預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

1、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要內(nèi)容Page 22021/1/12預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血主要內(nèi)容血流感染的概念1血流感染監(jiān)測(cè)及流行病學(xué)2 血流感染相關(guān)生物標(biāo)志物3實(shí)驗(yàn)室診斷方法新進(jìn)展4 結(jié)束語(yǔ)52021/1/122主要內(nèi)容血流感染的概念1血流感染監(jiān)測(cè)及流行病學(xué)2 血流感染血敗血癥（septicemia）:病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。病原菌主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等 菌血癥(bacteremia）:細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無(wú)明顯毒血癥狀，在國(guó)外文獻(xiàn)中常與敗血癥通用。 膿

2、毒血癥（sepsis）:感染+全身性炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)可以陽(yáng)性或陰性血流感染（bloodstream infection, BSI）：敗血癥和菌血癥目前統(tǒng)稱為血流感染。泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一類臨床綜合征。病程 中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速 呼吸急促、皮疹和神志改變等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可引 起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率較高。2021/1/123血流感染血敗血癥（septicemia）:病原菌及其毒素侵入醫(yī)院獲得性血流感染原發(fā)性血流感染：實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染（Laboratory-confirmed Bloodstream Infection,

3、LCBI）標(biāo)準(zhǔn)：從一次或多次血標(biāo)本中培養(yǎng)出一種一致的致病菌，而且培養(yǎng)出的病原體與其它部位的感染無(wú)關(guān)。 臨床血流感染（Clinical Sepsis）標(biāo)準(zhǔn)：具有非其它已知原因所引起的發(fā)燒、血壓過(guò)低（收縮壓90mmHg或收縮壓低于平常超過(guò)40mmHg），少尿（每小時(shí)尿量低于30ml）等臨床癥狀任何一項(xiàng)，且符合下列所有條件者： 1.未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液抗原反應(yīng)呈陰性者2.其它部位無(wú)明顯感染者3.醫(yī)生針對(duì)此感染中毒癥狀給予適當(dāng)抗菌藥物治療2021/1/124醫(yī)院獲得性血流感染標(biāo)準(zhǔn)：從一次或多次血標(biāo)本中培養(yǎng)出一種一致的血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有關(guān)。唯不包括血管

4、或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置所引起之血流感染。社區(qū)獲得性血流感染繼發(fā)性血流感染2021/1/125血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有血流感染監(jiān)測(cè)的重要性為血流感染的流行病學(xué)提供基本信息，監(jiān)測(cè)發(fā)生趨勢(shì)和發(fā)生率為新出現(xiàn)的病原菌或耐藥表型提供早期預(yù)警；監(jiān)測(cè)罕見菌的檢測(cè)為公共衛(wèi)生決策者進(jìn)一步調(diào)查提供幫助。為臨床醫(yī)生提供反饋信息緊急！2021/1/126血流感染監(jiān)測(cè)的重要性為血流感染的流行病學(xué)提供基本信息，監(jiān)測(cè)發(fā)血流感染監(jiān)測(cè)歷史2021/1/127血流感染監(jiān)測(cè)歷史2021/1/127血流感染流行病學(xué)特點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性菌感染呈上升趨勢(shì),特別是凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌真菌血流感染發(fā)病率逐年上升革

5、蘭陰性菌感染下降耐藥菌比例逐年增加廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA 社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得血流感染病原譜存在差異院內(nèi)BSI患者病死率高2021/1/128血流感染流行病學(xué)特點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性菌感染呈上升趨勢(shì),特別是凝固酶腫瘤患者血流感染流行病學(xué)趨勢(shì)Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:8418502021/1/129腫瘤患者血流感染流行病學(xué)趨勢(shì)Eur J Clin MicroEur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:8418502021/1/1210Eur J Clin Microbio

6、l Infect Di革蘭氏陰性菌是腫瘤患者常見分離菌，這也是近年來(lái)血流感染流行病學(xué)趨勢(shì)，由革蘭陽(yáng)性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變。（1）主要原因減少或停止應(yīng)用預(yù)防性抗生素（2）化療特性（清髓性或非清髓性化療），應(yīng)用低毒性藥物 (3) 腫瘤患者管理方式改變（減少使用留置導(dǎo)管）（4）環(huán)境條件如氣候類型（銅綠假單胞菌常在溫帶地區(qū)分離）另一趨勢(shì)是多重耐藥革蘭陰性菌同革蘭陽(yáng)性菌一樣在世界各地廣泛出現(xiàn)，耐藥菌的增長(zhǎng)同抗菌藥物發(fā)展密切相關(guān) (1) 喹諾酮類耐藥菌約2/3是E.coli（2)產(chǎn) ESBLs菌血流感染在世界各地呈增長(zhǎng)趨勢(shì)（3）VRE感染菌呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是在美國(guó)（4）MDR革蘭陰性菌與發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療

7、費(fèi)用增長(zhǎng)密切相關(guān)腫瘤患者血流感染流行病學(xué)原因分析2021/1/1211革蘭氏陰性菌是腫瘤患者常見分離菌，這也是近年來(lái)血流感染流行病血流感染診治實(shí)驗(yàn)室方法傳統(tǒng)方法：血培養(yǎng) 相關(guān)生物標(biāo)記物檢測(cè)：CRP、PCT、sTREM-1 和presepsin分子診斷技術(shù):PCR、Fish等2021/1/1212血流感染診治實(shí)驗(yàn)室方法傳統(tǒng)方法：血培養(yǎng) 2021/1/121血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度血培養(yǎng)陽(yáng)性終報(bào)告革蘭染色傳種培養(yǎng)初步報(bào)告 (直接藥敏)鑒定菌株電話報(bào)告鑒定標(biāo)準(zhǔn)藥敏2021/1/1213血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度血培養(yǎng)終報(bào)告革蘭染色傳種培養(yǎng)初步報(bào)告 (直CRP與疾病的活動(dòng)性及檢測(cè)的臨床意義CRP與疾病的活動(dòng)性CRP

8、檢測(cè)的臨床意義CRP升高見于感染、炎癥、心梗、手術(shù)和創(chuàng)傷當(dāng)組織損傷或急性感染數(shù)小時(shí)后即可明顯上升（100-1000%）在細(xì)菌感染時(shí)顯著性增高，而病毒感染時(shí)增高不明顯（正?；蜉p度升高）高敏C反應(yīng)蛋白水平高的人患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)較高，反之則低 當(dāng)感染得到控制、創(chuàng)傷消失時(shí)迅速下降炎癥恢復(fù)期，在24h內(nèi)可下降約50%，此反應(yīng)不受放療、化療、抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的影響手術(shù)第2天達(dá)高峰，57d后恢復(fù)正常?；謴?fù)時(shí)間因手術(shù)部位、組織損傷程度而異CRP水平和持續(xù)時(shí)間與病理狀態(tài)呈正相關(guān)不受病人的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)、機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)的影響鑒別細(xì)菌或病毒感染（首選指標(biāo)）監(jiān)測(cè)病情監(jiān)控感染抗生素療效觀察，指導(dǎo)

9、和監(jiān)測(cè)治療心血管病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/1/1214CRP與疾病的活動(dòng)性及檢測(cè)的臨床意義CRP與疾病的活動(dòng)性CRC反應(yīng)蛋白，CRPC-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉（ESR）對(duì)急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時(shí)間CRP濃度在炎癥進(jìn)程開始后 46h明顯上升；平均8h增加一倍，36h50h達(dá)高峰（可為正常值的100倍1000倍），當(dāng)感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機(jī)體抵抗力、藥物治療等多

10、種混雜因素的影響 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動(dòng)性（細(xì)菌感染）CRP量的動(dòng)態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性* 在細(xì)菌感染時(shí)增高,而病毒感染時(shí)不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常wbc量的變化不能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會(huì)超過(guò)正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時(shí)，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計(jì)數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無(wú)相關(guān)性間接測(cè)量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對(duì)其正常結(jié)果的制定受到影響細(xì)菌或

11、病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標(biāo)，尤其是小嬰兒不能（無(wú)顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽(yáng)性率低，標(biāo)本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥常用感染指標(biāo)的比較：細(xì)菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CRPWBCESR2021/1/1215C反應(yīng)蛋白，CRPC-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉CRP對(duì)抗生素指導(dǎo)使用.鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期、首選指標(biāo)陰性預(yù)測(cè)值高，所以10mg/L，比升高更有意義，如果是感染，基本排除細(xì)菌感染的可能，不用抗生素治療有效監(jiān)控抗生素的療效及時(shí)確定抗生素的療程及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高

12、于術(shù)前CRP不高者主要缺點(diǎn)成人敗血癥患者中的特異度很低，但通常用于新生兒早期發(fā)病敗血癥的篩選2021/1/1216CRP對(duì)抗生素指導(dǎo)使用.鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期、首選指PCT對(duì)膿毒癥的診斷：臨床指征: 不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):血培養(yǎng)(時(shí)間：最少2-3天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營(yíng)養(yǎng)要求高、采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性)分子生物學(xué)檢測(cè)(成本較高，人為影響因素較多)培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報(bào) 告 微生物感染診斷流程2021/1/1217PCT對(duì)膿毒癥的診斷：臨床指征: 不特異培 養(yǎng) 鑒定及藥敏培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報(bào) 告 高特異性生物標(biāo)記物對(duì)

13、膿毒癥的快速診斷降鈣素原 高特異性，指南推薦膿毒血癥早期診斷指標(biāo) CRP低特異性，僅僅作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，易受類固醇藥物影響PCT2021/1/1218培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報(bào) 告 高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)可對(duì)感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷PCT對(duì)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷2021/1/1219 在感染疾病嚴(yán)重程度的血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)PC參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1 PCT

14、 0.25可能無(wú)細(xì)菌感染，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素0.25 PCT 0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素PCT指導(dǎo)抗生素使用局限性：對(duì)于不同情況感染的抗生素使用的指導(dǎo)意義還不能確定，而其敏感度偏低，作為臨床檢測(cè)手段還有一定的局限性。非敗血癥的患者以及一些有全身炎癥反應(yīng)綜合征（例如外傷、手術(shù)）的情況時(shí)， 都有可能會(huì)一過(guò)性的上升，而在一些敗血癥的患者中， 也有不升高的情況出現(xiàn)2021/1/1220參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗與血流感染相關(guān)的新的生物標(biāo)志物可溶性尿激酶溶酶原激活受體（suPAR） 預(yù)后評(píng)估腎上腺髓質(zhì)素前體（ pro-A

15、DM）可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-(sTREM-1） 診斷和預(yù)后評(píng)估可溶性白細(xì)胞分化抗原 亞型(presepsin) 這些標(biāo)記物都是由于病原菌感染導(dǎo)致其表達(dá)的上調(diào)而和敗血癥關(guān)聯(lián)起來(lái)。 presepsin在早期診斷敗血癥以及預(yù)后評(píng)估方面是比較有價(jià)值的指標(biāo)，它的敏感度為71 72，特異度為70 86，2021/1/1221與血流感染相關(guān)的新的生物標(biāo)志物可溶性尿激酶溶酶原激活受體（s當(dāng)被注入樣本的培養(yǎng)瓶中有微生物存在時(shí)，微生物在代謝過(guò)程中產(chǎn)生CO2，CO2與培養(yǎng)瓶瓶底熒光質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，儀器的光電探測(cè)系統(tǒng)測(cè)量熒光強(qiáng)度的水平。熒光信號(hào)變化與CO2變化成正比，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)檢測(cè)到的原始數(shù)據(jù)采用一定的算法來(lái)判斷被檢

16、測(cè)樣本是否有微生物的存在,并可根據(jù)運(yùn)算結(jié)果提供生長(zhǎng)曲線來(lái)做出相應(yīng)的判斷和分析報(bào)告。血培養(yǎng)儀基本原理：2021/1/1222當(dāng)被注入樣本的培養(yǎng)瓶中有微生物存在時(shí)，微生物在代謝過(guò)程中產(chǎn)生提示 陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（Time to positivity ，TTP）即樣品從開始培養(yǎng)到陽(yáng)性警報(bào)出現(xiàn)的時(shí)間。它是近年來(lái)研究的一種可預(yù)測(cè)血流感染程度快速有效的替代標(biāo)記物.血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間當(dāng)培養(yǎng)至24 h后血培養(yǎng)仍為陰性，建議可縮窄抗菌譜而主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行選擇用藥；當(dāng)培養(yǎng)至48h后血培養(yǎng)仍為陰性而臨床感染癥狀明顯，可高度懷疑為念珠菌性血流感染；若當(dāng)培養(yǎng)72 h后仍為陰性而患者臨床表現(xiàn)良好可停止應(yīng)用抗菌藥物2021

17、/1/1223提示 陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（Time to positivity ，陽(yáng)性血培養(yǎng)基于PCR的檢測(cè)PCR特異性檢測(cè)病原特異性PCR特定耐藥基因檢測(cè)：葡萄球菌mecA, 腸球菌van細(xì)菌載量：肺炎鏈球菌自溶毒A基因lytA拷貝數(shù)廣譜檢測(cè)：PCR擴(kuò)增特定靶位多態(tài)性分析測(cè)序后續(xù)基因檢測(cè)種特異性real-time PCR2021/1/1224陽(yáng)性血培養(yǎng)基于PCR的檢測(cè)PCR特異性檢測(cè)2021/1/1血培養(yǎng)陽(yáng)性核酸熒光原位雜交（PNA FISH）血培養(yǎng)陽(yáng)性肉湯革蘭染色PNA FISH革蘭陰性菌：商品化試劑盒eco/kpn/paeEfa/其它腸球Sau/scnCal/cgl/其它念珠菌報(bào)道Salmone

18、lla spp.90min PNA FISH完成2021/1/1225血培養(yǎng)陽(yáng)性核酸熒光原位雜交（PNA FISH）血培養(yǎng)陽(yáng)性肉MALDI-TOF MS基質(zhì)輔助激光解析電離（MALDI）原理：將樣品分散在基質(zhì)分子中形成結(jié)晶后直接進(jìn)樣，當(dāng)用激光照射結(jié)晶時(shí)，基質(zhì)吸收了激光的大部分能量，使基質(zhì)分子和樣品獲得能量投射到氣相并得到電離，成為帶電荷的離子?；|(zhì)在樣品離子形成過(guò)程中起到了質(zhì)子化或去質(zhì)子化的作用，使樣品帶上正電荷或負(fù)電荷，成為帶電荷的離子基質(zhì)會(huì)干擾被檢測(cè)分子質(zhì)譜峰的大小和濃度；不同類型的分析物選擇不同的基質(zhì)2021/1/1226MALDI-TOF MS基質(zhì)輔助激光解析電離（MALDI）2分子生物檢測(cè)血標(biāo)本幾乎所有與血培養(yǎng)對(duì)照的研究，都顯