靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療新版課件

1、目的要求了解靜脈血栓危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的治療和預(yù)防目的要求了解靜脈血栓危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboeVTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成

2、的三要素為 血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 19世紀(jì)Virchow曾提VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動(dòng)、口服避孕藥等。VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括DVT的臨床表現(xiàn)和診斷DVT的臨床表現(xiàn)和診斷肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展

3、階段。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）直接征象 有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血D-二聚體陰性并不能排除DVT包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動(dòng)、口服避孕藥等。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。肺栓塞的診斷和鑒別診斷溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷DVT的臨床表現(xiàn)和診斷深靜脈血

4、栓形成的臨床表現(xiàn) 疼痛和壓痛 腫脹 靜脈曲張、皮下靜脈突出 低熱 患肢輕度發(fā)紺 束狀物肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難DVT的臨床表現(xiàn)和診斷深靜脈血下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成DVT的診斷多普勒血管超聲檢查放射性核素下肢靜脈顯像CT靜脈造影MR靜脈造影X線靜脈造影肢體電阻抗容積描記DVT的診斷多普勒血管超聲檢查溶栓治療：鏈激素 尿激酶 rePA核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。心律失常、腦血管病、癲癇等。適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)

5、障肺栓塞的診斷和鑒別診斷右心室和（或）右心房擴(kuò)大患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。心臟?。焊黝?lèi)心臟病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見(jiàn)三尖瓣返流速度增快經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。華法林靜脈曲張、皮下靜脈突出對(duì)心臟的影響但尚未治療者，如無(wú)抗凝治療禁忌癥，均應(yīng)立

6、呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。DVT的診斷多普勒血管超聲檢查 具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。溶栓治療：鏈激素 尿激酶 rePADVT的診斷多普勒血管DVT的診斷靜脈造影 診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。 CT靜脈造影DVT的診斷靜脈造影DVT的實(shí)驗(yàn)室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等

7、） 對(duì)ICU患者的DVT診斷無(wú)明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價(jià)值，但無(wú)確診意義C.D-二聚體檢查 D-二聚體陰性并不能排除DVTDVT的實(shí)驗(yàn)室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素 LMWH 華法林 水蛭素溶栓治療：鏈激素 尿激酶 rePA介入治療手術(shù)治療深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素 LMWH 華法林 水蛭素DVT的預(yù)防預(yù)防的方法主要分為： 機(jī)械性預(yù)防： 壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC） 靜脈足泵（VFP） 藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH）

8、維生素K拮抗劑（VKA）DVT的預(yù)防預(yù)防的方法主要分為：推薦意見(jiàn)：對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）推薦意見(jiàn)：對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防壓力梯度長(zhǎng)襪（graduated compression stockings,GCS）壓力梯度長(zhǎng)襪（graduated compression 間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumat肺動(dòng)脈血栓栓塞癥肺動(dòng)脈血栓栓塞癥肺栓塞的病因和病理生

9、理學(xué)肺栓塞的病因和病理生理學(xué)原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。肺栓塞的診斷和鑒別診斷抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施礙的急性PTE和DVT，對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。其他：脂肪

10、栓塞 意外事故 空氣栓塞 寄生蟲(chóng)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷不伴軌道征的血流阻斷。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓超聲心動(dòng)圖：肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈心

11、臟?。焊黝?lèi)心臟病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見(jiàn)腫瘤：肺癌 消化系統(tǒng)腫瘤 白血病妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后 羊水栓塞其他：脂肪栓塞 意外事故 空氣栓塞 寄生蟲(chóng)原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋肺栓塞的病理生理學(xué) 循環(huán)系統(tǒng)的改變： 血流動(dòng)力學(xué) 血管內(nèi)皮功能改變 對(duì)心臟的影響 呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào) 通氣、彌散功能障礙肺栓塞的病理生理學(xué) 循環(huán)系統(tǒng)的改變： 血流動(dòng)DVT與PTEDVT與PTE肺栓塞的發(fā)生部位肺栓塞的發(fā)生部位肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的

12、臨床分型大面積PTE（massive PTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。非大面積PTE（non-massive PTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massive PTE）以休克肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群 突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見(jiàn)發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群

13、 體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如肝區(qū)腫脹疼痛、頸靜脈怒張等。查體可見(jiàn)右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、下肢或全身不同程度的水腫等。體循環(huán)低灌注癥候群 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群 突發(fā)呼吸困難、喘息肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查 疑診篩查手段：動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、血漿D-二聚體。 確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動(dòng)脈造影。肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查SQT征和V1V4的T波改變和ST段異常SQT征和V1V4的T波改變和ST段異常胸部X線平片胸部X

14、線平片血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化D-二聚體陰性并不能排除DVT溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。保持大便通暢，避免用力對(duì)ICU患者的DVT診斷無(wú)明顯提示意義靜脈曲張、皮下靜脈突出藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓核磁共振成像（MRI）使用UK、SK溶栓期間勿

15、同用肝素間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）對(duì)ICU患者的DVT診斷無(wú)明顯提示意義對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈血栓形成：栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查 超聲心動(dòng)圖： 右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣返流速度增快 下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮 右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓 肺動(dòng)脈近端的血栓血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化肺栓塞的診斷和鑒別診肺栓塞的

16、診斷和鑒別診斷輔助檢查 血漿D-二聚體肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查螺旋CT螺旋CT肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI） 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。 避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)。適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。 MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力。肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：直接征象 有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或 不伴軌道征的血流阻斷。間接征象 有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低 灌注，靜脈回流延遲等。肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：治療前后對(duì)比肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：治療前后對(duì)

17、比肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭具有發(fā)生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持難以改善癥狀有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）雖然高特異性的影像學(xué)檢查有助于確診，但在為重病人難以采用，故難以依賴最重要的是提高對(duì)發(fā)生肺栓塞的警惕肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的經(jīng)典方法

18、，D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值靜脈曲張、皮下靜脈突出有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血靜脈曲張、皮下靜脈突出SQT征和V1V4的T波改變和ST段異常肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的經(jīng)典方法，D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值直接征象 有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)

19、動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。通氣、彌散功能障礙對(duì)ICU患者的DVT診斷無(wú)明顯提示意義肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷 肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。 冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。 心律失常、腦血管病、癲癇等。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療一般處理呼吸支持治療循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器肺栓塞的治療一般處理肺栓塞的治療一般處理 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 為防止栓子再

20、次脫落，要求絕對(duì)臥床，并注意不要過(guò)度屈曲下肢 保持大便通暢，避免用力 對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：胸痛者可予止痛劑 對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療 為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素肺栓塞的治療一般處理肺栓塞的治療呼吸支持 對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響?？刹捎眯〕睔饬坎呗曰驂毫ο拗菩屯夥绞降取?合并有支氣管痙攣時(shí)，可應(yīng)用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑。肺栓塞的治療呼吸支持肺栓塞的治療循環(huán)支持 急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌

21、力藥物和血管活性藥物。 大面積肺栓塞所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。肺栓塞的治療循環(huán)支持肺栓塞的治療溶栓治療 主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例 次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓 血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。肺栓塞的治療溶栓治療肺栓塞的治療溶栓時(shí)間窗及禁忌癥 溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi) 絕對(duì)禁忌癥：有活動(dòng)性內(nèi)出血；近2個(gè)月自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸

22、道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)肺栓塞的治療溶栓時(shí)間窗及禁忌癥肺栓塞的治療溶栓注意事項(xiàng) 使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素 對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)（APTT） 當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療 肺栓塞的治療溶栓注意事項(xiàng)肺栓塞的治療抗凝治療 目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。 適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和DVT，對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查高度疑診PTE而尚無(wú)確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無(wú)抗凝治療禁忌癥，均

23、應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一步的確診檢查。肺栓塞的治療抗凝治療抗凝治療的療程抗凝治療的療程肺栓塞的治療抗凝禁忌癥： 活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。 當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，上述情況大多數(shù)屬于相對(duì)禁忌癥，幾乎沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥！肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。血管內(nèi)皮功能改變肺栓塞的診斷和鑒別診斷低分子肝素循環(huán)系統(tǒng)的改變： 血流動(dòng)力學(xué)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每

24、24小時(shí)測(cè)定1次凝血經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后 羊水栓塞血管內(nèi)皮功能改變對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療體循環(huán)低灌注癥候群 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)一般呼吸支持難以改善癥狀VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制靜脈曲張、皮下靜脈突出應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。肺栓塞的治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)： 患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：大面積PTE，肺動(dòng)脈主干

25、或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療肺栓塞的治療肺動(dòng)脈血肺栓塞的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施：小劑量肝素皮下注射 低分子肝素 華法林肺栓塞的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：加壓彈力襪知識(shí)點(diǎn)任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都是VTE的危險(xiǎn)因素上肢/下肢靜脈血栓主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，多普勒血管超聲檢查是首選方法抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施DVT、心臟病及腫瘤是肺栓塞的常見(jiàn)病因肺

26、栓塞最主要的癥狀為呼吸困難肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的經(jīng)典方法，D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值重視PTE的呼吸和循環(huán)支持，大面積PTE應(yīng)及時(shí)溶栓。知識(shí)點(diǎn)任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀謝謝謝謝VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為 血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 19世紀(jì)Virchow曾提DVT的診斷多普勒血管超聲檢查 具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。DVT的診斷多普勒血管超聲檢查DVT的實(shí)驗(yàn)

27、室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等） 對(duì)ICU患者的DVT診斷無(wú)明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價(jià)值，但無(wú)確診意義C.D-二聚體檢查 D-二聚體陰性并不能排除DVTDVT的實(shí)驗(yàn)室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumat肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板

28、減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓溶栓治療：鏈激素 尿激酶 rePA否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。肺栓塞的診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)心臟?。焊黝?lèi)心臟病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見(jiàn)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝血1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化D-二聚體陰性并不能排除DVT肺栓塞的診斷和鑒別診斷右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓靜脈足泵（VFP）查體可見(jiàn)右心擴(kuò)大、肺

29、動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、下肢或全身不同程度的水腫等。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)D-二聚體陰性并不能排除DVT否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。右心室和（或）右心房擴(kuò)大肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查 超聲心動(dòng)圖： 右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣返流速度增快 下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮 右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓 肺動(dòng)脈近端的血栓VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷 肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。 心律失常、腦血管病、癲癇等。肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)抗凝治療是VTE有效的治療和預(yù)防措施右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定1次凝