門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本規(guī)范基本要求 2門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠

2、筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及病歷書寫基本要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮病歷書寫基本要求第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)

3、醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙病歷書寫基本要求第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。6門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相病歷書寫基本要求第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由

4、患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。7門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)病歷書寫基本要求第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診

5、手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。8門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

6、包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件中華人民共和國衛(wèi)生部處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令(2007)第53號(hào)11門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)中華人民共和國衛(wèi)生部處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令11第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯＃ㄈ┳舟E清楚，不得涂改；如需修改，

7、應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。12門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）患者一般情況、第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。13門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)

8、足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。14門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。15門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)

9、則：（七）開具西藥、中成藥處第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 16門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：16門急診病歷和處方書寫第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。17門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：17門急診病歷和處方書寫第

10、二章 處方管理的一般規(guī)定第七條 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。18門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第二章 處方管理的一般規(guī)定第七條 藥品劑量與數(shù)量第四章 處方的開具 第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作

11、用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。19門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第四章 處方的開具 第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防第四章 處方的開具第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。20門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第四章 處方的開具第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)

12、本機(jī)構(gòu)性第四章 處方的開具第十七條 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。 醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 21門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第四章 處方的開具第十七條 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥第四章 處方的開具第十八條處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 22門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第四章 處方的開具22門急診病歷和處方書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)第四章 處方的開具