重癥感染策略課件

1、重癥感染策略重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實(shí)施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.，294：813-818重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT?？寡着c促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗

2、炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，protein separation membrane肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)多中心，高截留率和高通量濾器治療 septic AKI的臨床研究Rimmel and Kellum Critical Care , 15:205AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.= 35 ml/h/Kg)抗

3、炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)嚴(yán)重感染何時(shí)開始RRT?B：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類，28天病死率沒有差異。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.對(duì)于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRT，294：813-818Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90Mortality Out

4、comes in RENAL在 膿毒癥診治指南上級(jí)別相同,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說Ronco C提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交不同區(qū)間介質(zhì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)假說Thomas Rimmele.Anesthesiology, (6)116 :

5、1377-1387不同區(qū)間介質(zhì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)假說Thomas Rimmele.AneHonore PM et al, Blood Purif ;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進(jìn)介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)Honore PM et al, Blood Purif 重癥感染時(shí)CRRT策略 起始時(shí)間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇重癥感染時(shí)CRRT策略 起始時(shí)間何時(shí)開始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時(shí)間根據(jù)AKI分期何時(shí)開

6、始早晚如何界定以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始RRT時(shí)間2天為早期，2天為晚期組。兩組28天生存率比較（）。Journal of Critical Care， ， 27（743）e9-e18.以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始RRT時(shí)間2天為早期，A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對(duì)28天病死率的影響B(tài)：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類，28天病死率沒有差異。P = 0.822. SHOCK, ，38,（1）：30-36,A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對(duì)13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in

7、 Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis ; 52: 272-84 Effect on renal recovery13Timing of Renal Replacement 14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis ; 52: 272-84 Effect on mortality14Timing o

8、f Renal Replacement 合并AKI的sepsis對(duì)于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮合并AKI的sepsis對(duì)于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，嚴(yán)重感染何時(shí)開始RRT?對(duì)于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO 2級(jí)開始RRT對(duì)于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCrit Care. ; 14(6):R221.Crit Care Med. Mar; 37(3):803-10.嚴(yán)重感染何時(shí)開始RRT?對(duì)于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsi治療模

9、式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過治療模式間隙性還是連續(xù)性血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, (6)116 :1377-1387血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.AnesthSolute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”Solute Classes by Molecular WeManuel E. H.Trauma Acute Care Surg. ;73:855-860. 15

10、只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預(yù)作為對(duì)照組,一組實(shí)施透析6h(100 ml/kg/h),一組實(shí)施血液濾過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時(shí)間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果:6小時(shí)對(duì)照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組Manuel E. H.Trauma Acute Care RRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對(duì)流清除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對(duì)流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been dem

11、onstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析RRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對(duì)RRT:Continuous or Intermittent大樣本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,兩者對(duì)預(yù)后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的

12、比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependenceRRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級(jí)別相同在 膿毒癥診治指南上級(jí)別相同,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級(jí)別相同SHARF inve

13、st劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2001009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p n.s.Survival (%)Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30治療量至少要達(dá)到35ml/kg/h對(duì)于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？100

14、9080706050403020100Group 1(無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間Critical Care , 13:R57 (doi:10.1186/cc7784)無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率,但RENAL TrialIntensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究N. Engl. J. Med ; 208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治

15、療量對(duì)ICU中AKI患者預(yù)后的影響RENAL TrialIntensity of ContinKaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90The RENAL StudyKaplan Meier graph of survivalMortality Outcomes in RENALN. Engl. J. Med ; 208:359Mortality Outcomes in RENALN. HVHF2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HV

16、HF為35ml/kg/h ,Honore等提出,將50ml/kg/h,每天24小時(shí),或采用脈沖式,即每天4-8小時(shí),每小時(shí)100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多HVHF2002,The acute dialysis quHVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)HVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：

17、高容量RRT能改善seps 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine Oliguria 0.5

18、 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE InjuryIVOIREhIgh VOlume in Intensive caREAny dose of vasopressors (NoraBegining of :140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II & LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Inte

19、nsive caREBegining of :The IVOIRE SSepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, (6)116 :1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicin

20、e, Society of Critical Care Medicine 不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜Sepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimme膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱膜材選擇高截留膜膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care , 15:205 膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 24h為晚期，對(duì)28天病死率的影響High Cut-OffBEST kidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM