顱內(nèi)壓監(jiān)測課件

1、一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（Cerebrospinal Fluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3-0.5ml） 三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O） 兒童為

2、0.5-1.0kPa( 4-7.5mmHg；50-100mmH2O）2022/10/9一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒顱內(nèi)壓增高：是許多顱腦疾病共同的臨床病例綜合征，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（ 200mmH2O）以上，引起相應(yīng)的癥狀及體征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)高壓： ICP大于20mmHg 且持續(xù)5分鐘，就稱為顱內(nèi)高壓。1kPa=7.5006mmHg=10.2cmH2O2022/10/9顱內(nèi)壓增高：是許多顱腦疾病共同的臨床病例綜合征，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù) 腦灌注壓（Cerebral Perfusion Pressure CPP）以提供放松或收緊腦血管恒定，穩(wěn)定血液流向大腦

3、。(大腦被灌注的壓力)腦灌注壓（CPP)= 平均動脈壓（MAP）- 顱內(nèi)壓（ICP） 正常值 60-100mmHg (70-100 mmHg )CPP：50-55mmHg是最低要求CPP60mmHg是較好的狀態(tài)（兒童至少60mmHg)CPP70mmHg是美國標(biāo)準(zhǔn) 40mmHg ：局部缺血/梗塞 100mmHg：過度灌注ICP監(jiān)護(hù)的同時行CPP監(jiān)測,不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量CBF（腦血流量）=CPP(腦灌注壓）/ CVR（腦血管阻力） 在正常情況下,出顱平均靜脈壓與平均顱內(nèi)壓相當(dāng),因此,腦的血流量主要取決于平均動脈壓(MAP)及腦血管阻力 重點關(guān)注2022/10/9 腦灌注壓（C

4、erebral Perfu如ICP大于2025mmHg則需要積極處理。ICP過高將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦缺血甚至0灌注CPPICP2022/10/9CPPICP2022/10/3壓力/容積曲線2022/10/9壓力/容積曲線2022/10/3二、顱內(nèi)壓增高的原因及發(fā)病機(jī)理1.顱內(nèi)容物體積或量增加 腦體積增加：腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、腦膿腫等。2.顱內(nèi)血容量增加 多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。3.腦脊液量增

5、加：見于腦脊液吸收障礙，腦脊液循環(huán)受阻，與腦脊液分泌過多。4.大片凹陷骨折使顱腔變窄。（狹顱癥：顱縫早閉，顱腔容積狹小，不適應(yīng)腦的發(fā)育增長。）2022/10/9二、顱內(nèi)壓增高的原因及發(fā)病機(jī)理1.顱內(nèi)容物體積或量增加20腦脊液循環(huán)受阻2022/10/9腦脊液循環(huán)受阻2022/10/3避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。70

6、-200mmH2O）穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。重視病人客觀指標(biāo)的動態(tài)變化：BP、P、R（Cushing反應(yīng)）、T（腦代謝與耗氧量）、瞳孔（嚴(yán)重程度及腦疝）與病情的關(guān)系。胃腸功能紊亂及消化道出血：植物神經(jīng)中樞紊亂引起。三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。如ICP大于2025mmHg則需要積極處理。請在探頭的空白處記下數(shù)值備用。50-100mmH2O）(1) ICP20mmHg并持續(xù)2分鐘以上。零參考點/傳感器應(yīng)以患者的腦室間孔為準(zhǔn)（外耳道、耳尖、眼睛外眥）0kPa（5-15mmHg；顱內(nèi)高壓

7、： ICP大于20mmHg 且持續(xù)5分鐘，就稱為顱內(nèi)高壓。(大腦被灌注的壓力)腦灌注壓（CPP)= 平均動脈壓（MAP）- 顱內(nèi)壓（ICP） 正常值 60-100mmHg (70-100 mmHg )CPP：50-55mmHg是最低要求CPP60mmHg是較好的狀態(tài)（兒童至少60mmHg)CPP70mmHg是美國標(biāo)準(zhǔn) 40mmHg ：局部缺血/梗塞 100mmHg：過度灌注ICP監(jiān)護(hù)的同時行CPP監(jiān)測,不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量CBF（腦血流量）=CPP(腦灌注壓）/ CVR（腦血管阻力） 在正常情況下,出顱平均靜脈壓與平均顱內(nèi)壓相當(dāng),因此,腦的血流量主要取決于平均動脈壓(MAP

8、)及腦血管阻力如ICP大于2025mmHg則需要積極處理。可靠、準(zhǔn)確性不如植入式好0kPa（5-15mmHg；2022/10/9吸收量減少：蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞產(chǎn)出量增加：脈絡(luò)叢腫瘤避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力三、顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理）實現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度之內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。當(dāng)某種原因引起顱腔內(nèi)容物得體積與量發(fā)生變化，有所增大時，機(jī)體通過自動調(diào)節(jié)以適應(yīng)已發(fā)生的變化。1.當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦脊液回吸

9、收量增加，每min2 ml。顱內(nèi)壓增高對腦脊液生成的速度影響小，這樣腦脊液吸收量增加，可以起一定的緩解顱內(nèi)壓增高的作用。另：顱內(nèi)壓增高時，腦室腦蛛網(wǎng)膜下腔與腦池內(nèi)的部分腦脊液可以受擠壓流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)容物總體積減少，緩解顱內(nèi)壓力。2.腦血流量受顱內(nèi)壓的影響，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，而靜脈系統(tǒng)的血液受擠壓排出增多，腦的血流量減少，顱內(nèi)壓可以有所降低。2022/10/9三、顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱腔的容積基本上恒定，顱四、顱內(nèi)壓增高的后果腦血流減少：腦缺血甚至死亡。腦移位和腦疝。腦水腫庫欣（Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓增高時，生命征的規(guī)律性變化，見于急性顱內(nèi)壓增高，慢性不明顯。即呼

10、吸、脈搏減慢，血壓升高，長時間的顱內(nèi)壓增高，可引起心臟改變。胃腸功能紊亂及消化道出血：植物神經(jīng)中樞紊亂引起。神經(jīng)源行肺水腫：丘腦、延髓受壓致肺循環(huán)變化引起。2022/10/9四、顱內(nèi)壓增高的后果腦血流減少：腦缺血甚至死亡。2022/10kPa（5-15mmHg；可靠、準(zhǔn)確性不如植入式好保持系統(tǒng)完整、密閉性。零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。注重病人輸注的液體量、速度及尿量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，意識不清者，定時翻身、拍背和口腔護(hù)理，防止肺部及圧瘡并發(fā)癥。如ICP大于2025mmHg則需要積極處理。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。中度與重度急性顱

11、內(nèi)壓增高時出現(xiàn)生命體征變化：呼吸、脈搏減慢，BP升高，即出現(xiàn)Cushing綜合癥，長時間的顱內(nèi)壓增高，還可引起心臟的改變。因此，要預(yù)防和及時治療感冒，避免咳嗽。（灌注壓CPP=平均動脈壓-顱內(nèi)壓）三、顱內(nèi)壓增高的病理生理神經(jīng)源行肺水腫：丘腦、延髓受壓致肺循環(huán)變化引起。腦體積增加：腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、腦膿腫等。當(dāng)患者體位改變或抬高床頭的角度有變化時，應(yīng)隨時調(diào)節(jié)記錄儀與傳感器的零點。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。（2）手術(shù)減壓（顱內(nèi)急性局限

12、性病變，如幕上大面積腦梗塞，腦水腫應(yīng)用降顱壓措施無效時）。植入法：通過頭皮切口與顱骨鉆孔，將微型傳感器置入于顱內(nèi)。打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息腦血流量受顱內(nèi)壓的影響，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，而靜脈系統(tǒng)的血液受擠壓排出增多，腦的血流量減少，顱內(nèi)壓可以有所降低。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水平面下方，按清零鍵。五、顱內(nèi)壓增高的類型按部位：1.彌漫性顱內(nèi)壓增高。如彌漫性水腫、腦膜炎。2.局灶性顱內(nèi)壓，易引起腦疝。按快慢：1.急性顱內(nèi)壓增高，如顱內(nèi)血腫、腦出血、腦挫裂傷伴有腦水腫。2.亞急性顱內(nèi)壓增高，如惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎癥。3.慢性顱內(nèi)壓增高，如良性腫瘤，病人可長期無顱內(nèi)

13、壓增高。2022/10/90kPa（5-15mmHg；五、顱內(nèi)壓增高的類型按部位：20六、顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀頭痛嘔吐 顱內(nèi)壓增高 “三主癥”視乳頭水腫意識水平降低：煩躁不安、興奮；遵從指令能力降低；疼痛反應(yīng)降低。瞳孔改變：對光線反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)；瞳孔大小不等；虹膜痙攣中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時出現(xiàn)生命體征變化：呼吸、脈搏減慢，BP升高，即出現(xiàn)Cushing綜合癥，長時間的顱內(nèi)壓增高，還可引起心臟的改變。2022/10/9六、顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀頭痛2022/10/3七、顱內(nèi)壓增高的處理原則及觀察護(hù)理要點一、處理原則：1.去除病因：（1）手術(shù)清除顱內(nèi)占位病變。（2）手術(shù)減壓（顱內(nèi)急性

14、局限性病變，如幕上大面積腦梗塞，腦水腫應(yīng)用降顱壓措施無效時）。（3）腦積水可行腹腔分流手術(shù)。2.降低顱內(nèi)壓：（1）高滲性脫水劑：首選20%甘露醇；10%甘油果糖。（2）利尿性脫水劑：速尿；利尿酸鈉；乙酰唑胺。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松（4）亞低溫治療：全身、局部（5）輔助過度換氣：應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械方法增加病人的肺通氣量。目的是使體內(nèi)CO2排除，動脈血 分壓每下降0.13kPa可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。2022/10/9七、顱內(nèi)壓增高的處理原則及觀察護(hù)理要點一、處理原則：2022二、觀察及護(hù)理要點重點觀察1.關(guān)注病人的主訴：病人對病情的描述及變化。（癥狀）2.注重病人的行為及

15、肢體活動情況：病人對各種事物的反應(yīng) （意識的改變）3.重視病人客觀指標(biāo)的動態(tài)變化：BP、P、R（Cushing反應(yīng)）、T（腦代謝與耗氧量）、瞳孔（嚴(yán)重程度及腦疝）與病情的關(guān)系。4.注重病人輸注的液體量、速度及尿量。5.關(guān)注病人的相關(guān)檢查和化驗（CT、電解質(zhì)、肝腎功能化驗等結(jié)果）。6.注重觀察病人用藥后的效果及不良反應(yīng)。（脫水藥、激素應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。）7.長期臥床注意病人下肢肢體是否腫脹（深靜脈血栓）2022/10/9二、觀察及護(hù)理要點重點觀察2022/10/3 1.頸靜脈血管壓迫咳嗽 / 嘔吐2022/10/9增加胸腔、腹腔壓力靜脈流出道梗阻 1.頸靜脈血管壓迫2022/10/3增

16、加胸腔、腹護(hù)理要點1.臥位：床頭抬高1530，頭保持正中位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪巳?cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。2.給予持續(xù)氧氣吸入，改善腦缺氧，高熱病人戴冰帽，降低腦耗氧量。3.嚴(yán)密觀察并記錄病人意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。4.控制液體入量，不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在15002000ml，其 中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。同時應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，并注意糾正脫水劑引起的電解質(zhì)紊亂。5.合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，避免因便秘、劇痛

17、、情緒波動、癲癇發(fā)作引起顱內(nèi)壓增高。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，意識不清者，定時翻身、拍背和口腔護(hù)理，防止肺部及圧瘡并發(fā)癥。7.適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外損傷?；杳栽陝硬话舱咔屑蓮?qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞。2022/10/9護(hù)理要點1.臥位：床頭抬高1530，頭保持正中位，有利防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1.臥床休息：保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。2.保持呼吸道通暢：當(dāng)呼吸道梗阻時，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓。呼吸道梗阻使PaCO2增高，致

18、腦血管擴(kuò)張，腦血容量增多，也加重顱內(nèi)高壓?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。3.避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。因此，要預(yù)防和及時治療感冒，避免咳嗽。應(yīng)鼓勵能進(jìn)食者多食富含纖維素食物，促進(jìn)腸蠕動。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。4.控制癲癇發(fā)作：給予抗癲癇藥物預(yù)防。（癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫）。2022/10/9防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1.臥床休息：保持病室安靜，清醒病人 顱內(nèi)壓監(jiān)測(Intracranial pressure monitoring) 顱內(nèi)壓監(jiān)測一、ICP監(jiān)測的

19、臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導(dǎo)管或傳感器的另一端與ICP監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術(shù)。目的：動態(tài)觀察ICP的變化，根據(jù)ICP的高低及壓力波型，可及時分析病人ICP變化，對判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，估計預(yù)后等都有重要的參考價值。并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進(jìn)行腦脊液檢查。2022/10/9一、ICP監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探二、神經(jīng)外科ICP監(jiān)測的適應(yīng)癥絕對指征：目標(biāo)是維持腦灌注壓60-70mmHg相對指征：目標(biāo)是及早發(fā)現(xiàn)

20、需立即手術(shù)的顱內(nèi)出血1.顱腦損傷：GCS（Glasgow coma score8分2.顱內(nèi)腫瘤：顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可應(yīng)用ICP監(jiān)測。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦室法ICP監(jiān)測，可了解顱內(nèi)壓變化，同時行腦脊液引流，具有減少蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕腦血管痙攣及腦水腫的作用。4.彌漫性腦水腫：動態(tài)監(jiān)測ICP變化，反映腦水腫變化趨勢。5.急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。2022/10/9二、神經(jīng)外科ICP監(jiān)測的適應(yīng)癥絕對指征：目標(biāo)是維持腦灌注壓6三、ICP監(jiān)護(hù)測壓的方式（兩種）1.植入法：通過頭皮切口與顱骨鉆孔，將微型傳感器置入于顱內(nèi)。2.導(dǎo)管法：一般按側(cè)腦室穿刺引流法，在側(cè)

21、腦室內(nèi)置入一條引流管，借引流出的腦脊液或生理鹽水充填導(dǎo)管，通過導(dǎo)管內(nèi)液體對顱內(nèi)壓力傳導(dǎo)，并與傳感器連接而測壓。2022/10/9三、ICP監(jiān)護(hù)測壓的方式（兩種）1.植入法：通過頭皮切口與顱急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。機(jī)器自檢后，提示您按清零鍵。多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。重視病

22、人客觀指標(biāo)的動態(tài)變化：BP、P、R（Cushing反應(yīng)）、T（腦代謝與耗氧量）、瞳孔（嚴(yán)重程度及腦疝）與病情的關(guān)系。）和腦脊液（Cerebrospinal Fluid總量約150ml,占10%左右。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，避免因便秘、劇痛、情緒波動、癲癇發(fā)作引起顱內(nèi)壓增高。確保所有的纜線都被連接多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。保持監(jiān)護(hù)系統(tǒng)引流裝置的密閉性，避免漏液并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，各管路接頭要用無菌紗布包裹，患者頭下鋪墊無菌巾

23、，保持清潔。零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。嚴(yán)密觀察并記錄病人意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。50-100mmH2O）應(yīng)鼓勵能進(jìn)食者多食富含纖維素食物，促進(jìn)腸蠕動?？刂埔后w入量，不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在15002000ml，其

24、中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。出現(xiàn)以下情況，應(yīng)通知醫(yī)生：當(dāng)某種原因引起顱腔內(nèi)容物得體積與量發(fā)生變化，有所增大時，機(jī)體通過自動調(diào)節(jié)以適應(yīng)已發(fā)生的變化。二、顱內(nèi)壓增高的原因及發(fā)病機(jī)理四、ICP監(jiān)測方法2022/10/9急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。四、2022/10/9優(yōu)點：可靠、準(zhǔn)確（金標(biāo)準(zhǔn)）允許腦脊液引流，可監(jiān)測腦脊液特性波形質(zhì)量好缺點：感染、出血風(fēng)險大操作技術(shù)要求高，2022/10/3優(yōu)點：缺點：2022/10/9優(yōu)點：感染、出血風(fēng)險低安裝快捷硬腦膜外監(jiān)測缺點：間接測壓可靠、準(zhǔn)確性

25、不如植入式好波形質(zhì)量差2022/10/3優(yōu)點：硬腦膜外監(jiān)測缺點：2022/10/9腦實質(zhì)（腦組織內(nèi)）監(jiān)測優(yōu)點：可快速插入準(zhǔn)確、可靠無法進(jìn)入腦腔時可以使用波形質(zhì)量好缺點：反應(yīng)局部壓力而不是整體腦壓力光纖易斷2022/10/3腦實質(zhì)（腦組織內(nèi)）監(jiān)測優(yōu)點：缺點：Codman ICP監(jiān)護(hù)儀2022/10/9Codman ICP監(jiān)護(hù)儀2022/10/32022/10/9基本探頭82-6631帶腦室導(dǎo)管探頭82-66532022/10/3基本探頭帶腦室導(dǎo)管探頭操作步驟1.確保所有的纜線都被連接將纜線的白色中間線與主機(jī)上的標(biāo)記對齊可選擇合適的與監(jiān)護(hù)儀匹配的接口線，接口線接心電監(jiān)護(hù)儀模塊后可以觀察顱內(nèi)壓波形2

26、022/10/9操作步驟1.確保所有的纜線都被連接將纜線的白色中間線與主機(jī)上2. 打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息2022/10/92. 打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息203. 打開探頭包，將探頭接到監(jiān)護(hù)儀纜線上2022/10/93. 打開探頭包，將探頭接到監(jiān)護(hù)儀纜線上2022/10/34.機(jī)器自檢后，提示您按清零鍵。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水平面下方，按清零鍵。機(jī)器顯示正在清零。2022/10/94.機(jī)器自檢后，提示您按清零鍵。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水5.零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。請在探頭的空白處記下數(shù)值備

27、用。2022/10/95.零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的6.取下探頭，將傳感器植入顱內(nèi)2022/10/96.取下探頭，將傳感器植入顱內(nèi)2022/10/3如彌漫性水腫、腦膜炎。50-100mmH2O）避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。大片凹陷骨折使顱腔變窄。彌漫性腦水腫：動態(tài)監(jiān)測ICP變化，反映腦水腫變化趨勢。六、顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀可靠、準(zhǔn)確性不如植入式好并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進(jìn)行腦脊液檢查。確保所有的纜線都被連接昏迷躁動不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高：是許多顱腦疾病共同的臨

28、床病例綜合征，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)在2.吸收量減少：蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞臥位：床頭抬高1530，頭保持正中位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。六、顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀做好患者及家屬的心理護(hù)理，向他們講解顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的目的、意義，注意事項使之配合監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。導(dǎo)管法：一般按側(cè)腦室穿刺引流法，在側(cè)腦室內(nèi)置入一條引流管，借引流出的腦脊液或生理鹽水充填導(dǎo)管，通過導(dǎo)管內(nèi)液體對顱內(nèi)壓力傳導(dǎo)，并與傳感器連接而測壓。0kPa（5-15mmHg；腦灌注

29、壓（Cerebral Perfusion Pressure CPP）以提供放松或收緊腦血管恒定，穩(wěn)定血液流向大腦。(大腦被灌注的壓力)腦灌注壓（CPP)= 平均動脈壓（MAP）- 顱內(nèi)壓（ICP） 正常值 60-100mmHg (70-100 mmHg )CPP：50-55mmHg是最低要求CPP60mmHg是較好的狀態(tài)（兒童至少60mmHg)CPP70mmHg是美國標(biāo)準(zhǔn) 40mmHg ：局部缺血/梗塞 100mmHg：過度灌注ICP監(jiān)護(hù)的同時行CPP監(jiān)測,不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量CBF（腦血流量）=CPP(腦灌注壓）/ CVR（腦血管阻力） 在正常情況下,出顱平均靜脈壓與平均

30、顱內(nèi)壓相當(dāng),因此,腦的血流量主要取決于平均動脈壓(MAP)及腦血管阻力去除病因：（1）手術(shù)清除顱內(nèi)占位病變。機(jī)器自檢后，提示您按清零鍵。7.連接探頭，打開電源，屏幕顯示纜線所記錄的零參考值。請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果是，選擇接受，如果不是，選擇調(diào)整。2022/10/9如彌漫性水腫、腦膜炎。7.連接探頭，打開電源，屏幕顯示纜線所8.按下確定鍵，即可顯示顱內(nèi)壓2022/10/98.按下確定鍵，即可顯示顱內(nèi)壓2022/10/3在正常顯示狀態(tài)下可以進(jìn)行菜單選擇菜單選擇：1）是否打開報警鈴 2）報警上下限設(shè)置 3）選擇并進(jìn)行手動調(diào)零 4）退出最后的讀數(shù)2022/10/9在正常顯示狀態(tài)下可以進(jìn)

31、行菜單選擇菜單選擇：1）是否打開報警鈴五、ICP系統(tǒng)的維護(hù)始終持患者與系統(tǒng)的正確關(guān)系零參考點/傳感器應(yīng)以患者的腦室間孔為準(zhǔn)（外耳道、耳尖、眼睛外眥）2022/10/9五、ICP系統(tǒng)的維護(hù)始終持患者與系統(tǒng)的正確關(guān)系零參考點/傳感ICP系統(tǒng)的維護(hù)保持系統(tǒng)完整、密閉性。評估整個系統(tǒng)是否連接緊密，有無阻塞或泄漏。CSF引流時應(yīng)保持在醫(yī)生要求的高度，并按照其指示打開或關(guān)閉引流（定期檢測CSF結(jié)果）,禁止持續(xù)開放引流。采用無菌操作程序更換引流瓶避免導(dǎo)管受壓、扭曲、打折或與其他管路絞結(jié)在一起。出現(xiàn)以下情況，應(yīng)通知醫(yī)生：(1) ICP20mmHg并持續(xù)2分鐘以上。(2) 腦灌注壓(CPP)60mmHg或外界規(guī)

32、定的參數(shù)。（灌注壓CPP=平均動脈壓-顱內(nèi)壓）(3) 如有腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)引流時，引流量為0或30ml/h 或急劇 下降，CSF的顏色、特征發(fā)生改變或CSF外漏。(4) 顱內(nèi)壓監(jiān)測的導(dǎo)管梗塞、導(dǎo)管移位、與管道斷開。2022/10/9ICP系統(tǒng)的維護(hù)保持系統(tǒng)完整、密閉性。2022/10/3六、ICP監(jiān)測護(hù)理要點1. 密切觀察患者生命體征，意識，瞳孔及肢體活動的變化，對躁動患者適當(dāng)加以約束或給予鎮(zhèn)靜藥，防治脫管或非計劃性拔管，保證安全。2.妥善固定好腦室引流管和壓力傳感器，適當(dāng)限制患者頭部活動，勿使引流管彎曲、折疊、受壓或傳感器探頭脫出，隨時巡視，保證顱內(nèi)壓

33、監(jiān)護(hù)裝置運(yùn)行正常、安全可靠。3.保持腦室引流管通暢，嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色及性質(zhì)，引流瓶應(yīng)放置高于側(cè)腦室1520cm水平，以維持正常顱內(nèi)壓。4. 密切觀察顱內(nèi)壓的數(shù)據(jù)變化，定時校正零點，及時準(zhǔn)確記錄各項數(shù)據(jù)。當(dāng)患者體位改變或抬高床頭的角度有變化時，應(yīng)隨時調(diào)節(jié)記錄儀與傳感器的零點。5. 保持監(jiān)護(hù)系統(tǒng)引流裝置的密閉性，避免漏液并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，各管路接頭要用無菌紗布包裹，患者頭下鋪墊無菌巾，保持清潔。6. 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)一般5-7天，如超過7天，則應(yīng)更換部位重新安裝，預(yù)防顱內(nèi)感染。7. 做好患者及家屬的心理護(hù)理，向他們講解顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的目的、意義，注意事項使之配合監(jiān)護(hù)。2022/10/

34、9六、ICP監(jiān)測護(hù)理要點1. 密切觀察患者生命體征，意識，瞳孔謝 謝 聆 聽謝 謝 聆 聽正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦脊液回吸收量增加，每min2 ml。急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。（脫水藥、激素應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。打開主機(jī)上的On

35、/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進(jìn)行腦脊液檢查。（2）利尿性脫水劑：速尿；急性腦積水：觀察腦積水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，避免因便秘、劇痛、情緒波動、癲癇發(fā)作引起顱內(nèi)壓增高。應(yīng)鼓勵能進(jìn)食者多食富含纖維素食物，促進(jìn)腸蠕動。腦血流量受顱內(nèi)壓的影響，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，而靜脈系統(tǒng)的血液受擠壓排出增多，腦的血流量減少，顱內(nèi)壓可以有所降低。七、顱內(nèi)壓增高的處理原則及觀察護(hù)理要點無法進(jìn)入腦腔時可以使用0kPa（5-15mmHg；（灌注壓CPP=平均動脈壓-顱內(nèi)壓）可靠、準(zhǔn)確性不如植入式好昏迷躁動不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人

36、掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。神經(jīng)源行肺水腫：丘腦、延髓受壓致肺循環(huán)變化引起。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（Cerebrospinal Fluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3-0.5ml） 三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓

37、。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O） 兒童為0.5-1.0kPa( 4-7.5mmHg；50-100mmH2O）2022/10/9正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。一、三、顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理）實現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度之內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。當(dāng)某種原因引起顱腔內(nèi)容物得體積與量發(fā)生變化，有所增大時，機(jī)體通過自動調(diào)節(jié)以適應(yīng)已發(fā)生的變

38、化。1.當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦脊液回吸收量增加，每min2 ml。顱內(nèi)壓增高對腦脊液生成的速度影響小，這樣腦脊液吸收量增加，可以起一定的緩解顱內(nèi)壓增高的作用。另：顱內(nèi)壓增高時，腦室腦蛛網(wǎng)膜下腔與腦池內(nèi)的部分腦脊液可以受擠壓流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)容物總體積減少，緩解顱內(nèi)壓力。2.腦血流量受顱內(nèi)壓的影響，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，而靜脈系統(tǒng)的血液受擠壓排出增多，腦的血流量減少，顱內(nèi)壓可以有所降低。2022/10/9三、顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱腔的容積基本上恒定，顱一、ICP監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導(dǎo)管或傳感器的另一端與ICP監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP壓力動態(tài)

39、變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術(shù)。目的：動態(tài)觀察ICP的變化，根據(jù)ICP的高低及壓力波型，可及時分析病人ICP變化，對判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，估計預(yù)后等都有重要的參考價值。并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進(jìn)行腦脊液檢查。2022/10/9一、ICP監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探三、ICP監(jiān)護(hù)測壓的方式（兩種）1.植入法：通過頭皮切口與顱骨鉆孔，將微型傳感器置入于顱內(nèi)。2.導(dǎo)管法：一般按側(cè)腦室穿刺引流法，在側(cè)腦室內(nèi)置入一條引流管，借引流出的腦脊液或生理鹽水充填導(dǎo)管，通過導(dǎo)管內(nèi)液體對顱內(nèi)壓力傳

40、導(dǎo)，并與傳感器連接而測壓。2022/10/9三、ICP監(jiān)護(hù)測壓的方式（兩種）1.植入法：通過頭皮切口與顱操作步驟1.確保所有的纜線都被連接將纜線的白色中間線與主機(jī)上的標(biāo)記對齊可選擇合適的與監(jiān)護(hù)儀匹配的接口線，接口線接心電監(jiān)護(hù)儀模塊后可以觀察顱內(nèi)壓波形2022/10/9操作步驟1.確保所有的纜線都被連接將纜線的白色中間線與主機(jī)上2. 打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息2022/10/92. 打開主機(jī)上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息204.機(jī)器自檢后，提示您按清零鍵。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水平面下方，按清零鍵。機(jī)器顯示正在清零。2022/10/94.機(jī)器自檢后，提示您

41、按清零鍵。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水（3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松（4）亞低溫治療：全身、局部（5）輔助過度換氣：應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械方法增加病人的肺通氣量。（狹顱癥：顱縫早閉，顱腔容積狹小，不適應(yīng)腦的發(fā)育增長。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。保持呼吸道通暢：當(dāng)呼吸道梗阻時，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓。多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。亞急性顱內(nèi)壓增高，如惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎癥?？煽俊?zhǔn)確性不如植入式好

42、(大腦被灌注的壓力)腦灌注壓（CPP)= 平均動脈壓（MAP）- 顱內(nèi)壓（ICP） 正常值 60-100mmHg (70-100 mmHg )CPP：50-55mmHg是最低要求CPP60mmHg是較好的狀態(tài)（兒童至少60mmHg)CPP70mmHg是美國標(biāo)準(zhǔn) 40mmHg ：局部缺血/梗塞 100mmHg：過度灌注ICP監(jiān)護(hù)的同時行CPP監(jiān)測,不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量CBF（腦血流量）=CPP(腦灌注壓）/ CVR（腦血管阻力） 在正常情況下,出顱平均靜脈壓與平均顱內(nèi)壓相當(dāng),因此,腦的血流量主要取決于平均動脈壓(MAP)及腦血管阻力可靠、準(zhǔn)確性不如植入式好急性腦積水：觀察腦積

43、水的狀況，以判斷腦脊液分流手術(shù)效果。腦灌注壓（Cerebral Perfusion Pressure CPP）以提供放松或收緊腦血管恒定，穩(wěn)定血液流向大腦。腦體積增加：腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、腦膿腫等。顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導(dǎo)管或傳感器的另一端與ICP監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術(shù)。產(chǎn)出量增加：脈絡(luò)叢腫瘤反應(yīng)局部壓力而不是整體腦壓力當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦脊液回吸收量增加，每min2 ml。0kPa（ 200mmH2O）以上，引起相應(yīng)的癥狀及體征，稱為

44、顱內(nèi)壓增高。瞳孔改變：對光線反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)；當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，腦脊液回吸收量增加，每min2 ml?？煽?、準(zhǔn)確性不如植入式好0kPa（5-15mmHg；顱內(nèi)腫瘤：顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可應(yīng)用ICP監(jiān)測。避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進(jìn)行腦脊液檢查。零偏移值（參考值）將顯示在主機(jī)屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。植入法：通過頭皮切口與顱骨鉆孔，將微型傳感器置入于顱內(nèi)。若腦、腦脊液、血液三者中，有一

45、種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理）實現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度之內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.三、ICP監(jiān)護(hù)測壓的方式（兩種）反應(yīng)局部壓力而不是整體腦壓力保持腦室引流管通暢，嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色及性質(zhì)，引流瓶應(yīng)放置高于側(cè)腦室1520cm水平，以維持正常顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓增高對腦脊液生成的速度影響小，這樣腦脊液吸收量增加，可以起一定的緩解顱內(nèi)壓增高的作用。多種因素可使腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加，如呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干部位手術(shù)，使植物神經(jīng)中樞或血管

46、運(yùn)動中樞受刺激等，均可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。50-100mmH2O）去除病因：（1）手術(shù)清除顱內(nèi)占位病變。如ICP大于2025mmHg則需要積極處理?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。0kPa（ 200mmH2O）以上，引起相應(yīng)的癥狀及體征，稱為顱內(nèi)壓增高。（2）利尿性脫水劑：速尿；顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導(dǎo)管或傳感器的另一端與ICP監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術(shù)。臥位：床頭抬高1530，頭保持正中位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。注重觀察病人用藥后的效果及不良反應(yīng)。注重病人的行為及肢體活動情況：病人對各種事物的反應(yīng)保持監(jiān)護(hù)系統(tǒng)引流裝置的密閉性，避免漏液并且嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，各管路接頭要用無菌紗布包裹，患者