重癥急性胰腺炎ICU治療培訓(xùn)課件

1、重癥急性胰腺炎ICU治療重癥急性胰腺炎ICU治療一、概述SAP起病急，發(fā)病快，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高。近十年來(lái)，隨著對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的深入，綜合治療手段的進(jìn)展，對(duì)疾病的全過(guò)程有了客觀的認(rèn)識(shí)，大大提高了救治成功率。重癥急性胰腺炎ICU治療2一、概述SAP起病急，發(fā)病快，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高。 急性胰腺炎流行病學(xué) 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（510%）老 年 人：1530%青 年 人：10% SAP死亡率：2030%Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002重癥急性胰腺炎ICU治療3 急性

2、胰腺炎流行病學(xué) 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%Gu急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。輕癥胰腺炎、重癥胰腺炎 急性胰腺炎重癥急性胰腺炎ICU治療4急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是二、病因與病理膽道疾病胰管阻塞、感染 胰腺腺泡細(xì)胞損傷、胰酶激活外傷、手術(shù)酗酒、暴飲暴食高脂血癥 自我消化 白細(xì)胞激活代謝紊亂ERCP 壞死、感染 SIRS MODS/MOF藥物重癥急性胰腺炎ICU治療5二、病因與病理膽道疾病重癥急性胰腺炎ICU治療5二、病因與病理胰蛋白酶：激活補(bǔ)體

3、系統(tǒng)的始動(dòng)因子 趨化白細(xì)胞聚集、浸潤(rùn) 激肽系統(tǒng)激活，小血管擴(kuò)張、通透性增加 凝血系統(tǒng)紊亂，高凝、纖溶重癥急性胰腺炎ICU治療6二、病因與病理胰蛋白酶：激活補(bǔ)體系統(tǒng)的始動(dòng)因子重癥急性胰腺炎三、診斷急性胰腺炎：急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者。輕癥急性胰腺炎：無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分 3或APACHE-評(píng)分 8，或CT分級(jí)為AC。 重癥急性胰腺炎：具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分 3；APACHE-評(píng)分 8；CT分級(jí)為

4、D、E。 重癥急性胰腺炎ICU治療7三、診斷急性胰腺炎：急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)；血清淀粉酶CT嚴(yán)重程度分A-E級(jí)A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰 周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞 死，胰腺膿腫。重癥急性胰腺炎ICU治療8CT嚴(yán)重程度分A-E級(jí)A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變重癥急性胰腺炎ICU治療培訓(xùn)課件三、診斷急性液體積聚(acute fluid collection) 病程早期胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，缺乏完整包膜。胰腺壞死(

5、pancreatic necrosis) 增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。 假性囊腫(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺膿腫(pancreatic abscess) 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。 重癥急性胰腺炎ICU治療10三、診斷急性液體積聚(acute fluid collectSAP早期并發(fā)癥SIRS ALI/ARDSDIC應(yīng)激性潰瘍腸麻痹低血壓急性腎功能衰竭急性肝功能障礙腎上腺皮質(zhì)功能不全代謝性腦病Guidelines for the management

6、of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002重癥急性胰腺炎ICU治療11SAP早期并發(fā)癥SIRS 低血壓GuideSAP并發(fā)癥因素 嚴(yán)重的胰外侵犯、SIRS 全身性感染：腹腔感染、腸源性感染 和肺部感染。腸源性感染在MODS發(fā) 病中占十分重要的地位。重癥急性胰腺炎ICU治療12SAP并發(fā)癥因素重癥急性胰腺炎ICU治療12失控的應(yīng)激反應(yīng) 高熱、呼吸心率增快和血白分增高 兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素升高 持續(xù)的高動(dòng)力狀態(tài)，微循環(huán)障礙 糖代謝障礙和蛋白質(zhì)高分解代謝組織細(xì)胞受損，器官功能障礙，MODS肺是最易受損的靶器官重癥急性胰腺炎ICU治療13失控的應(yīng)激反應(yīng)重癥急性胰腺炎

7、ICU治療13病程發(fā)展三階段SAP、SIRS MODS/MOF感染、SIRS MODS/MOF膿腫、囊腫，殘余感染重癥急性胰腺炎ICU治療14病程發(fā)展三階段SAP、SIRS MODS/ 四、SAP治療原則減輕和控制胰腺炎癥全身支持治療（液體復(fù)蘇、維持水電酸堿平衡、能量支持）局部及全身并發(fā)癥的防治手術(shù)治療（清除壞死組織、引流）Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002重癥急性胰腺炎ICU治療15 四、SAP治療原則減輕和控制胰腺炎癥Guidelines減輕和控制胰腺炎癥禁食、胃腸減壓 防止食物和酸性胃液進(jìn)入十二

8、指腸，減少對(duì)胰腺分泌的刺激。 SAP一般禁食2周。重癥急性胰腺炎ICU治療16減輕和控制胰腺炎癥禁食、胃腸減壓重癥急性胰腺炎ICU治療16抑制胰腺分泌 制酸制劑 （H2RA、PPI） 抑酶制劑 （生長(zhǎng)抑素、654-2、5-FU等）重癥急性胰腺炎ICU治療17抑制胰腺分泌重癥急性胰腺炎ICU治療17靜脈輸注善寧治療急性胰腺炎1. 德國(guó)-瑞士研究表明，善寧皮下注射不是理想的治療模式2.對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，善寧?kù)o脈治療更為合適3.治療劑量：0.61.2mg/日Ron Greenberg, Riad Haddad,et al J Lab Clin Med 2000; 135(2): 112-121

9、 Uhl W, Malfertheiner P, Adler G, Bruch HP, et al. The rold of ovtrotide in human acute pancreatistis. A multicenter study abstract. Digestion 1997; 58: A32重癥急性胰腺炎ICU治療18靜脈輸注善寧治療急性胰腺炎1. 德國(guó)-瑞士研究表明，善寧皮下維持有效血容量維持水電酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持：TPN、TEN對(duì)癥：止痛、降溫全身支持治療重癥急性胰腺炎ICU治療19維持有效血容量全身支持治療重癥急性胰腺炎ICU治療19營(yíng)養(yǎng)支持是否能使用腸道，禁食本身也是

10、治療。胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。 重癥急性胰腺炎ICU治療20營(yíng)養(yǎng)支持是否能使用腸道，禁食本身也是治療。重癥急性胰腺炎IC防治并發(fā)癥預(yù)防和控制感染 胰腺、胰周感染；膽道感染；肺部感染、腸源性感染。 細(xì)菌、厭氧菌、真菌：約80%為混合感染，革蘭氏陰性桿菌多見(jiàn)。加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)。重癥急性胰腺炎ICU治療21防治并發(fā)癥預(yù)防和控制感染重癥急性胰腺炎ICU治療21防治并發(fā)癥MODS防治 減輕和控制應(yīng)激反應(yīng)(SIRS) 器官功能的保護(hù)，改善微循環(huán) 器官功能衰竭的替代治療 加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)重癥急性胰腺炎ICU治療22防治并發(fā)癥MODS防治重癥急性胰腺炎ICU治療22MODS防治 抗炎治療：CRRT 激素、血必凈、烏司他丁 白蛋白、速尿 大黃：灌腸、鼻飼重癥急性胰腺炎ICU治療23MODS防治重癥急性胰腺炎ICU治療23手術(shù)時(shí)機(jī)