不全糖皮質(zhì)激素相對(duì)不足循環(huán)衰竭、休克糖皮質(zhì)激素抵抗 受體親和力下降炎癥部位GCS轉(zhuǎn)運(yùn)障礙GCS濃度調(diào)節(jié)障礙重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機(jī)制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上

16、腺功能受抑制（sepsis)腎上腺結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)受到破壞結(jié)構(gòu)完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別或同時(shí)絕對(duì)缺乏，可伴性激素腎上腺素分泌相對(duì)醛固酮和性激素正常促激素ACTH ACTH正?；虻脱獕河锌捎醒狵+高血鉀正?；虻脱浹狽a+低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發(fā)異常、直立性低血壓正常急性腎上腺功能不全病因與臨床癥狀原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下血清皮質(zhì)醇測(cè)定正常范圍在524g/dl （隨機(jī)）結(jié)果判定非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇3ug/dl；應(yīng)激狀態(tài)下，隨機(jī)血清皮質(zhì)醇25ug/dl，ACTH興奮試驗(yàn) 普通劑量(又稱(chēng)高劑量，HDACTH)興奮試驗(yàn)， 靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素（A

17、CTH）250g，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質(zhì)醇。低劑量興奮試驗(yàn)（LDACTH）， ACTH 250g 稀釋到250 ml鹽水內(nèi)，抽取1g/ml靜脈注射。同樣測(cè)定試驗(yàn)前、30和60 min血漿皮質(zhì)醇。重癥腎上腺功能不全試驗(yàn)血清皮質(zhì)醇測(cè)定重癥腎上腺功能不全試驗(yàn)危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質(zhì)激素替代治療增加ACTH刺激試驗(yàn)9g/dl9g/dl低腎上腺皮質(zhì)功能除外循環(huán)與呼吸不能緩解者隨機(jī)皮質(zhì)醇測(cè)定15g/dl1524g/dl24g/dl重癥腎上腺功能不全的診斷與處理流程危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質(zhì)激素替代治療增加ACTH提高重癥內(nèi)分泌紊亂的臨床診斷意識(shí)下列情況應(yīng)

18、警惕腎上腺功能不全既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類(lèi)似“庫(kù)興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無(wú)法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、疲乏無(wú)力、關(guān)節(jié)痛、眩暈等。（*出現(xiàn)在有結(jié)核、腫瘤、AIDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風(fēng)，及可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物使用者）；不能常規(guī)解釋的電解質(zhì)紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細(xì)胞增多、皮膚色素沉著、毛發(fā)稀疏與異常分布者；已處于休克，經(jīng)積極體液復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應(yīng)較差者應(yīng)考慮除外本病可能。提高重癥內(nèi)分泌紊亂的臨床診斷意識(shí)下列情況應(yīng)警惕腎上腺功能不全重癥病人糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用31重癥病人糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用31腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控網(wǎng)狀帶性激素球狀帶

19、鹽皮質(zhì)素束狀帶糖皮質(zhì)素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮、去氧皮質(zhì)酮：主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），較少用，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。浠傻乃伞⒖傻乃桑褐饕绊懱?、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時(shí)作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：通常不包括在皮質(zhì)醇激素內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控網(wǎng)狀帶球狀帶束狀帶球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶人體激素分類(lèi)與類(lèi)型肽類(lèi)激素甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類(lèi)激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類(lèi)激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類(lèi)固醇激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素雄性激素1，25二羥D3人體激素分類(lèi)與類(lèi)型肽類(lèi)激素不同類(lèi)型激素的作用方式激素

20、的作用方式胞膜受體（肽類(lèi)、生物胺及前列腺素等）通過(guò)與胞膜受體結(jié)合，通過(guò)激活受體產(chǎn)生第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號(hào)放大傳導(dǎo)、促進(jìn)蛋白合成，引發(fā)或表達(dá)細(xì)胞產(chǎn)生生理效應(yīng)及生物活性。胞內(nèi)受體（類(lèi)固醇、氨基酸類(lèi)激素類(lèi)）通過(guò)是進(jìn)入細(xì)胞，與細(xì)胞漿內(nèi)的受體結(jié)合，形成激素受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核；或者是激素直接進(jìn)入細(xì)胞核與核內(nèi)的受體形成激素受體復(fù)合物，啟動(dòng)DNA ，促轉(zhuǎn)錄mRNA,翻譯出活性蛋白質(zhì)，發(fā)揮生理效應(yīng)。不同類(lèi)型激素的作用方式激素的作用方式血循環(huán)中激素存在形式結(jié)合型游離型游離型激素可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié) 激素濃度和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。激素降解與轉(zhuǎn)

21、換激素通過(guò)血液、淋巴液和細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞發(fā)揮作用，經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞降解而滅活。不同類(lèi)型激素的作用方式血循環(huán)中激素存在形式不同類(lèi)型激素的作用方式糖皮質(zhì)醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強(qiáng)糖異生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素誘發(fā)和加重感染退熱作用副 作 用影響傷口愈合胃腸道出血抗休克機(jī)制： 與抗炎、抑制免疫有關(guān)。 減少心肌抑制因子形成。 擴(kuò)張痙攣血管和增強(qiáng)心肌收縮。 抗毒：提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力。 抑制體溫中樞、有退熱作用。免疫抑制作用在免疫反應(yīng)各階段。 抑制抗原吞噬和處理； 影響淋巴細(xì)胞； 干擾補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)； 抑制免疫性炎癥反應(yīng)?？寡鬃饔锰攸c(diǎn)： 作用強(qiáng)大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚

22、期（或慢性）炎癥后遺癥。 無(wú)特異性：抗各種炎癥。 可局部應(yīng)用。促進(jìn)蛋白質(zhì)分解糖皮質(zhì)醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強(qiáng)糖異生作用抗休克作用免糖皮質(zhì)激素類(lèi)作用特點(diǎn)類(lèi)別藥 物等效劑量(mg)抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002002001236123612361236長(zhǎng)效地塞米松倍他米松0.750.603025350030303530030036543654外用氟氫可的松氟

23、輕松1240 125 糖皮質(zhì)激素類(lèi)作用特點(diǎn)類(lèi)別藥 物等效劑量(mg)抗炎作用重癥糖皮質(zhì)激素用法與療程替代治療（皮質(zhì)功、垂體前葉功能，及腎上腺切除術(shù)后）沖擊療法（嚴(yán)重感染、各種休克、危重癥搶救等）長(zhǎng)期治療（腎病綜合征、頑固哮喘等、結(jié)締組織疾病等）重癥糖皮質(zhì)激素用法與療程替代治療（皮質(zhì)功、垂體前葉功能，重癥病人的糖皮質(zhì)激素劑量問(wèn)題2008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南建議： 結(jié)果成人感染性休克：氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）結(jié)果如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）結(jié)果當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，停用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 結(jié)果對(duì)嚴(yán)重感染性休克者，每

24、日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）結(jié)果對(duì)無(wú)休克的全身性感染者，不推薦應(yīng)用激素；但對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證（1D）結(jié)果如果無(wú)氫化可的松，且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，加每日口服氟可的松（50g）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C） 重癥病人的糖皮質(zhì)激素劑量問(wèn)題2008年嚴(yán)重感染和感染性休克重癥病人的血糖控制與監(jiān)測(cè)40重癥病人的血糖控制與監(jiān)測(cè)40與重癥有關(guān)的高血糖應(yīng)激性高血糖（SHG）占總出院病人的9.5；ICU 約為8090； 糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾

25、病醫(yī)源性高血糖（98.7% of 1548 patients BS 110 mg/dl (Van den Berghe study, 2001)與重癥有關(guān)的高血糖應(yīng)激性高血糖（SHG）（98.7% of SHG細(xì)胞因子釋放TNF-、IL-1、IL6胰島素抵抗反向調(diào)節(jié)激素糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長(zhǎng)激素Sepsis/ 創(chuàng)傷/休克/手術(shù)SHG病因與發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子釋放胰島素抵抗反向調(diào)節(jié)激素Sepsis/ 創(chuàng)傷/休SHG的病理生理效應(yīng)臨床病理生理改變電解質(zhì)穩(wěn)亂高滲細(xì)胞脫水高滲昏迷酮癥酸中毒免疫力心梗發(fā)生與病死率腦血管缺血腎功能障礙發(fā)生率顱腦術(shù)后再出血傷口愈合不良營(yíng)養(yǎng)不良感染率組織肌群減少并發(fā)癥與病死

26、率高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂高分解代謝負(fù)氮平衡43SHG的病理生理效應(yīng)臨床病理生理改變電高高酮免心腦腎顱傷營(yíng)重癥血糖控制研究進(jìn)展與問(wèn)題合理的目標(biāo)血糖水平？可信的結(jié)果?低血糖的帶來(lái)的死亡率增加。近期問(wèn)題嚴(yán)格控制血糖可改善危重與專(zhuān)科危重病人的預(yù)后，降低多種疾病并發(fā)癥發(fā)生率，減少相關(guān)危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少住院或ICU留滯時(shí)間，并降低醫(yī)療費(fèi)用等。前期研究治療策略嚴(yán)格血糖控制（Trict glucose control，TGC)強(qiáng)化胰島素治療 (Intensive insulin therapy，IIT)胰島素輸注方案 (insulin infusion Protocol，

27、IIP）重癥血糖控制研究進(jìn)展與問(wèn)題合理的目標(biāo)血糖水平？近期問(wèn)題嚴(yán)格控抑制免疫性炎癥反應(yīng)。重癥糖皮質(zhì)激素用法與療程替代治療（皮質(zhì)功、垂體前葉功能，及腎上腺切除術(shù)后）胰島素輸注方案 (insulin infusion Protocol，IIP）LPS直接影響皮質(zhì)醇作用如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），抑制免疫性炎癥反應(yīng)。胰島素抗體(胰島細(xì)胞抗體)通過(guò)與胞膜受體結(jié)合，通過(guò)激活受體產(chǎn)生第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號(hào)放大傳導(dǎo)、促進(jìn)蛋白合成，引發(fā)或表達(dá)細(xì)胞產(chǎn)生生理效應(yīng)及生物活性。55歲以上的術(shù)后患者中約32.2

28、008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南建議：內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等)急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg, PaO255mmHg。代謝紊亂的證據(jù)和狀況腎上腺超聲或影像學(xué)（CT）檢查激素濃度和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。垂體前葉功能危象，尿崩癥膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（2540% ），死亡率高于50%（例1）垂體危象的監(jiān)測(cè)血糖控制方法積極解除應(yīng)激因素: 合理輸注葡萄糖: 葡萄糖的濃度正確的熱氮比和營(yíng)養(yǎng)配給輸注速度血糖開(kāi)始輸入速度大致控制在2mg(kgmin)，直到4mg（kgmin)胰島素應(yīng)用:抑制免疫性炎

29、癥反應(yīng)。血糖控制方法積極解除應(yīng)激因素: 重癥病人的血糖控制與監(jiān)測(cè)方法四步法方法：目的第一步1.收集血糖資料入ICU后，護(hù)士監(jiān)測(cè)血糖。確診第二步2.設(shè)定血糖控制目標(biāo)mg/dl (mmol/l)目標(biāo)值：150-SCCS,180-Nice suger如果未達(dá)標(biāo)，進(jìn)入下一步。目標(biāo)第三步3A.確定初始胰島素用量（率）護(hù)士依據(jù)血糖結(jié)果，參考胰島素“執(zhí)行方案”，來(lái)選擇需要的初始胰島素劑量。確定起始劑量3B.確定重新調(diào)整胰島素輸注率護(hù)士參考胰島素“方案”，依據(jù)血糖結(jié)果改變胰島素輸注率。第四步4.重新評(píng)價(jià)/調(diào)整時(shí)間表監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整重癥病人的血糖控制與監(jiān)測(cè)方法四步法方法：目的第一步1.收集血血糖控制方法血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始Insul：?jiǎn)挝?h非胰島素依賴(lài)性糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始Isul：?jiǎn)挝?h胰島素依賴(lài)性糖尿病患者術(shù)前80-12000.51121-180012181-240423.5241-30083.55301-3601256.5360166.58Portland Protocol,（2005）胰島素初始劑量及方案(參考方案）血糖控制方法血糖餐時(shí)靜脈胰島素起始Insul：?jiǎn)挝?h起始I重癥病人的血糖控制與監(jiān)測(cè)腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控重癥糖