重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教培訓(xùn)課件

1、重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教概 念是乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)肌接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾??；病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體（Acetylcholine receptor，AChR）。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教2概 念是乙酰膽堿受體抗體（AChRAb臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動性肌無力，常具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。估計我國應(yīng)有60萬MG病人，南方的發(fā)病率較高。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教3臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動性肌無力，常具有活病因及發(fā)病機制實驗性自身免疫性重癥肌無力（EAMG）Pt

2、rick和Lindstrom（1973）應(yīng)用從電鰻電器管提取純化的AChR作為抗原，與福氏免疫家兔成功的制成了MG的動物模型。EAMG模型Lewis大鼠血清中可測到AChRAb，并證明該抗體結(jié)合部位就在突觸后膜AChR，用免疫熒光法檢測EAMG的突觸后膜，發(fā)現(xiàn)AChR數(shù)目大量減少。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教4病因及發(fā)病機制實驗性自身免疫性重癥肌無力（EAMG）重癥肌無證明 MG發(fā)病機制可能為體內(nèi)產(chǎn)生的AChRAb，在補體參與下與AChR發(fā)生應(yīng)答，足夠的循環(huán)抗體能使80的肌肉AChR達到飽和，經(jīng)由補體介導(dǎo)的細(xì)胞膜溶解作用使AChR大量破壞，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無力。8090MG患者外周血中也可檢

3、到AChR特異抗體，在其他肌無力中一般不易檢出，對診斷 本病有特征性意義。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教5證明 MG發(fā)病機制可能為體內(nèi)產(chǎn)生的AChRAb，在補體參與MG患者中，胸腺幾乎都有異常。1015MG患者合并胸腺瘤，約70患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。在胸腺中已檢到AChR亞單位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都能發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”（myoid cell），具有橫紋并載有AChR，因此推測在一些特定的遺傳素質(zhì)個體中，由于病毒或其它非特異性因子感染胸腺后，導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面的AChR構(gòu)型發(fā)生變化，刺激機體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChRAb。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教6MG患者中，胸腺幾乎都有異常。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教6

4、胸腺激素在正常情況下促進T輔助細(xì)胞的分化，但長期過量合成可引起自身免疫反應(yīng)，可能產(chǎn)生MG；另外，終板AChR抗原免疫原性的改變也是可能的誘發(fā)因素。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教7胸腺激素在正常情況下促進T輔助細(xì)胞的分化，但長期過量合成可引MG患者常合并其它自身免疫性疾病如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性貧血和天皰瘡等，也提示MG是一種自身免疫病。MG患者HLA基因型（B、DR、DQB）的頻率較高提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教8MG患者常合并其它自身免疫性疾病如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)病 理約70成年人MG患者的胸腺不退化，較正常人重，腺體有淋巴細(xì)胞增殖；約10MG患者的胸腺含

5、有淋巴上皮細(xì)胞性的胸腺瘤，其淋巴細(xì)胞是T細(xì)胞，新生的成分是上皮組織，良性胸腺瘤組織幾乎替代了正常的腺體；胸腺瘤好發(fā)于年齡較大的病人。約50病例肌肉內(nèi)有淋巴細(xì)胞聚集，其周圍有小壞死灶，但無周圍血管受累。無胸腺瘤的少數(shù)病例，有散在的肌纖維壞死伴炎性細(xì)胞浸潤。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教9病 理約70成年人MG患者的胸腺不退神經(jīng)肌接頭的病理改變明顯，突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬。在殘余的突觸皺褶中，用免疫化學(xué)方法可證實有抗體和免疫復(fù)合物存在。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教10神經(jīng)肌接頭的病理改變明顯，突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加臨床表現(xiàn)1、女性多于男性，40歲以前為男性的23倍，任何年齡組均可發(fā)病，中年以上

6、發(fā)病者，以男性居多，10歲以前發(fā)病者僅占10；患胸腺瘤者主要是5060歲的中老年患者，以男性居多。家族性病例少見。感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩等可為誘因。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教11臨床表現(xiàn)1、女性多于男性，40歲以前為男性的23倍，任何年2、隱襲起病，首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、斜視和復(fù)視，重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌一般不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對稱，10歲以下小兒眼肌受損較為常見。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教122、隱襲起病，首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教13重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教13重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教14重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教143、

7、主要臨床癥狀是受累肌肉呈病態(tài)疲勞，連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力甚至癱瘓，經(jīng)短期休息后又可好轉(zhuǎn)；癥狀多于下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律性的晨輕暮重波動性變化。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教153、主要臨床癥狀是受累肌肉呈病態(tài)疲勞，連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力受累肌肉常明顯的局限于某一組，如眼肌、延髓肌和頸肌等。常因面肌、咽肌受累，表現(xiàn)面肌皺紋減少，表情動作困難，閉眼和示齒無力。連續(xù)咀嚼困難使進食常常中斷，以及構(gòu)音障礙、飲水反吞咽困難、聲音嘶啞或帶鼻音。頸肌受累時抬頭困難，肢體無力很少單獨出現(xiàn)，一般上肢重于下肢，近端重于遠端。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教16受累肌肉常明顯的局限于某一組，如眼肌、延髓肌和頸肌等。重癥

8、肌4、呼吸肌、膈肌受累可出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，重癥可因呼吸麻痹或繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。心肌偶可受累，常引起突然死亡。一般平滑肌和膀胱括約肌均不受累。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教174、呼吸肌、膈肌受累可出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，重癥可因呼吸麻危象（Crisis）患者如急聚發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能。發(fā)生危象后如不及時搶救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常見原因。肺部感染或手術(shù)（如胸腺切除術(shù)）可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教18危象（Crisis）重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教18藥理學(xué)特點是膽堿酯酶抑制劑治療有效和對箭毒類藥物的超敏感性。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教

9、19藥理學(xué)特點是膽堿酯酶抑制劑治療有效和對箭毒類藥物的超敏感性。根據(jù)MG的發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChRAb陽性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)等綜合評定，可將MG分為兩個亞型：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教20根據(jù)MG的發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChRAb陽性、H（1）具有HLAA、A、B、B和DW的MG病人，多為女性，2030歲起病，合并胸腺增生，AChRAb檢出率低，早期胸腺摘除效果好；（2）具有HLAA、A的MG病人，多為男性，4050起病，多合并胸腺瘤，AChRAb檢出率高，激素療效好。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教21（1）具有HLAA、A、B、B和DW的MG病人臨床分型1、Osserman分型目前國內(nèi)外

10、廣泛采用，便于臨床治療分期和預(yù)后判斷。型：眼肌型（1520），僅眼肌受 累。 a型：輕度全身型（30），進展緩慢， 無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感。 重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教22臨床分型1、Osserman分型重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教22b型：中度全身型（25），骨骼肌和 延髓部肌肉嚴(yán)重受累，但無危象， 藥物敏感性欠佳。 型：重癥急進型（15），癥狀危重， 進展迅速，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，有呼吸危象，藥效差，胸腺瘤高發(fā)，常需做氣管切開或借助呼吸機進行輔助呼吸。死亡率高。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教23b型：中度全身型（25），骨骼肌和重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教23型：遲發(fā)重癥型（10），癥狀同型，但從上訴發(fā)展為a，b

11、型，經(jīng)2年以上的進展期逐漸發(fā)展而來。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教24型：遲發(fā)重癥型（10），癥狀同型，但從上訴發(fā)展為a2、MG的其他分型： （1）青少年型和成人型：MG常見于2040歲。8590全身型MG可發(fā)現(xiàn)AChRAb，單純眼肌型發(fā)現(xiàn)率為5060。 抗體陰性患者多于青春期前出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)及免疫治療反應(yīng)與陽性者無不同。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教252、MG的其他分型：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教25（2）新生兒MG（3）先天性MG（4）藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療肝豆?fàn)詈俗冃?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和硬皮病的患者。 臨床癥狀和AChRAb滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教26（2）新生兒MG重癥

12、肌無力醫(yī)學(xué)宣教26實驗室檢查1、血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常。 胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，常見于年齡大于40 歲患者。 2、電生理檢查可見特征性異常，3Hz或5Hz重復(fù)電刺激時，約90全身型MG患者出現(xiàn)衰減反應(yīng)；為小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示顫抖（jitter）增寬或阻滯，阻滯數(shù)目在MG肌肉中增加。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教27實驗室檢查1、血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教28重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教28重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教29重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教293、全身型MG患者肌肉AChRAb檢測陽性率為8590。一般無假陽性。一些眼肌型、胸腺瘤術(shù)后緩解期患者，甚至有嚴(yán)重癥狀者可能測不出

13、抗體，抗體滴度與臨床癥狀不一致，臨床完全緩解的患者其抗體滴度可能很高。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教303、全身型MG患者肌肉AChRAb檢測陽性率為8590肌纖蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動蛋白）抗體可見于85胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤最早表現(xiàn)?？购丝贵w、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體也較正常者多見。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教31肌纖蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動蛋白）抗體可見于85胸診斷及鑒別診斷1、根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動性及晨輕暮重的特點診斷不難。下述檢查有助于確診。（1）疲勞試驗（Jolly試驗）受累肌肉重復(fù)運動后肌無力加重明顯。（2）高滴度AChRAb支持MG的診斷，但正常滴度不能排除診斷。其特異性

14、可達99以上，敏感性為88。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教32診斷及鑒別診斷1、根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動性及晨輕暮（3）神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：常規(guī)檢查分別用低頻（23Hz和5Hz）和高頻（10Hz以上）重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或面神經(jīng)，如出現(xiàn)動作電位波幅遞減10 以上為陽性。約80MG患者于低頻刺激時出現(xiàn)陽性反應(yīng)。應(yīng)在停用新斯的明24小時后檢查，否則可出現(xiàn)假陽性。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教33（3）神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：常規(guī)檢查分別用低頻（23Hz和（4）抗膽堿酯酶藥物試驗1）新斯的明（Neostigmine）試驗：新斯的明12mg肌注，20分鐘后肌力改善為陽性，可持續(xù)2小時，因其所需時間較長，主要用于對肢

15、體、呼吸肌的評估；可同時肌注阿托品0.4mg以對抗新斯的明的毒蕈堿樣反應(yīng)。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教34（4）抗膽堿酯酶藥物試驗重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教342）騰喜龍（Tensilon）試驗：騰喜龍10mg用注射用水稀釋至1ml，起始量2mg靜注，以后15秒加3mg，另15秒加5mg至總量10mg，30秒內(nèi)觀察肌力的改善，并持續(xù)數(shù)分鐘，癥狀迅速緩解為陽性。由于見效快，該藥主要用于眼肌和其它頭部肌肉的評估。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教352）騰喜龍（Tensilon）試驗：騰喜龍10mg用注射用水2、臨床需要與以下疾病進行鑒別：（1）伴有口咽、肢體肌無力的疾病，如進行性肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化癥、神經(jīng)癥或甲亢引起的肌

16、無力；其它原因引起的眼肌麻痹；眼肌痙攣偶見伴有輕度眼肌無力，但其眼肌閉合力弱涉及上、下瞼。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教362、臨床需要與以下疾病進行鑒別：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教36（2）肌無力綜合征（LambertEaton）：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教37（2）肌無力綜合征（LambertEaton）：重癥肌無力重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教38重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教38（3）肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)肌肉傳遞障礙，用新斯的明或騰喜龍后臨床癥狀也會改善。這些疾病都有明確的病史，如肉毒桿菌中毒有流行病史，其毒素作用在突觸前膜，影響NMJ傳遞功能，出現(xiàn)骨骼肌癱瘓；應(yīng)及時給予鹽酸胍治療，靜注葡萄糖和生理鹽水。重癥

17、肌無力醫(yī)學(xué)宣教39（3）肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)肌肉治 療1、抗膽堿酯酶藥物常用新斯的明、吡啶斯的明、安貝氯胺（酶抑寧）。吡啶斯的明：成人起始量60mg口服，每4小時一次；可根據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量；若病人有飲食困難可在飯前30分鐘服藥；如病人晨起行走困難，可在起床前服長效吡啶斯的明180mg。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教40治 療1、抗膽堿酯酶藥物重癥肌其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增加、流淚、瞳孔縮小和出汗等，預(yù)先給予阿托品0.4mg可緩解其癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀。無證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果好。該藥療效雖好，但有局限性，如眼瞼下垂

18、可改善，但有些患者復(fù)視常持續(xù)存在；全身型MG癥狀可明顯改善，但難以消除。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教41其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教培訓(xùn)課件用此療法的病人應(yīng)攝入高蛋白、低糖，并補充含鉀豐富的飲食，必要時需服用制酸藥。目前采用的治療方法有三種：1）大劑量遞減隔日療法 隔日服強的松6080mgd開始，癥狀改善多在一個月內(nèi)出現(xiàn)，常于數(shù)月后療效達到高峰，此時可逐漸減少劑量，直至隔日服2040mgd的維持量，選擇標(biāo)準(zhǔn)是不引起癥狀惡化的最少劑量；重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教43用此療法的病人應(yīng)攝入高蛋白、低糖，并補充含鉀豐富的飲食，必要2）小劑量遞增隔日療法： 隔日服強地松2

19、0mgd開始，每周遞增10mg，直至隔日服7080d或取得明顯療效為止； 該法病情改變速度減慢，最大療效常見于用藥后5個月； 使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，是醫(yī)生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法；重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教442）小劑量遞增隔日療法：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教443）大劑量沖擊療法： 大劑量隔日療法不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的病例，可試用甲基強地松龍1000mgd，連用3日的沖擊療法。 一個療程不能取得滿意效果，隔2周再重復(fù)一個療程，可治療23個療程。 用藥劑量、間隔時間及療程次數(shù)等均應(yīng)根據(jù)病人具體情況作個體化處理。 重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教453）大劑量沖擊療法：重癥肌無力

20、醫(yī)學(xué)宣教45應(yīng)注意激素的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教46應(yīng)注意激素的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)（2）免疫抑制劑：激素治療半年內(nèi)無效，應(yīng)考慮選用硫唑嘌呤，成人初始劑量13mg（kg.d），維持量3mg（kg.d）；也可用環(huán)磷酰胺，與食物一起服用以防惡心。需注意其骨髓抑制及感染易感性，應(yīng)定期檢查血象，一旦白細(xì)胞低于310L即停用，還應(yīng)注意肝、腎功能。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教47（2）免疫抑制劑：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教47（3）血漿交換：常用于胸腺切除的術(shù)前處理，以避免或改善術(shù)后呼吸危象。 也用于其它類型的危象，使絕大多數(shù)

21、患者癥狀有程度不等改善，療效可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。該法安全，但費用昂貴。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教48（3）血漿交換：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教48（4）免疫球蛋白：0.4g（kg.d）靜脈滴注，連用五天，用于各種危象。副作用有頭痛、感冒樣癥狀，12天內(nèi)癥狀可緩解。該法較血漿置換簡單易行，兩種療法在病情加重時都可使用。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教49（4）免疫球蛋白：重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教49（5）胸腺摘除：全身型MG多適合作胸腺切除，約80無胸腺瘤的患者術(shù)后癥狀也可消失或化解，癥狀嚴(yán)重患者一般不宜手術(shù)治療，可增加死亡率。兒童或年齡大于65歲患者，手術(shù)指征應(yīng)個體化。重癥肌無力醫(yī)學(xué)宣教50（5）胸腺摘除：全身型MG多適合作胸腺切除，約80無胸腺瘤盡管此手術(shù)較安全，但仍要慎重；眼肌型除非有胸腺瘤一般不適合手術(shù)，但有復(fù)視的眼肌型可考慮胸腺切除。胸腺切除的療效常